rezumat
Introducere. Mucocelele sinusurilor paranazale sunt leziuni chistice expansive benigne care apar rar în sinusul sfenoid și conțin material mucos închis de epiteliu pseudostratificat cilindric. Obiectiv. Pentru a raporta un caz de mucocel sinus sfenoid care a apărut cu cefalee și a fost supus tratamentului chirurgical prin abordarea endoscopiei endonazale. Raport De Caz. Pacient de sex masculin în vârstă de 59 de ani, cu antecedente de creștere a cefaleei frontoorbitale, bilaterale, fluctuante și exoftalmie. Nu a existat nicio altă anomalie clinică asociată. Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) au confirmat o masă expansivă de sinus sfenoid, sugerând mucocele. Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale endonazale endoscopice cu etmoidotomie posterioară, sfenoidotomie mare și marsupializarea leziunii. Concluzie. Mucocelele sinusului sfenoid sunt o afecțiune foarte rară, cu prezentare clinică și radiologică variabilă. Tratamentul chirurgical este absolut indicat și tratamentul precoce evită deteriorarea vizuală care poate fi permanentă. Abordarea endonazală endoscopică cu drenaj și marsupializarea sinusului sfenoid, folosind un coridor transnasal, este o modalitate sigură și eficientă de tratament.
1. Introducere
mucocelele sinusurilor paranazale sunt leziuni chistice expansive benigne care apar rar în sinusul sfenoid și conțin material mucos, închis de epiteliu pseudostratificat cilindric . Tratamentul este chirurgical și în prezent, metoda endonazală endoscopică este modalitatea de alegere . Cu toate acestea, există mai puțin de 200 de cazuri raportate și doar câteva tratate prin abordare endoscopică cu tehnici diferite care includ marsupializarea sau remotarea mucoasei . Lipsa consensului răspunde frecvenței lor scăzute. În acest articol vom descrie cazul unui pacient cu mucocel sinus sfenoid (SSM) și a discutat tehnica chirurgicală.
2. Raport de caz
este prezentat un pacient de sex masculin în vârstă de 59 de ani, cu o istorie de 2 ani de creștere a cefaleei bilaterale frontoorbitale și fluctuante. Nu au existat alte anomalii clinice asociate, pierderea vederii sau obstrucție nazală. La internare, nu a existat niciun semn de iritație meningeală. Examenul clinic a arătat exoftalmie bilaterală. Examinarea oftalmologică și fundoscopia au fost normale. Mișcările ochilor au fost normale și nedureroase, iar examenul neurologic a fost negativ. Nu are antecedente de radiații locale sau intervenții chirurgicale. Rinoscopia a fost negativă.
inițial, s-a efectuat scanarea CT a capului și sinusurilor paranazale și s-a evidențiat o leziune mare, izodensă, bine definită, expansivă care ocupă spațiul într-o locație mediană, centrată în corpul osului sferoid și extinsă la celulele etmoide posterioare. Leziunea a provocat subțierea marcată a peretelui osos al sinusului sferoid cu zone de eroziune osoasă. Nu au existat calcificări. RMN arată o leziune hiperintensă pe T1 și o leziune hiperintensă pe imaginile ponderate T2. Nu a existat nici o grăsime suprimată pe secvența de agitare (Figura 1). În viziunea sagitală glanda pituitară a fost intactă și nu a existat o invazie sellară, excluzând adenomul hipofizar cu extensie sinus sfenoidal (Figura 2).
pacientul a fost supus abordării endonazale endoscopice cu sfenoidotomie mare, marsupializare și etmoidectomie posterioară bilaterală. În timpul pasului nazal, cornetele inferioare și medii drepte au fost lateralizate și cornetele superioare bilaterale au fost îndepărtate. Peretele anterior al sinusului sfenoid a fost proeminent înainte între ambele turbinate medii și septul nazal. Pentru a face o sfenoidotomie mare, septul posterior a fost îndepărtat. În timpul acestei manevre s-a efectuat drenarea și mucocelul a fost gol. Sfenoidotomia a arătat o mică masă solidă, ocupând adâncitura clivală care a fost îndepărtată. A fost foarte gros și aderent la pereții mucoasei sfenoidale, acoperind o zonă de eroziune osoasă, în special în regiunea de adâncitură opticocarotidă (Figura 3). Mucoasa sinusului sfenoidal a fost complet îndepărtată. Pierderea de sânge a fost de 150 mL, iar timpul chirurgical a fost de 110 minute. RMI preoperator prezintă un spațiu intercarotid mare; cu toate acestea, distanța intraoperatorie între ambele artere carotide a fost scurtă (Figura 4).
pacientul a fost tratat cu ceftriaxonă, deși cultura a fost negativă. Nu au existat complicații chirurgicale sau postoperatorii. Șederea la spital a fost de 3 zile. Irigarea nazală cu soluție salină izotonică la fiecare 4 ore a fost indicată în primele 3 luni. El a suferit operații de revizuire cu succes lunar în primele 6 luni înainte de operație, fără sinechii nazale sau alte complicații. El a prezentat o îmbunătățire completă a imaginii algice, iar scanările CT postoperatorii au arătat o cavitate umplută cu aer care înlocuiește leziunea în corpul sferoid fără leziuni reziduale ale țesuturilor moi (Figura 5). Analiza histopatologică a specimenului solid confirmă prezența țesutului inflamator și calcificarea.. El a suferit o urmărire postoperatorie de 1 an.
3. Discuție
Mucocelele sinusului sfenoid sunt o afecțiune foarte rară și reprezintă doar 1% din toate mucocelele sinusurilor paranazale . Aproape 200 de cazuri de mucocele sfenoidale și sau intraselare au fost raportate de la prima identificare de către Rouge în 1872 și descrierea de către Berg în 1889 . Cu toate acestea, reprezintă 15 până la 29% din toate cazurile de boală sfenoidă izolată .
mecanismul de dezvoltare a mucocelului spontan nu este clar. Există diferite teorii: obstrucția sinusului, dezvoltarea chistică a reziduurilor epiteliale embrionare, dilatarea chistică a structurilor glandulare și chiar o formă atipică de craniofaringiom . Obstrucția poate fi cauzată de anomalii congenitale, alergii, infecții, traume, neoplasme, radiații sau intervenții chirurgicale .
acestea pot fi prezentate într-un interval de vârstă cuprins între 8 și 83 de ani (48% aveau între 30 și 60 de ani) și nu există prevalență sexuală. Intervalul dintre primele simptome și diagnostic a variat de la 3 zile la 38 de ani, cu o medie de 3,7 ani . Acestea sunt caracterizate clinic printr-o perioadă inițială tăcută nedeterminată, urmată de o perioadă în care expansiunea sa provoacă simptome. Manifestările clinice depind de direcția expansiunii către structurile adiacente și includ cefaleea frontoorbitală (87%); amauroza (58%); palsiile oculomotorii (55%); simptome nazale (38%) care includ anosmia, obstrucția nazală, hipoacuzia și secreția nazală ; tulburări endocrine (3%); și panhipopituitarism (0,8%) . Simptomele sunt adesea nespecifice, ducând la întârzierea diagnosticului. Din fericire, pacientul prezenta doar dureri de cap și a primit tratament înainte de apariția altor simptome, în special pierderea vederii. Unii autori raportează pierderi vizuale ireversibile datorate mucocelului sfenoidal după tratamentul chirurgical .
Mucocelele pot avea densități variabile pe CT (majoritatea fiind hipodense) și intensități variabile ale semnalului pe RMN, în funcție de conținutul lor de apă și proteine, densitatea și posibila infecție (majoritatea fiind isointense pe T1 și hyperintense pe imaginile de greutate T2) și nu prezintă îmbunătățirea contrastului, cu excepția unor cazuri cu încapsulare groasă . Diferențierea de retenția simplă de lichide care se găsește mai des decât mucocelul se bazează pe caracterul în expansiune al mucocelului .
diagnosticul diferențial include adenomul primar necrotic cu extensie intraselară semnificativă, craniofaringiom, chordom, plasmacitom, osteom, osteoblastom, carcinom bazocelular și cu celule scuamoase, rinolită, polipi și displazie fibroasă . RMI este esențială pentru diagnosticul diferențial.
conținutul mucocelelor este de obicei steril, deși poate fi infectat, numit mucopiocele. În aceste cazuri, germenii cel mai frecvent izolați sunt organismele Gram-pozitive (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis și streptococi). În astfel de cazuri, terapia antibacteriană trebuie să se bazeze pe organismele cele mai susceptibile de a fi întâlnite. În cazul conținutului steril se recomandă un spectru ridicat de medicamente antimicrobiene .
tratamentul chirurgical este absolut indicat în mucocele . Scopul tratamentului chirurgical este evacuarea leziunii chistice, ameliorarea simptomelor și prevenirea recurenței. În prezent, abordarea endonazală endoscopică constituie modalitatea de alegere . Cu toate acestea, există abordări și filozofii diferite. Unii autori sugerează mărirea ostiului sferoidal; cu toate acestea, considerăm că această manevră poate crește riscul de recurență. Marsupializarea intranazală a mucocelului a fost raportată încă din 1921 de Horwath și recent pentru alți autori . Există diferite modalități de a accesa ostiul sferoidal: în timpul unei abordări transnasale, transeptale și transetmoidale. Unii autori sugerează o abordare transeptală pentru mucocelele sfenoidale . Autorii acestui articol consideră că aceste abordări prezintă unele dezavantaje: expunere limitată care poate face dificilă o sfenoidotomie completă (marsupializare) și poate face dificilă o etmoidectomie posterioară (în cazurile de extensie etmoidală ca acest pacient). Dimpotrivă, abordarea endonazală endoscopică folosind o cale transnasală oferă un coridor chirurgical larg și permite o tehnică de patru mâini doi chirurgi, astfel încât marsupializarea sinusului sfenoid, care încearcă să exteriorizeze total cavitatea sinusului sfenoid cu îndepărtarea suficientă a peretelui anterior și inferior al sinusului sfenoid, poate fi face mai ușor. Pe de altă parte, mucocelele se dezvoltă progresiv și au ca rezultat resorbția și chiar eroziunea pereților osoși ai sinusului care pot face dificilă îndepărtarea mucoasei, chiar și cu risc de accident vascular din cauza ruperii arterei intracavernoase sau a leziunii nervului optic, în special în timpul unuia tehnica chirurgului. De aceea am favorizat tehnica 2 chirurgi 4 mâini. De asemenea, alți autori consideră că este terapia de alegere . Există puține cazuri similare și sunt mai puțin operate prin intermediul unei intervenții chirurgicale minim invazive.
Moryiama și colab. nu a raportat recurență în timpul perioadelor de urmărire de 10 ani la niciunul dintre cei 47 de pacienți tratați prin marsupializare. Alți autori au rezultate similare . Cu toate acestea, deoarece mucocelul se poate dezvolta la 15-25 de ani de la intervenția chirurgicală inițială, este obligatorie o urmărire postoperatorie pe termen lung .
mucocelele sfenoidale conțin în mod neobișnuit calcificări în peretele lor . În acest caz observăm o leziune care ocupă locașul clival și histopatologia confirmă calcificarea. În contextul unei leziuni concomitente, este important să o studiem datorită faptului că pot fi asociate unele afecțiuni tumorale și asemănătoare tumorii, cum ar fi carcinomul, displazia fibroasă, osteomul și fibromul osificator .
4. Concluzie
Mucocelele sinusului sfenoid sunt condiții foarte rare, cu prezentare clinică și radiologică variabilă. Tratamentul chirurgical este absolut indicat și tratamentul precoce evită deteriorarea vizuală care poate fi permanentă. Abordarea endonazală endoscopică cu drenaj și marsupializarea sinusului sfenoid, folosind un coridor transnasal, este o modalitate sigură și eficientă de tratament.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.