dezvoltarea grefelor de stent endovascular în aorta descendentă a redus semnificativ numărul de reparații chirurgicale deschise efectuate. Cu toate acestea, aorta ascendentă poate fi considerată una dintre ultimele frontiere ale tratamentului aortic endovascular și cuprinde cea mai dificilă anatomie și contraindicații. Chirurgii, cercetătorii și inovatorii caută din ce în ce mai mult noi abordări și dispozitive chirurgicale pentru a trata această zonă dificilă. Vascular News a vorbit cu mai mulți dintre cei aflați în fruntea acestui domeniu provocator și interesant.
progrese și limitări cu tratamentul endovascular al leziunilor aortice ascendente
Ali Khoynezhad, Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, SUA
utilizarea terapiei ghidate de imagine și repararea anevrismului endovascular toracic (TEVAR) a devenit standardul de îngrijire pentru majoritatea pacienților cu patologii aortice toracice descendente. De fapt, mulți pacienți cu anevrism aortic distal sau anevrism aortic toracoabdominal sunt tratați în prezent cu endogrefe, mai ales dacă sunt considerați candidați chirurgicali săraci. Acest lucru are legătură cu morbiditatea și mortalitatea și recuperarea prelungită asociată cu repararea deschisă a arcului distal și a aortei toracoabdominale.
în ceea ce privește aorta ascendentă, TEVAR a fost utilizat cu succes utilizând în principal grefe de stent toracic descendent off-label în subgrupuri cu risc crescut, cum ar fi disecția aortică de tip A și turn-Down-urile chirurgicale. În plus, grefele de ramificare a zonei 0 și stentul toracic ramificat au crescut experiența generală a operatorului. În cele din urmă, experiența de implantare a valvei aortice transcateter (TAVI) în continuă expansiune și dezvoltarea de cateter și fire mai noi au ajutat la transformarea Tevar ascendent într-o procedură mai reproductibilă și mai fiabilă.
există multe limitări la practica actuală a stentului ascendent-grefare. Rezultatele cu grefe de stent off-label sunt mai puțin decât de dorit, cu riscuri semnificative de accident vascular cerebral și mortalitate, în timp ce curba de învățare rămâne abruptă pentru noii operatori. Regurgitarea preexistentă sau iatrogenă a valvei aortice este slab tolerată și în prezent nu este tratabilă în majoritatea centrelor prin mijloace percutanate. Acestea din urmă pot apărea cu interacțiunea grefei de stent cu valva aortică în aorta ascendentă proximală. Coaxialitatea grefei de stent la linia centrală aortică la joncțiunea sinotubulară rămâne o provocare și acesta este și cazul grefelor de stent ascendente dedicate care au fost făcute pentru această locație. Evident, sunt necesare dispozitive mai noi și sisteme de livrare mai noi.
Rodney White și am aplicat pentru US Food and Drug Administration-aprobat medic-sponsorizat de investigare dispozitiv scutire (PS-IDE) pentru ascendent endografting aproximativ patru ani în urmă. În timp ce 48 de pacienți cu patologii aortice ascendente au fost tratați, 14 dintre ei au fost introduși în acest PS-IDE, care este în prezent în proces de extindere la site-uri suplimentare. În comparație cu procedurile off-label, PS-IDE are multe avantaje: garantează rambursarea procedurală/dispozitiv, are ramificații juridice semnificative în cazul unui proces de malpraxis și poate ajuta cu aprobarea viitoare de reglementare a indicației ascendente, deoarece rezultatele PS-IDE sunt urmate îndeaproape de FDA.
viitorul acestei tehnologii este foarte interesant și are implicații semnificative pentru tratamentul viitor al patologiilor aortice ascendente, cuprinzând 60-70% din patologiile aortice. Adăugarea TAVI la Tevar ascendent permite specialistului aortic să trateze un număr semnificativ de pacienți cu aortă valvulară (stenoză, regurgitare sau leziuni mixte) și patologii aortice ascendente, cum ar fi disecția aortică de tip A cu regurgitare aortică. Figura 1 este un exemplu de procedură „Endo-grâu”, un nume preluat dintr-o operație chirurgicală cardiacă în care valva aortică și aorta ascendentă sunt înlocuite cu mijloace convenționale cu inimă deschisă, lăsând intacte sinusurile native ale Valsalvae și coronarele. Acest pacient a dezvoltat o disecție de tip A în urma unui TAVI și a fost tratat cu grefa de stent PS-IDE Valiant (Medtronic). Progresele ulterioare ale tehnologiei vor permite o procedură „Endo-Bentall”, un nume preluat dintr-o altă intervenție chirurgicală cardiacă, în care valva aortică, rădăcina aortică și aorta ascendentă sunt înlocuite cu mijloace convenționale cu inimă deschisă. În timp ce suntem încă departe de această iterație, mulți specialiști în aortă cred că acest lucru va fi fezabil în următorul deceniu.
promisiunile și limitările actuale ale endogrefelor aortice ascendente
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, D Inksseldorf, Germania
aorta ascendentă este una dintre ultimele frontiere ale tratamentului aortic endovascular. Există încă un număr substanțial de contraindicații, cum ar fi incompetența valvei aortice, insuficiența cardiacă congestivă și boala coronariană în stadiu final care necesită o procedură de grefă de bypass coronarian, care interzic o abordare endovasculară sigură.
desfășurarea unei grefe de stent ascendent necesită o infrastructură și o logistică identice, cum ar fi o reparație a valvei aortice transfemorale, cum ar fi ultrasunetele transoesofagiene și manipulările cateterului transvalvular.
o zonă de aterizare distală este, în majoritatea cazurilor, cel mai esențial factor pentru endogrefarea aortică ascendentă cu succes. Pacienții ideali sunt cei care au suferit o reparație aortică protetică ascendentă chirurgicală anterioară. Aici găsim o zonă de aterizare cilindrică care permite desfășurarea în siguranță a unei grefe de stent. Anevrismele adevărate cu un segment aortic supracoronar conic inversat sunt încă adevărata provocare pentru orice soluție endovasculară și, prin urmare, în majoritatea cazurilor ar trebui mai degrabă operate. Accesul poate fi problematic, în special în cazurile în care nu există o direcție sigură posibilă odată ce valva aortică este trecută cu vârful grefei stentului din cauza îndoirilor aortei descendente. Pentru a evita îndoirea grefei de stent, ar trebui luată în considerare o abordare transapicală sau un acces transcarotid în unele dintre aceste cazuri, ceea ce permite o abordare mai directă, cu un risc redus de compromitere a funcției grefei prin implementarea mal.
diametrul și lungimea corespunzătoare a grefei de stent pot fi o problemă, deoarece există doar câteva grefe de stent ascendent dedicate disponibile astăzi. Multe grefe de stent toracic sunt prea lungi, având în vedere că, în majoritatea cazurilor, distanța de la joncțiunea sinutubulară la originea arterei innominate nu depășește 8–9cm.
cazurile simple sunt adesea cele cu trombus aderent de perete embolizant, pseudoaneurisme sau ulcere penetrante. Aici trebuie acoperit doar un segment scurt al aortei ascendente. În multe dintre aceste cazuri, poate fi utilizată o manșetă toracică, fie ca procedură independentă, fie în combinație cu un dispozitiv de ocluzie.
mai multe disecții localizate de tip A, care exclud joncțiunea sinutubulară și arterele coronare, precum și valva aortică, pot fi tratate cu o grefă de stent ascendentă dedicată. Dacă este necesar, întregul arc poate fi acoperit folosind grefe de coș sau dispozitive ramificate sau fenestrate. Stenturile metalice goale care modulează fluxul pot fi o altă opțiune Ușor de implementat, deși în toate aceste cazuri nu au existat cohorte mai mari de pacienți cu urmărire intermediară tratată până acum. Tratamentul Endovascular al disecțiilor de tip A poate fi oferit pacientului cu risc ridicat fie ca procedură de punte, fie ca soluție definitivă.
majoritatea anevrismelor aortice ascendente adevărate trebuie totuși excluse din orice abordare endovasculară. Cu excepția cazului în care în viitor avem mijloacele tehnice pentru a efectua o procedură endovasculară totală Bentall, anevrismele ascendente, din cauza lipsei unei zone de aterizare distală, vor necesita în primul rând o operație cu bypass cardiopulmonar și hipotermie profundă. Fixarea activă a unei grefe de stent cu un endostapler poate fi o opțiune care merită urmărită.
alternativ, o zonă de aterizare supra-aortică poate fi modelată folosind o procedură chirurgicală de înfășurare în anevrisme mai mici de 6 cm în diametru. Printr-o mini-sternotomie este expusă aorta ascendentă. După disecția circumferențială a aortei ascendente se efectuează o procedură de înfășurare preferențială cu o plasă de polipropilenă sau o grefă Dacron. Aceasta permite crearea unei zone de aterizare supra-coronariană distală suficient de lungă. Această tehnică poate fi utilizată pentru a crea o zonă de aterizare suficient de lungă pentru o grefă ascendentă sau în cazul unei reparații totale a arcului endovascular. Deși efectuată numai printr-o mini sternotomie și ca o procedură off-pump, este totuși, deși mai puțin invazivă, o tehnică chirurgicală hibridă.
viitorul apropiat va arăta dacă tehnicile alternative, cum ar fi atașarea unei grefe de stent la struturile unei valve aortice protetice implantate printr-un acces transfemoral, vor lărgi indicația pentru o reparație aortică ascendentă endovasculară.
studiu de fezabilitate precoce pentru grefa ramificată toracică Gore în tratarea disecției de tip A
Michael J Reardon și Jean Bismuth, Houston metodist DeBakey Heart & centrul Vascular, Houston, SUA
introducerea grefării stentului ca alternativă la chirurgia deschisă în tratamentul bolii aortice a mutat o mare parte din ceea ce au fost odată proceduri chirurgicale deschise mari la proceduri de grefă de stent mai puțin invazive. Aorta ascendentă, datorită anatomiei și fiziologiei sale provocatoare, reprezintă punctul culminant al acestui proces. Disecția de tip a rămâne o boală cu mortalitate foarte mare fără tratament și că tratamentul a continuat să fie o reparație chirurgicală deschisă care necesită bypass cardiopulmonar cu diferite grade de hipotermie și stop circulator. Reparația chirurgicală deschisă poate salva vieți, dar totuși are o morbiditate și o mortalitate apreciabilă. Chirurgia pentru disecția de tip A este de obicei urgentă sau emergentă, este solicitantă din punct de vedere tehnic și necesită un nivel ridicat de sală de operație, anestezie și suport de terapie intensivă pe care multe instituții nu îl au. Mai mult, nu vindecăm disecția, ci mai degrabă tratăm porțiunea din aorta ascendentă care reprezintă o amenințare imediată la adresa vieții și o transformăm într-o disecție de tip B care necesită tratament medical și urmărire. O abordare mai puțin invazivă a disecției de tip A ar fi o adăugare binevenită la armamentariul nostru de tratament.
studiul de fezabilitate timpurie pentru evaluarea endoprotezei ramurii toracice Gore TAG (Gore) în tratamentul disecției aortice DeBakey de tip I/II este un studiu clinic sponsorizat de industrie, condus de Gore. Calea studiului de fezabilitate timpurie este o adăugare recentă de reglementare de către FDA pentru a permite evaluarea clinică timpurie a dispozitivelor pentru a furniza dovada principiului și a datelor inițiale de siguranță clinică.
acest studiu este aprobat în prezent pentru înrolarea a până la 10 pacienți eligibili cu disecție. Rezultatele timpurii sunt încurajatoare, arătând o bună capacitate de a acoperi lacrima și de a bloca lumenul fals în aorta ascendentă. Selecția adecvată a pacienților și cele mai bune practici procedurale sunt elaborate în această etapă de fezabilitate. Provocările tehnice ale utilizării grefelor concepute pentru alte porțiuni ale aortei toracice sunt abordate cu grefe concepute special pentru aorta ascendentă și sperăm să le folosim pentru studiul de exceptare a dispozitivului experimental.
investigatorul principal național este Michael J Reardon, de la Houston Methodist DeBakey Heart & centrul Vascular de lucru cu Jean bismuth. Există trei site-uri clinice care se înscriu activ: Houston Methodist DeBakey Heart & centrul Vascular, Baylor/St Lukes/CHI și Universitatea din Texas la Houston Health Science Center. Extinderea studiului la alte trei site-uri este planificată și în curs de desfășurare.
progresul actual și viitor cu endogrefe aortice ascendente
Carlos Donayre, Universitatea din California—Irvine, Orange, SUA
succesul implantării valvei aortice transcateter (TAVI) continuă să încurajeze aplicarea endogrefelor pentru tratarea patologiilor aortice ascendente. Ca rezultat endogrefe concepute pentru a trata aorta abdominală, cum ar fi extensiile manșetei, sunt desfășurate în aorta ascendentă. Datorită lungimii scurte a tecii de livrare, concepute pentru a găzdui astfel de endogrefe, desfășurarea de la accesul femural nu este întotdeauna posibilă. Astfel, artera carotidă dreaptă și accesul transapical au fost utilizate pentru desfășurarea off-label a extensiilor de endogrefă aortică. Rezultatele pe termen mediu au documentat remodelarea aortei ascendente bolnave și în cazurile de disecții de tip A mărirea lumenului adevărat și tromboza și regresia lumenului fals.
tehnicile hibride care utilizează tehnici deschise creative de debranșare urmate de desfășurarea endogrefelor toracice chiar deasupra originii arterelor coronare au fost, de asemenea, urmărite la pacienții cu risc crescut cu mortalități operative în intervalul 6-10%. Cu toate acestea, complicațiile sunt încă semnificative, în principal accidente vasculare cerebrale datorate manipulărilor legate de cateter și incidenței mai mari a disecției retrograde de tip A după desfășurarea endogrefei în zona 0. La pacienții care nu pot tolera o abordare hibridă sau când este necesar un tratament emergent, endogrefele toracice sunt desfășurate cu grefe paralele mai mici (proceduri de coș) pentru a menține perfuzia vaselor aortice și arcuite. Acest lucru a dus la endoleaks persistente de tip Ia, dispozitiv de încovoiere, ocluzie, și preocupările cu privire la o zonă de etanșare compromisă.
Endogrefe ramificate special concepute pentru a face față aortei ascendente și arcului aortic au fost dezvoltate, dar sunt utilizate mai ales în Europa și Japonia. Spre deosebire de endogrefele ramificate concepute pentru aorta abdominală, corpul principal cu deschideri mari și tuneluri interne este de obicei desfășurat mai întâi. Aceasta este urmată de canularea vaselor țintă și desfășurarea unei endogrefe de punte care se sigilează în tunelul intern. Aligmentarea corectă a corpului principal este necesară pentru a evita acoperirea vaselor arcuite cu un flux sanguin compromis rezultat și accident vascular cerebral. Releul NBS plus endogrefa (Bolton Medical), se bazează pe un stent proximal acoperit și pe un corp principal auto-aliniat pentru a minimiza dificultățile de canulare și potențialele disecții retrograde datorate desfășurării zonei 0. Arcul Nexus și endogrefa aortei ascendente proiectat de Mario Lachat are un corp principal cu o singură ramură care este desfășurat în innominat cu o tehnică de sârmă prin și prin fir pentru a permite orientarea, poziționarea și fixarea anatomică corespunzătoare. Se poate adăuga și o endogrefă mai proximală pentru a obține o zonă de etanșare și fixare mai lungă.
curbura arcului aortic și tortuozitatea combinate cu pulsația aortică constantă sunt provocări formidabile pentru a obține succesul inițial și pe termen lung. Ar trebui urmărite zone de etanșare mai lungi în aorta proximală pentru a permite regresia patologiilor aortice. Sosirea endogrefelor ramificate în SUA este așteptată la sfârșitul acestui an și va permite evaluarea ulterioară a acestei terapii.