tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) și tulburările tic apar adesea. De asemenea, ele apar adesea în timpul copilăriei. Acestea sunt comune, dar pediatrii generali care raportează competența în gestionarea clinică a pacienților cu ADHD sunt uneori confundați de controversele persistente asupra managementului clinic adecvat atunci când acești pacienți au, de asemenea, sau dezvoltă ulterior ticuri. O preocupare deosebită provine adesea din reținerea că utilizarea medicamentelor stimulante în tratarea ADHD va provoca sau exacerba ticurile. În consecință, acești copii nu pot fi tratați în mod adecvat, punând în pericol rezultatele sociale și academice optime.
ADHD și ticuri: relații clinice
Jacob este un copil de 8 ani cu ADHD-tip combinat diagnosticat cu un an în urmă de către furnizorul său de îngrijire primară. De atunci, părinții lui Jacob au optat să „aștepte și să vadă” înainte de a începe orice tratament medicamentos. Începând cu 1 lună în urmă, Jacob a început să clipească frecvent.
tulburările Tic afectează până la 20% din toți copiii la un moment dat.1 pentru majoritatea acestor copii, ticurile sunt ușoare în severitate și simple în complexitate (de exemplu, izolate în grupuri musculare sau regiuni ale corpului și par să nu imite mișcări intenționate sau limbaj vorbit). Ticurile trec adesea neobservate și se rezolvă în decurs de un an de la debut.
în schimb, tulburările tic cronice, inclusiv tulburarea cronică motorie sau vocală și tulburarea Tourette (tulburarea cronică motorie și vocală, cunoscută și sub numele de sindromul Tourette), durează mai mult de un AN2 și sunt mai puțin frecvente, afectând aproximativ 1% din toți copiii.3
tulburările tic cronice persistă de obicei dincolo de primul deceniu și adesea până la vârsta adultă, atingând în mod obișnuit severitatea clinică maximă atunci când pacientul are vârsta cuprinsă între 10 și 12 ani,4 cu simptome care se epilează și se diminuează în mod natural în timp. Ticurile cronice sunt adesea simple, dar pot fi, de asemenea, complexe (Tabelul 1).2 toate ticurile sunt stereotipizate pentru pacient, ceea ce înseamnă că persoana afectată efectuează ticurile din nou și din nou într-un mod repetat, similar.
ADHD și ticurile apar frecvent
copiii cu ADHD sunt chiar mai predispuși decât copiii neafectați să aibă ticuri și până la 20% dintre copiii diagnosticați cu ADHD vor dezvolta o tulburare cronică de tic.5 în schimb, jumătate sau mai mulți dintre copiii diagnosticați cu tulburare Tourette se găsesc, de asemenea, să aibă ADHD.6 semne de ADHD apar de obicei înainte de debutul ticurilor.
deși caracteristicile de diagnostic respective ale tulburărilor ADHD și tic diferă, există unele fenomene importante care se suprapun, care pot ajuta la explicarea lor frecvente Co-apariție și ghid de management. Mai precis, acțiunile impulsive în ADHD (comportamente bruște și nepremeditate, nefiltrate, adesea determinate de un sentiment de urgență) și ticuri (mișcări stereotipe bruște sau zgomote determinate de obicei de senzații de avertizare neplăcute) pot sugera o „dezinhibare” a circuitelor neuronale sau eliberarea unor modele nedorite de comportament legate de emoție, senzație, mișcare și cunoaștere.
modelul fiziologic al dezinhibării se concentrează în mare parte pe disfuncția sistemelor neurotransmițătoare de monoamină în comunicațiile dintre ganglionii bazali, regiunile frontale și alte cortex și talamus.7 mecanismul nu a fost pe deplin caracterizat, dar investigațiile epidemiologice, fiziopatologice și genetice în curs de desfășurare susțin relația dintre ADHD și ticuri, precum și alte tulburări de neurodezvoltare legate de dezinhibare, inclusiv obsesii și compulsii, anxietate și atacuri de „furie”.7-9
afecțiuni asociate cu ADHD și ticuri co-apărute
Henry este un copil de 11 ani diagnosticat cu ADHD și tulburare Tourette ale cărui simptome ADHD sunt tratate cu metilfenidat și suport pentru gestionarea comportamentului. Henry s-a descurcat bine din punct de vedere academic și social, dar în ultimele 2 săptămâni refuză să meargă la școală. Mama sa afirmă că Henry pare neobișnuit de agitat și a devenit prins în ritualuri specifice, inclusiv „numărarea și verificarea totul” de peste si peste.
atât ADHD, cât și ticurile plasează fiecare copiii, adolescenții și adulții afectați la risc pentru provocări psihosociale și neurodezvoltare.10 Cu toate acestea, cel mai adesea, cei cu ADHD și ticuri care apar în comun au o afectare funcțională și de calitate a vieții mai mare decât cei cu tulburări tic.11 prin urmare, clinicienii trebuie să fie atenți la această provocare sporită și să includă un accent pe ADHD atunci când iau în considerare evaluarea și managementul.
copiii cu ADHD și tulburarea Tourette prezintă o adaptare socială mai slabă și sunt mai susceptibili de a fi agresați decât cei care au tulburare Tourette singuri și de a avea tulburări cognitive și alte tulburări neuropsihiatrice.12-15 copii cu dublă afectare sunt mai predispuși decât copiii cu tulburare Tourette singuri să aibă anxietate și depresie și să afișeze comportamente dezadaptative mai mari, inclusiv agresivitate și delincvență.9,16,17 în adolescență și continuând până la vârsta adultă, internalizarea comportamentelor și tulburărilor precum depresia, anxietatea și retragerea socială predomină asupra comportamentelor externalizante, iar obsesiile și comportamentele compulsive apar adesea sau se intensifică în ambele grupuri.18,19
în plus, adulții cu ADHD și tulburarea Tourette sunt mai predispuși decât cei cu tulburare Tourette singuri la comportamente dezadaptative.18 astfel, deoarece există provocări semnificative atunci când ADHD co-apare cu ticuri, medicii ar trebui să ia în considerare toate căile potențial utile; 1 o astfel de cale este medicația stimulantă.
utilizarea stimulantă în ADHD și ticuri co-apărute
Samantha este un copil de 6 ani diagnosticat luna trecută cu ADHD și, la scurt timp după aceea, a fost început un studiu cu doze mici de metilfenidat cu acțiune scurtă. În câteva zile, mama ei și profesorul ei de grădiniță au observat-o pe Samantha dând din cap în mod repetat în momente neregulate. Mama lui Samantha a auzit de la un vecin că metilfenidatul provoacă ticuri.
preocupare istorică
familiile copiilor cu tulburări ADHD și tic co-apărute pot avea întrebări sau îngrijorări puternice cu privire la medicamentele psihotrope și în special la medicamentele stimulante. Impresia populară laică și profesională că stimulentele provoacă sau exacerbează ticurile este în mare parte neadevărată, iar contextul istoric, împreună cu recunoașterea unor principii fiziologice, aruncă lumină pe baza acestei neînțelegeri.Se crede că stimulanții
acționează benefic în tratarea ADHD în mare parte prin creșterea activității dopaminei, în timp ce se crede că transmiterea excesivă a acestei monoamine provoacă sau contribuie la ticuri. În prezent, cele mai eficiente tratamente medicamentoase pentru reducerea ticurilor funcționează prin reducerea neurotransmisiei dopaminei monoaminice.5 mai multe rapoarte de caz necontrolate și serii de cazuri în anii 1960 până la începutul anilor 1980, bazate în general pe recenzii retrospective ale graficelor, au remarcat asociațiile de utilizare a medicamentelor stimulante și debutul sau exacerbarea tic ulterioară.5,12 în cele din urmă, Administrația SUA pentru alimente și medicamente (FDA) a cerut ca inserțiile de ambalaj să contraindiceze utilizarea metilfenidatului la pacienții cu tulburări tic preexistente sau care au antecedente familiale de tulburare Tourette, iar pentru utilizarea amfetaminelor, este prevăzut un avertisment/precauție.20
stimulentele sunt puțin probabil să provoace sau să exacerbeze ticurile
începând cu anii 1980, o serie de studii prospective care aderă la un design științific riguros, bine controlat, standard, au examinat această problemă. În ciuda ipotezelor convenționale și, în general, necontestate ale unei asociații stimulant-tic, rezultatele acestor studii aproape universal nu au reușit să găsească o asociere fiabilă.21 aceste descoperiri surprinzătoare au inaugurat înțelegerea noastră contemporană că stimulentele sunt foarte puțin probabil să evoce sau să exacerbeze ticurile și sunt acum o opțiune primară în gestionarea ADHD la pacienții cu sau predispuși la tulburări tic.
evaluarea ADHD la copiii cu ticuri co-apărute
adunați informații
Evaluarea pentru ADHD și ticuri este ghidată de o atenție atentă la istoricul medical, neurodezvoltare și familie; influențe psihosociale, inclusiv stilul parental, temperamentul și performanța academică; și finalizarea unui examen fizic, cu o atenție sporită la elementele neurologice.
o abordare standard a evaluării, diagnosticului și managementului este justificată la toți copiii care sunt suspectați de a avea ADHD, indiferent dacă sunt prezente ticuri co-apărute. Paradigma conform căreia ADHD este un diagnostic de excludere ține: identificați cu atenție alte surse potențiale de neatenție, impulsivitate și hiperactivitate care pot imita și/sau exacerba ADHD, inclusiv obsesii și compulsii, dizabilități de învățare, anxietate, tulburări de dispoziție sau somnolență.22
Istoricul Tic
orice incertitudine diagnostică privind ticurile necesită o evaluare adecvată pentru a clarifica. Mulți copii și aproape toți adolescenții cu ticuri pot identifica prezența unei senzații premonitorii involuntare, neplăcute sau distractive, care este unică pentru fiecare tip de tic. Acest fenomen senzorial de alertare este experimentat ca un îndemn și este specific ticurilor, adesea asemănat cu un sentiment de presiune, tensiune sau mâncărime. Senzația este redusă sau eliminată, temporar, prin comiterea tic semivoluntar. Conștientizarea acestei senzații este practic patognomonică pentru ticuri.
în momentul apariției tic, nu este posibil să se prevadă dacă ticurile vor urma un curs scurt (așa cum este valabil pentru majoritatea copiilor care dezvoltă ticuri) sau vor persista mai mult de 1 an pentru a deveni o tulburare cronică de tic. Alte necunoscute includ complexitatea anticipată, interferența sau numărul eventualelor tipuri de tic.
o atenție deosebită la ticuri și influențele lor percepute asupra caracteristicilor de bază ale comportamentelor ADHD este primordială. Frecvente ticuri minore variate (clipirea ochilor, ridicarea din umeri a umerilor, împingerea brațelor sau încordarea abdominală) sau crize de un singur tip de tic pot fi confundate ca nervozitate sau hiperactivitate.23 încercările unui copil de a suprima ticurile pot exacerba simptomele ADHD prin creșterea tensiunii emoționale sau prin distragerea copilului.
când luați în considerare ticurile în rândul copiilor diagnosticați cu ADHD, determinați cine ridică probleme de comportament și delimitați care sunt preocupările sale. Perspectivele importanței și interferenței comportamentelor tic variază probabil în funcție de circumstanțele sociale și de persoane. Deoarece portretizările media ale tulburării Tourette prezintă adesea doar exemple clinice foarte severe, neplăcute sau exagerate, este adesea util să întrebați familiile despre înțelegerea tulburărilor tic pentru a stabili orice concepții greșite sau îngrijorări specifice.
condiții comorbide
menționarea specială a tulburării obsesiv-compulsive (toc) și a tulburărilor de anxietate asociate este esențială pentru înțelegerea complexității clinice a tulburărilor tic la copii. Deși copiii cu ADHD numai sunt sensibile la tulburări de anxietate, cei care au, de asemenea, co-apar tulburări tic cronice sunt mult mai susceptibile de a avea TOC și poate fi, de asemenea, mai sensibile la tulburare de anxietate generalizată decât cei cu ADHD numai.16 pentru a complica lucrurile, cei care au și tulburări de anxietate prezintă în plus un risc crescut de depresie.
clinicienii ar trebui să fie conștienți de alte afecțiuni frecvente, cum ar fi agresivitatea, comportamentul opozițional,tulburările de dispoziție, 22 de dizabilități specifice de învățare și tulburările de somn, fiecare dintre acestea putând conferi un comportament suplimentar și o povară psihosocială și poate agrava sau imita semnele și simptomele ADHD și necesită screening, monitorizare și management adecvat.
odată ce o evaluare cuprinzătoare a fost finalizată și o determinare inițială a condițiilor co-apărute cu alte influențe identificate, prioritatea în management ar trebui să fie îndreptată, de obicei, către ADHD și, atunci când este prezent, către toc și alte tulburări de anxietate, mai degrabă decât către ticuri. Tratamentele eficiente ale acestor afecțiuni pot, de asemenea, reduce secundar severitatea tic, deoarece îmbunătățirea focalizării și atenției mentale poate permite o participare socială mai bună și reducerea stresului și mai puțină distragere sau îngrijorare. În acel moment, severitatea tic poate fi reevaluată.22 În rare excepții, copiii ale căror ticuri provoacă interferențe sau dureri intense sau care amenință auto-vătămarea necesită o intervenție mai imediată care vizează reducerea tic.
gestionarea ADHD la copiii cu ticuri co-apar
familie, educație și comunitate se concentreze
identificarea timpurie a ticurilor în rândul copiilor cu ADHD poate oferi uncie de prevenire necesare pentru a compensa confuzie diagnostic mai târziu, rușine, sau vina în comportamentul copilului. Prin furnizarea de informații exacte, resurse și reasigurare cu privire la tulburările tic familiilor și prin anticiparea și răspunsul la întrebările sau temerile familiilor, clinicienii pot gestiona adesea ticurile cu familiile prin monitorizarea simptomelor în timp, fără o intervenție mai specifică.
ticurile cronice se estompeaza in mod natural pe perioade de minute, zile, saptamani si luni, iar expresiile lor sunt, de asemenea, puternic influentate de stresul psihosocial, oboseala, incercarile prelungite de a suprima ticurile si alte variabile. Stările de anxietate, în special, exacerbează frecvent severitatea tic. Deși o evaluare inițială cuprinzătoare poate să nu dezvăluie alte preocupări legate de comportament sau dezvoltare, astfel de condiții pot evolua în timp și ar trebui monitorizate și examinate periodic.
în mod ideal, o abordare de management centrată pe familie provoacă comunicare prosocială și înțelegere între membrii săi. Multe condiții de neurodezvoltare sunt foarte ereditare, astfel încât în mod obișnuit 1 sau ambii părinți sau frații copiilor afectați au, de asemenea, provocări legate de neurodezvoltare.18,24 construirea unor strategii parentale pozitive care să ia în considerare nerăbdarea, furia, vinovăția sau neînțelegerea din jur pot fi esențiale pentru un management eficient.
furnizorul de asistență medicală primară poate ajuta la educarea familiilor cu privire la cazările disponibile legal pentru copiii calificați cu ADHD sau tulburare Tourette ale căror condiții duc la nevoi speciale de educație (prin Legea privind educația persoanelor cu dizabilități) sau restricționează accesul egal în cadrul școlii publice (prin secțiunea 504 din Legea privind reabilitarea).
furnizorii pot și ar trebui să încurajeze familiile să contacteze capitolele regionale ale agențiilor naționale care sunt investite în sprijinirea familiilor și a furnizorilor de servicii medicale în eforturile lor comune de a afla despre ADHD și despre tulburările tic. În special, Asociația sindromului Tourette (www.tsa-usa.org) și copii și adulți cu tulburare de deficit de atenție / hiperactivitate (www.chadd.org) furnizarea de informații bazate pe dovezi cu privire la problemele de auto-advocacy, educație specială și îngrijire medicală (Tabelul 2).
stimulente
o abordare multimodală este optimă în tratamentul ADHD, iar atunci când este indicată includerea medicamentelor, psihostimulanții au cea mai bună eficacitate dovedită pe termen scurt.25 deși datele sunt mai puțin clare cu privire la medicamentele care arată superioritate atunci când ADHD co-apare cu ticuri,21 rezultatele studiilor bine concepute, controlate cu placebo, sunt clare că medicamentele stimulante sunt puțin probabil să exacerbeze ticurile sau să evoce ticuri în rândul pacienților care sunt predispuși.26
familiile ar trebui să înțeleagă că, dacă observă că severitatea tic crește după inițierea medicamentelor stimulante, ar putea suspenda utilizarea medicamentelor și ar putea lua în considerare reintroducerea stimulentelor ulterior sau ar putea lua în considerare medicamente alternative și alte strategii de management.12
deoarece simptomele ADHD sunt de obicei cele mai problematice, prioritatea va începe adesea cu gestionarea ADHD.21 metilfenidatul a fost investigat mai îndeaproape decât amfetaminele în tratarea ADHD la pacienții cu ticuri co-apărute, deci este rezonabil să luați în considerare mai întâi metilfenidatul atunci când alegeți să utilizați un medicament stimulant la acești pacienți. Avantajele medicamentelor stimulante includ proprietatea lor cu acțiune rapidă și profilul lor superior în tratarea caracteristicilor de bază ale ADHD. Există unele dovezi, deși limitate, că stimulanții pot chiar să îmbunătățească modest severitatea simptomelor tic și să reducă comportamentele de opoziție, atunci când astfel de comportamente fac parte din profilul simptomelor.21
de regulă, începeți cu o doză mică de preparat stimulant cu acțiune scurtă. Această abordare reduce riscurile de efecte adverse, permite întreruperea imediată, dacă este necesar, și îmbunătățește controlul titrării. Treceți la un preparat cu acțiune îndelungată dacă un stimulent se dovedește eficient și tolerabil. Dacă un stimulant se dovedește ineficient și / sau intolerabil, luați în considerare un stimulent diferit (de exemplu, amfetamină), o clasă alternativă de medicamente sau adăugarea unui agonist adrenergic de la 72. Trebuie acordată atenție utilizării stimulentelor la pacienții cu tulburări de anxietate asociate, deoarece stimulentele pot exacerba anxietatea, care poate exacerba secundar ticurile.
medicii prescriptori care recomandă stimulente sunt obligați să ofere familiilor un răspuns clar și rezonabil la contraindicația FDA la utilizarea stimulentelor la pacienții predispuși, precum și să discute toate celelalte riscuri obișnuite cu privire la utilizarea stimulentelor (de exemplu, insomnie inițială, suprimarea poftei de mâncare, stomac deranjat, cefalee, amețeli). Dacă medicamentul este prescris, sunt necesare monitorizări cardiovasculare, de creștere și alte monitorizări obișnuite.
medicamente nonstimulante
uneori ticurile prezintă probleme egale sau mai severe decât simptomele ADHD, în special dacă ticurile sunt foarte frecvente, jenante sau duc la disconfort sau (rareori) la auto-vătămare ușoară. Pentru astfel de pacienți afectați, agoniștii adrenergici de la clasa a VIII-a clonidină și guanfacină pot fi preferați primii agenți. Avantajele lor față de stimulanți la acești pacienți includ reducerea mai probabilă a ticurilor de severitate ușoară până la moderată, precum și ameliorarea hiperactivității și a tendințelor impulsive în ADHD. În plus, acești agenți pot ajuta la reducerea dificultății de inițiere a somnului care apare frecvent la acești copii.27
adăugarea melatoninei poate spori și mai mult inițierea somnului. Spre deosebire de stimulentele care intră în vigoare în câteva ore sau zile de la inițiere, efectele benefice ale agoniștilor adrenergici de la sec2 durează, în general, săptămâni înainte de a se observa ameliorarea. Familiile ar trebui să fie avertizate cu privire la această latență în vigoare pentru a le ajuta să mențină conformitatea și să reducă frustrarea.
poate fi luată în considerare și utilizarea combinată a unui stimulant și a unui agonist adrenergic de tip IX 2, de obicei după ce 1 sau ambele medicamente au fost încercate în monoterapie, pentru a spori probabilitatea unui efect terapeutic. Combinația este în general bine tolerată.26 un avantaj potențial suplimentar este că, atunci când acești agenți sunt utilizați împreună, efectele lor respective pot ajuta la diminuarea efectelor adverse ale celuilalt asupra stărilor de insomnie/sedare.5
deși investigația atomoxetinei este foarte limitată la această populație, dovezile de bună calitate disponibile susțin selecția atomoxetinei pentru pacienții dintre care nici stimulanții, nici agoniștii adrenergici ai consumului de oxid de azot, individual sau în asociere, nu se dovedesc satisfăcătoare. Beneficiile sale potențiale includ îmbunătățirea simptomelor ADHD și a simptomelor tic, dar sunt necesare cercetări suplimentare.28
desipramina a fost, de asemenea, supusă unor investigații foarte limitate în acest scop, dar s-a dovedit a fi de un posibil beneficiu în tratarea atât a ADHD, cât și a ticurilor.29 Cu toate acestea, deoarece utilizarea desipraminei prezintă un risc de efecte cardiace grave, inclusiv moarte subită, desipramina nu este un tratament de primă linie și este indicată consultarea cu un psihiatru pentru copii și/sau finalizarea unei analize cardiace complete înainte de inițierea acestui medicament (figura; Tabelul 3).5,30,31
punctele cheie de tratament de reținut
tulburările ADHD și tic care apar împreună, inclusiv tulburarea Tourette, sunt frecvente. Ambele condiții plasează copiii afectați în pericol pentru provocări în funcțiile emoționale, comportamentale, cognitive și de sănătate, deși gestionarea eficientă a ADHD necesită cel mai adesea prioritate inițială. Preocupările legate de exacerbarea tic din utilizarea medicamentelor stimulante la pacienții cu sau cu risc crescut de tulburări tic s-au dovedit în mare parte nefondate.
managementul optim al ADHD se bazează de obicei pe includerea medicamentelor psihotrope, cu sprijin educațional și psihosocial, iar printre opțiunile de medicație, stimulentele sunt de obicei bine tolerate și cele mai eficiente. Familiile ar trebui să fie informate în mod corespunzător cu privire la relația limitată dintre medicamentele stimulante și ticuri și că se va asigura monitorizarea continuă. Pacienții cu tulburări tic cronice prezintă, de asemenea, un risc crescut de a avea sau de a dezvolta ulterior tulburări de anxietate, inclusiv toc. Pentru acești pacienți, opțiunile de medicație non-stimulante pot viza simptome de anxietate, ADHD și ticuri, ca parte a unei abordări cuprinzătoare de management.
1. Kurlan R, McDermott MP, Deeley C, și colab. Prevalența ticurilor la elevi și asocierea cu plasarea în învățământul special. Neurologie. 2001;57(8):1383-1388.
2. Asociația Americană De Psihiatrie. Manual de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a patra, revizuirea textului. Washington, DC: Asociația Americană de Psihiatrie; 2000.
3. Kraft JT, Dalsgaard s, Obel c, Thomsen PH, Henriksen TB, Scahill L. prevalența și corelațiile clinice ale tulburărilor tic într-un eșantion comunitar de copii de vârstă școlară. EUR Copil Adolesc Psihiatrie. 2012;21(1):5-13.
4. Bloch MH, Leckman JF. Cursul clinic al sindromului Tourette. J Psychosom Res. 2009; 67(6): 497-501.
5. Bloch MH, Panza KE, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF. Meta-analiză: tratamentul tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate la copiii cu tulburări tic comorbide. J Am Acad Copil Adolesc Psihiatrie. 2009;48(9):884-893.
6. Freeman RD; consorțiul internațional de baze de date pentru sindromul Tourette. Tulburări Tic și ADHD: răspunsuri dintr-un set de date clinice la nivel mondial privind sindromul Tourette. EUR Copil Adolesc Psihiatrie. 2007; 16 (suppl 1):15-23. Eratum în: EUR copil Adolesc Psihiatrie. 2007;16(8):536.
7. O ‘ Rourke JA, Scharf JM, Platko J, și colab. Asociația familială a tulburării Tourette și ADHD: impactul simptomelor toc. Am J Med Genet B Neuropsihiatrul Genet. 2011; 156B (5):553-560.
8. Stewart SE, Illmann C, Geller DA, Leckman JF, Regele R, Pauls dl. Un studiu familial controlat al tulburării de deficit de atenție / hiperactivitate și al tulburării Tourette. J Am Acad Copil Adolesc Psihiatrie. 2006;45(11):1354-1362.
9. Rizzo R, Curatolo P, Gulisano M, Virz m, Arpino c, Robertson mm.Disentangling efectele sindromului Tourette și tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție asupra fenotipurilor cognitive și comportamentale. Brain Dev. 2007;29(7):413-420.
10. Conelea CA, Woods DW, Zinner SH și colab. Explorarea impactului tulburărilor tic cronice asupra tinerilor: rezultate din studiul de impact al sindromului Tourette. Psihiatrie Pentru Copii Hum Dev. 2011;42(2):219-242.
11. Eddy CM, Cavanna AE, Gulisano M și colab. Corelații clinice ale calității vieții în sindromul Tourette. Mov Disord. 2011;26(4):735-738.
12. Erenberg G. relația dintre sindromul Tourette, tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție și medicația stimulantă: o revizuire critică. Semin Pediatr Neurol. 2005;12(4):217-221.
13. Zinner SH, Conelea CA, Glew GM, Woods DW, Budman CL. Victimizarea de la egal la egal la tineri cu sindrom Tourette și alte tulburări tic cronice. Psihiatrie Pentru Copii Hum Dev. 2012;43(1):124-136.
14. Debes N, Hjalgrim H, Skov L. prezența tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) și a tulburării obsesiv-compulsive agravează problemele psihosociale și educaționale în sindromul Tourette. J Neurol Copil. 2010;25(2):171-181.
15. Sukhodolsky DG, Landeros-Weisenberger A, Scahill L, Leckman JF, Schultz RT. Funcționarea neuropsihologică la copiii cu sindrom Tourette cu și fără tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate. J Am Acad Copil Adolesc Psihiatrie. 2010;49(11):1155-1164.
16. Schneider J, Gadow KD, Crowell JA, Sprafkin J. anxietate la băieții cu tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate cu și fără tulburare cronică de tic multiplu. J Copil Adolesc Psychopharmacol. 2009;19(6):737-748.
17. Cohen E, Sade M, Benarroch F, Pollak Y, Gross-Tsur V. Locusul controlului, stilul parental perceput și simptomele anxietății și depresiei la copiii cu sindromul Tourette. EUR Copil Adolesc Psihiatrie. 2008;17(5):299-305.
18. Haddad AD, Umoh G, Bhatia V, Robertson mm.adulți cu sindrom Tourette cu și fără tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție. Acta Psychiatr Scand. 2009;120(4):299-307.
19. Roessner V, Becker a, Banaschewski T, Freeman RD, Rothenberger a; consorțiul internațional de baze de date pentru sindromul Tourette. Psihopatologia dezvoltării copiilor și adolescenților cu sindrom Tourette-impactul ADHD. EUR Copil Adolesc Psihiatrie. 2007; 16 (suppl 1):24-35. Eratum în: EUR copil Adolesc Psihiatrie. 2007;16(8):536.
20. Referința Biroului Medicilor. 67 ed. Montvale, NJ: rețea PDR; 2012.
21. Pringsheim T, Steeves T. tratamentul farmacologic pentru tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) la copiii cu tulburări tic comorbide. Cochrane baza de date Syst Rev. 2011; (4): CD007990.
22. Privirea C, KEPLEY HO, Walkup JT. Tulburări psihice asociate la copii și adolescenți cu sindrom Tourette. J Neurol Copil. 2006;21(8):657-664.
23. Taylor E. Somn și ticuri: probleme asociate cu ADHD. J Am Acad Copil Adolesc Psihiatrie. 2009;48(9):877-878.
24. Mathews CA, Grados MA. Familiaritatea sindromului Tourette, tulburarea obsesiv-compulsivă și tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate: analiza heritabilității într-un eșantion mare de perechi sib. J Am Acad Copil Adolesc Psihiatrie. 2011;50(1):46-54.
25. Van der Oord S, Prins PJ, Oosterlaan J, EMMELKAMP PM. Eficacitatea metilfenidatului, a tratamentelor psihosociale și a combinației acestora la copiii de vârstă școlară cu ADHD: o meta-analiză. Clin Psychol Rev. 2008; 28 (5):783-800.
26. Grupul de studiu al sindromului Tourette. Tratamentul ADHD la copiii cu ticuri: un studiu randomizat controlat. Neurologie. 2002;58(4):527-536.
27. Robertson mm.tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție, ticuri și sindromul Tourette: relația și implicațiile tratamentului. Un comentariu. EUR Copil Adolesc Psihiatrie. 2006;15(1):1-11.
28. Spencer TJ, Sallee FR, Gilbert DL, și colab. Tratamentul cu atomoxetină a ADHD la copiii cu sindrom Tourette comorbid. J Atten Disord. 2008;11(4):470-481.
29. Spencer T, Biederman J, Coffey B și colab. O comparație dublu-orb a desipraminei și a placebo la copii și adolescenți cu tulburare tic cronică și tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate comorbidă. Arch Gen Psihiatrie. 2002;59(7):649-656.
30. Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, și colab; grupul de orientări ESSTS. Orientări clinice europene pentru sindromul Tourette și alte tulburări tic. Partea II: tratament farmacologic. EUR Copil Adolesc Psihiatrie. 2011;20(4):173-196.
31. Scahill L, Erenberg G, Berlin cm Jr, și colab; Asociația sindromului Tourette Consiliul consultativ Medical; Comitetul de practică. Evaluarea contemporană și farmacoterapia sindromului Tourette. NeuroRx. 2006;3(2):192-206.