când un furnizor tratează un pacient Medicare, furnizorul trebuie să spună Medicare ce servicii au fost furnizate, astfel încât Medicare să poată rambursa medicului suma corectă. Anumite servicii au sume de rambursare mai mari decât altele –o afecțiune mai gravă va fi, în general, mai scumpă pentru ca furnizorul să o trateze și, prin urmare, furnizorul primește o rambursare suplimentară de la Medicare.
furnizorii neetici pot spune Medicare că au furnizat un serviciu mai scump decât au făcut-o de fapt, ceea ce duce la furnizorul care primește mai mulți bani de la Medicare decât ar trebui. Acest lucru este cunoscut sub numele de” upcoding”și este o încălcare a federal False Claims Act („FCA”).
ce este medicina?
Medicare oferă acoperire medicală pentru milioane de americani. Atunci când un furnizor medical oferă servicii unui beneficiar Medicare, furnizorul depune o factură la Medicare pentru a fi plătit. În general, furnizorii trimit un formular electronic de cerere la Medicare care utilizează coduri de procedură, cunoscute sub numele de coduri HCPC sau CPT, pentru a spune Medicare ce servicii au fost furnizate. Furnizorii trebuie să certifice că informațiile din formularul de rambursare sunt adevărate, exacte și complete.
după primirea cererii de rambursare, Medicare revizuiește cererea pe baza informațiilor transmise de furnizor și, dacă Medicare stabilește că o cerere este acoperită, rambursează furnizorul. În timpul acestui proces, Medicare trebuie să se bazeze pe informațiile transmise de furnizor, inclusiv pe faptul că Serviciile despre care Furnizorii spun că au fost efectuate au fost efectiv efectuate și că furnizorul a folosit codul de procedură corect. Medicare nu are resursele necesare pentru a examina fiecare cerere depusă de un furnizor și, prin urmare, este extrem de important ca furnizorii să prezinte informații exacte atunci când fac cereri de rambursare.
False Claims Act răspunderea pentru Upcoding fraudă
în conformitate cu FCA, este ilegal pentru oricine să prezinte „o cerere falsă sau frauduloasă” pentru Medicare rambursare. În plus, FCA permite persoanelor cu cunoștințe de fraudă Medicare să dea în judecată în numele Guvernului pentru a recupera fondurile obținute în mod fraudulos și, ca un stimulent pentru aducerea creanțelor, pentru a păstra o parte din recuperare.
ce este Upcoding?
” Upcoding „este” o formă comună de fraudă Medicare „și” este practica de facturare Medicare pentru servicii medicale sau echipamente desemnate sub un cod care este mai scump decât ceea ce un pacient de fapt nevoie sau a fost furnizat.”Altfel spus, un furnizor comite fraude upcoding dacă „depune cereri cu coduri CPT care au reprezentat un nivel de îngrijire mai mare decât cel oferit efectiv.”
de exemplu, dacă un medic efectuează o procedură toracică minoră, dar facturează Medicare folosind codul de facturare pentru chirurgia pe cord deschis, medicul s-a angajat în fraude de codificare, deoarece codul de facturare al chirurgiei pe cord deschis oferă o rambursare mai mare decât codul de facturare al procedurii toracice minore. Altfel spus, medicul va primi mai mulți bani decât ar trebui să aibă pentru serviciile furnizate efectiv.
revendicările Upcoded sunt afirmații false în sensul FCA, deoarece un furnizor facturează Medicare pentru un serviciu care nu a fost furnizat efectiv și solicită Medicare să ofere o rambursare mai mare decât furnizorul are dreptul.
după cum explică Medicare furnizorilor de servicii medicale, ” dacă depuneți o cerere pentru serviciile efectuate pentru un pacient Medicare, depuneți un proiect de lege la guvernul Federal și certificați că ați câștigat plata solicitată și ați respectat cerințele de facturare.”Un furnizor care facturează Medicare pentru servicii upcoded încalcă această certificare și, prin urmare, este răspunzător în temeiul FCA.
contactați-ne pentru a afla mai multe
aveți nevoie de un avocat denunțător sau doriți să aflați mai multe informații despre Legea Qui Tam și drepturile dvs. în temeiul Legii privind cererile False?
există trei modalități ușoare de a contacta firma noastră pentru o evaluare gratuită și confidențială cu unul dintre avocații noștri:
- completați formularul de contact de pe această pagină.
- e-mail [email protected]
- apel (844) 781-3088
prezentarea dvs. va fi revizuită de un avocat Berger Montague qui tam și va rămâne confidențială.
HCPCS reprezintă Sistemul de codificare a procedurilor comune de asistență medicală. CPT reprezintă terminologia procedurală actuală.
a se vedea, în general, CMS, facturare Medicare: 837p și forma CMS-1500.
formularul CMS 1500, disponibil la https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, evitarea fraudei Medicare & Abuz: o foaie de parcurs pentru medici (Aug. 2016) disponibil la https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf(„guvernul Federal se bazează pe medici pentru a depune cereri exacte atunci când solicită plata pentru articolele și serviciile de îngrijire a sănătății acoperite de Medicare.”).
31 U. S. C. 3729(a)(1).
31 U. S. C. 3729, 3730.
sua ex rel. Bledsoe v. Cmty. Sănătate Sys., Inc., 501 F. 3d 493, 498 n. 2 (al 6-lea Cir. 2007) (ghilimele interne omise).
sua ex rel. Harris v. Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D. D. C. 2003).
sua ex rel. Bennett împotriva Boston Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S. D. Tex. Mar. 31, 2011).
CMS, evitarea fraudei Medicare & Abuz: o foaie de parcurs pentru medici, la 7 (Aug. 2016) disponibil la https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf