US Pharm. 2018;43(6):26-28.
rezumat: vasculita reumatoidă (RV) este o manifestare extraarticulară a artritei reumatoide (RA) care se dezvoltă pe parcursul bolii de lungă durată. Această tulburare este asociată cu un prognostic slab, iar implicarea cutanată și neurologică este frecventă. RV apare mai frecvent la bărbați, fumători și la cei cu RA seropozitiv sau nodular, iar diagnosticul histologic este dificil. Incidența RV a scăzut considerabil în ultimul deceniu; cu toate acestea, mortalitatea rămâne ridicată. Majoritatea pacienților sunt tratați cu terapie cu corticosteroizi pulsați în asociere cu alte medicamente imunosupresoare. În plus, pe baza experienței clinice actuale, agenții biologici, medicamentele antireumatice modificatoare de boală și anticorpii monoclonali oferă promisiune pentru prevenirea și tratamentul RV. De asemenea, trebuie recomandată renunțarea la fumat.
vasculita reumatoidă (RV), o manifestare sistemică extraarticulară a artritei reumatoide (RA), este cea mai gravă și neobișnuită complicație a RA de lungă durată, iar prognosticul său este slab. Vasculita activă asociată cu boala reumatoidă apare la aproximativ 1% din această populație de pacienți. Evoluția studiilor genetice și imunologice și experiența clinică cu biologics dețin promisiune pentru informarea prevenirea viitoare și tratamentul RV. Farmacistul poate juca un rol important în consultarea pacienților cu RA, mai ales dacă boala lor a progresat până la punctul de a dezvolta RV. Acest articol va examina pe scurt fiziopatologia, epidemiologia și diagnosticul clinic al RV și va discuta despre tratamentul actual al RV cu agenți noi care pot ameliora sau chiar preveni RV.1
Fiziopatologie și Epidemiologie
RA este o boală inflamatorie sistemică cu o patologie care reflectă impactul pe scară largă al inflamației. RV este adesea asociat cu o morbiditate potențială substanțială și necesită terapie imunosupresoare intensivă. Inflamația sistemică necontrolată și boala vasculară aterosclerotică agresivă pot imita manifestările vasculitei, sugerând cu tărie că este necesară confirmarea histopatologică a vasculitei. Inflamația care cuprinde mai mult de trei straturi celulare ale vasului este o constatare sensibilă și specifică pentru a distinge RV de RA fără vasculită.2 infiltratele perivasculare care nu implică peretele vasului pot fi observate în RA fără vasculită, astfel încât această constatare histologică nu trebuie utilizată pentru a susține un diagnostic de vasculită. Un studiu amplu care a inclus pacienți din proiectul de Epidemiologie Mayo Clinic Rochester și mai multe cohorte suedeze a găsit o asociere puternică între fumat și dezvoltarea RV.3 studii de caz-control au sugerat că, pe lângă consumul de tutun, pozitivitatea factorului reumatoid, sexul masculin, nodulii reumatoizi și vârsta mai înaintată la debut sau boala de lungă durată sunt factori de risc pentru RV.4
prevalența RV a fost raportată a fi în scădere, scăderea putând fi atribuită controlului îmbunătățit al artritei reumatoide în era terapiei biologice cu medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARD).1 rapoartele clinice au estimat prevalența RV la un interval mai mic de 1% până la 5%, în timp ce studiile de autopsie au raportat o prevalență de 15% până la 31%.5 interesant, în 2006, un studiu retrospectiv de cohortă din SUA a concluzionat, de asemenea, că prevalența RV a scăzut în ultimele decenii. Acest lucru a ridicat întrebarea dacă acest declin poate fi legat cauzal de tratamentul îmbunătățit al RA.6
morbiditatea și mortalitatea asociate cu RV sunt substanțiale. Studiile au arătat că rata mortalității la 5 ani este de 30% până la 50%, iar ratele de morbiditate din cauza complicațiilor bolii sau a toxicității legate de tratamentul vasculitei sunt chiar mai mari. Prin urmare, este imperativ să diagnosticați corect RV și să selectați cel mai adecvat tratament pentru a limita evenimentele adverse.7
diagnostic clinic
RV poate afecta practic orice organ al corpului, dar de obicei sunt implicate pielea și nervii periferici. În multe serii de cazuri, pielea sau nervii periferici sunt implicați la mai mult de 90% dintre pacienți. Manifestările cutanate ale RV sunt cel mai frecvent tip și includ purpură palpabilă, noduli, ulcere și necroză digitală. Atunci când sunt prezente constatări ale pielii, este necesară o căutare atentă a altor manifestări sistemice pentru a caracteriza severitatea prezentării vasculitice. Implicarea pielii fără implicarea altor organe-sistem are un prognostic mai favorabil.8
după manifestările cutanate, următoarea zonă cea mai comună de implicare este sistemul nervos periferic; această afecțiune este cunoscută sub numele de neuropatie vasculitică. Polineuropatia senzorială simetrică distală, neuropatia motorie distală sau combinată și multiplexul mononeuritei cuprind gama manifestărilor sistemului nervos periferic. Mononeurita multiplex are trei semne clinice: asimetrie, asincronie și o predilecție pentru nervii distali.1
aortita este o complicație rară a RV, cu potențial de dezvoltare a insuficienței valvei aortice, anevrism și ruptură.1
testele de laborator pot susține—dar nu confirmă—un diagnostic de RA sau RV sistemic. Constatările pot include anemia inflamației cronice, creșterea ratei de sedimentare a eritrocitelor sau a proteinei C reactive, hipergamaglobulinemia policlonală și autoanticorpii asociați RA. Nivelurile complementului pot fi reduse dinamic în timpul bolii active și, împreună cu parametrii inflamatori, pot oferi informații utile de urmărire. Localizarea unui ulcer pe picioarele dorsale sau gambe, spre deosebire de locațiile mai distale, poate ajuta la distingerea ulcerelor RV de alte surse de insuficiență vasculară.1
Opțiuni de tratament
pentru a determina abordările de tratament pentru pacientul cu RV, este esențială o înțelegere a contextului clinic în care apare această manifestare extraarticulară a RA. Majoritatea pacienților sunt tratați cu terapie cu corticosteroizi pulsați în asociere cu alte medicamente imunosupresoare. Agresivitatea tratamentului RV este de obicei determinată de gradul de implicare organ-sistem. RV ușoară care implică pielea sau nervii periferici poate fi tratată cu prednison și metotrexat sau azatioprină; implicarea mai gravă a organelor și sistemelor poate necesita tratament cu corticosteroizi cu doze mai mari și ciclofosfamidă sau agenți biologici.1,9
tratamentul cu prednison este esențial pentru reducerea inițială a inflamației sistemice. Dozajul depinde de gradul de inflamație și de nivelul de implicare a organelor-sistem. Dozele tipice variază între 30 și 100 mg de două ori pe zi la debut. Implicarea sistemului nervos Central, insuficiența renală acută și infarctul miocardic acut sunt manifestări grave care necesită terapie cu corticosteroizi IV și luarea în considerare a agenților citotoxici sau biologici. Ciclofosfamida și prednisonul au fost utilizate istoric în cazuri RV sistemice severe, dar pot provoca toxicitate considerabilă.1,9
în cazuri mai ușoare, metotrexatul de 10 până la 25 mg pe săptămână pe cale orală sau IM este DMARD de alegere pentru a se asocia cu prednison. Este bine studiat în RA, scade artrita erozivă și inflamația sistemică, iar utilizarea sa în vasculita RA este susținută în rapoarte. Azatioprina este o altă alternativă testată la 50 până la 150 mg pe zi în doze zilnice divizate. Trebuie avut grijă să se titreze doza în conformitate cu numărul de sânge și testele hepatice.De asemenea, 1,10 micofenolat a fost utilizat în doză de 1000 până la 2000 mg de două ori pe zi.
unele dovezi clinice susțin utilizarea agenților biologici (medicamente cu factor de necroză antitumorală) în RV refractar, în timp ce alte rapoarte au ridicat problema asociațiilor cauzale între agenții biologici și RV. RA grave refractare la alte tratamente este mai probabil să necesite tratament cu un agent biologic și este mai probabil să conducă la RV, dar cele două condiții nu pot fi legate cauzal.11
Rapoartele descriu, de asemenea, trei cazuri de rituximab utilizat cu succes pentru a trata RV. Rituximab, un anticorp monoclonal anti-celule B, a fost utilizat cu succes la pacienții cu niveluri ridicate de autoanticorpi, neutropenie comorbidă sau boli hepatice. Se administrează sub formă de două perfuzii de 500 mg la intervale de 14 zile. Constatarea factorului reumatoid ridicat și a titrurilor de anticorpi peptidici citrulinați ciclici În RV și scăderile observate cu un tratament de succes oferă sprijin teoretic pentru utilizarea rituximabului. Utilizarea sa este susținută și de dovezile emergente ale eficacității în alte tipuri de vasculită sistemică, inclusiv granulomatoza Wegener.12
clasic, RV este un proces vascular inflamator; prin urmare, tratamentul agresiv al factorilor de risc tradiționali pentru boala aterosclerotică este foarte recomandat. De asemenea, trebuie recomandată renunțarea la fumat. Tratamentul tensiunii arteriale crescute și a colesterolului este important.13
concluzie
s-a raportat că RV este printre cele mai grave complicații ale RA. În plus față de terapiile tradiționale, tratamentele RA mai noi, inclusiv terapiile biologice, oferă o gamă mai largă de opțiuni terapeutice potențiale; cu toate acestea, nu există studii controlate care să ghideze tratamentul. În general, manifestarea bolii, severitatea implicării organelor și confirmarea țesuturilor pot duce la decizii de tratament. Noi descoperiri genetice, studii histopatologice și imunologice și experiența clinică actuală cu agenți biologici oferă promisiune pentru prevenirea și tratamentul RV. În orice caz, diagnosticul RV este de obicei confirmat prin biopsie sau angiografie înainte de inițierea terapiilor imunosupresoare. Farmaciștii sunt într-o poziție unică de a informa pacienții despre complicațiile RV și de a le sfătui să rămână la regimul lor de droguri și să raporteze orice efecte nedorite neobișnuite medicului sau farmacistului.
1. Bartels CM, Poduri AJ. Vasculita reumatoidă: pericol de dispariție sau țintă pentru un nou tratament? Curr Reumatol Rep. 2010; 12: 414-419.
2. Voskuyl AE, van Duinen SG, Zwinderman AH și colab. Valoarea diagnostică a infiltratelor perivasculare în probele de biopsie musculară pentru evaluarea vasculitei reumatoide. Ann Rheum Dis. 1998;57:114-117.
3. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM și colab. Asocierea HLA-C3 și fumatul cu vasculită la pacienții cu artrită reumatoidă. Artrita Rheum. 2006;54:2776-2783.
4. Turesson C, Jacobsson LT. Epidemiologia manifestărilor extraarticulare în artrita reumatoidă. Scand J Reumatol. 2004;33:65-72.
5. Genta MS, Genta RM, Gabay C. vasculită reumatoidă sistemică: o revizuire. Semin Artrita Rheum. 2006;36:88-98.
6. Bartels C, Bell c, Rosenthal A și colab. Scăderea prevalenței vasculitei reumatoide în rândul veteranilor americani: un studiu retrospectiv transversal. Artrita Rheum. 2009;60:2553-2557.
7. Turesson C, O ‘ Fallon WM, Crowson CS și colab. Apariția manifestărilor bolii extraarticulare este asociată cu mortalitatea excesivă într-o cohortă comunitară de pacienți cu artrită reumatoidă. J Reumatol. 2002;29:62-67.
8. Chen kr, Toyohara a, Suzuki a, Miyakawa S. spectrul clinic și histopatologic al vasculitei cutanate în artrita reumatoidă. Br J Dermatol. 2002;147:905-913.
9. Scott DG, Bacon PA. Ciclofosfamidă intravenoasă plus metilprednisolon în tratamentul vasculitei reumatoide sistemice. Sunt J Med. 1984;76:377-384.
10. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Terapia orală cu metotrexat pentru ulcerațiile cronice ale artritei reumatoide. Sunt Acad Dermatol. 1986;15:508-512.
11. X, Miceli-Richard C, Mejjad O, și colab. Tratamentul cu factor de necroză antitumorală la pacienții cu vasculită sistemică refractară asociată cu poliartrită reumatoidă. Ann Rheum Dis. 2008;67:880-884.
12. Cambridge G, Stohl W, Leandro MJ și colab. Nivelurile circulante ale stimulatorului limfocitelor B la pacienții cu poliartrită reumatoidă după tratamentul cu rituximab: relațiile cu epuizarea celulelor B, anticorpii circulanți și recidiva clinică. Artrita Rheum. 2006;54:723-732.
13. Albano SA, Santana-Sahagun E, Weisman MH. Fumatul și artrita reumatoidă. Semin Artrita Rheum. 2001;31:146-159.