vasopresina și rolul său în îngrijirea critică

vasopresina sau hormonul antidiuretic este un hormon endogen puternic care este responsabil pentru reglarea osmolalității și volumului plasmatic. Acționează ca un neurotransmițător în creier pentru a controla ritmul circadian, termoreglarea și eliberarea hormonului adrenocorticotrofic (ACTH). Utilizarea terapeutică a vasopresinei a devenit din ce în ce mai importantă în mediul critic de îngrijire în gestionarea insipidului diabetului cranian, a anomaliilor hemoragice, a hemoragiei variceale esofagiene, a stopului cardiac asistolic și a șocului septic.

Fiziologie

vasopresina este o nonapeptidă, sintetizată ca pro-hormon în corpurile celulelor neuronale magnocelulare ale nucleelor paraventriculare și supraoptice ale hipotalamusului posterior. Este legat de o proteină purtătoare, neurohypophysin, și transportat de-a lungul tractului hipofizar supraoptic la terminalele axonale ale neuronilor magnocelulari localizați în hipofiza posterioară. Sinteza, transportul și depozitarea durează 1-2 ore. concentrațiile plasmatice normale sunt <4 pg ml−1. Are un timp de înjumătățire de 10-35 min, fiind metabolizat de vasopresinaze care se găsesc în ficat și rinichi. Vasopresina acționează asupra receptorilor de tip V1, V2, V3 și oxitocină (OTR).

receptorii V1 se găsesc pe mușchiul neted vascular al circulației sistemice, splanchnice, renale și coronariene. Ele sunt, de asemenea, localizate pe miometru și trombocite. Acești receptori cuplați cu proteina G activează fosfolipaza C prin proteina GQ G, ceea ce duce în cele din urmă la o creștere a calciului intracelular. Efectul major este de a induce vasoconstricția, a cărei magnitudine depinde de patul vascular. În circulația pulmonară, vasodilatația este produsă prin eliberarea de oxid nitric.

receptorii V2 sunt localizați predominant în tubul distal și în canalele de colectare ale rinichiului. Acești receptori cuplați cu proteina G stimulează proteina G Gs pentru a activa adenilat ciclaza, crescând CAMP, provocând mobilizarea canalelor de acvaporină. Aceste canale se introduc în membrana apicală a tubulilor distali și a celulelor canalului de colectare. Receptorii V2 sunt esențiali pentru controlul volumului plasmatic și al osmolalității. Prezența lor pe celulele endoteliale induce eliberarea factorului Von Willebrand (VWF) și a factorului VIII:coagulant (FVIII:c). FVW protejează FVIII de descompunerea plasmatică și este importantă în legarea trombocitelor de locul sângerării.

receptorii V3 se găsesc în principal în hipofiză. Sunt receptori ai proteinei g cuplate cu GQ care cresc calciul intracelular atunci când sunt activate. Se crede că sunt implicați în eliberarea ACTH și pot acționa ca un neurotransmițător sau mediator implicat în consolidarea sau recuperarea memoriei și reglarea temperaturii corpului.1, 2

vasopresina are afinitate egală pentru OTR ca oxitocina. Activarea acestor receptori crește calciul intracelular prin calea fosfolipazei C și fosfoinozitidei. Acestea se găsesc predominant pe miometru și pe mușchiul neted vascular. În plus, acestea sunt localizate pe celulele endoteliale vasculare unde cresc activitatea sintazei endoteliale endoteliale constitutive, crescând oxidul nitric, care este un vasodilatator puternic. Se postulează că plasarea OTR pe endoteliul vascular și activarea lor ulterioară pot reprezenta răspunsul selectiv al vasopresinei pe diferite paturi vasculare. Receptorii V1 și V2 localizați pe endoteliul vascular pot avea, de asemenea, un rol prin creșterea producției de NO.3

controlul eliberării

Tabelul 1 ilustrează factorii care afectează eliberarea vasopresinei. Majoritatea factorilor (fizici sau chimici) determină stimularea directă a eliberării vasopresinei. Hipoxemia și acidoza stimulează chemoreceptorii corpului carotidic care determină eliberarea vasopresinei. Stimularea catecolaminei receptorilor adrenergici centrali are o varietate de efecte asupra eliberării vasopresinei. La o concentrație scăzută, catecolaminele activează receptorii de la XV1 care induc eliberarea vasopresinei. La o concentrație mai mare, acțiunile lor asupra receptorilor de la sec2 și Secc inhiba eliberarea vasopresinei.3

cel mai puternic stimul pentru eliberarea vasopresinei este o osmolalitate plasmatică crescută. Osmoreceptorii centrali din nucleele organelor subfornice, situate în afara barierei hematoencefalice, monitorizează osmolalitatea plasmatică sistemică. Osmoreceptorii periferici se găsesc în venele portale și dau avertizare timpurie asupra alimentelor ingerate și a osmolalității fluidelor. Semnalele sunt transmise prin vag către nucleul tractus solitarius, zona postrema, și medulla ventrolaterală, și în cele din urmă către nucleele paraventriculare și nucleele supraoptice, unde vasopresina este fabricată în corpurile celulelor neuronale magnocelulare. Osmolalitatea este controlată fin în intervalul 275-290 mOsm kg-1. O scădere cu 2% a apei totale a corpului duce la dublarea concentrației plasmatice a vasopresinei. Aceasta acționează asupra receptorilor V2 crescând permeabilitatea canalului de colectare la apă. În schimb, o creștere de 2% a apei totale din corp va duce la suprimarea maximă a eliberării vasopresinei și la diluarea maximă a urinei de 100 mOsm kg−1.

volumul plasmatic și modificarea rezultată a presiunii arteriale sunt controlori mai puțin sensibili ai eliberării vasopresinei, dar răspunsul potențial depășește cu mult cel indus de modificările osmolalității plasmatice. O reducere de 20-30% a presiunii arteriale medii (MAP) este necesară pentru a induce un răspuns. Aceasta are ca rezultat o scădere a debitului baroreceptorului arterial, determinând o creștere exponențială a eliberării vasopresinei. Răspunsul la o reducere a volumului plasmatic și efectul său asupra eliberării vasopresinei nu este bine definit, dar este probabil similar din punct de vedere calitativ și cantitativ. O reducere de 8-10% a volumului plasmatic, detectată de receptorii de întindere atrială, este necesară pentru a induce o creștere exponențială a eliberării vasopresinei. O reducere a volumului plasmatic crește sensibilitatea osmoreceptorilor și invers. Cu toate acestea, pe măsură ce volumul plasmatic scade, devine din ce în ce mai dificil să se mențină o osmolalitate plasmatică normală. Apărarea volumului plasmatic are întotdeauna prioritate față de osmolalitatea plasmatică. Se știe mai puțin despre creșterile acute ale presiunii arteriale și ale volumului, dar ambele par să suprime eliberarea vasopresinei.4

Farmacologie

la majoritatea mamiferelor, 8-arginina vasopresina este hormonul antidiuretic nativ. Preparatele originale au fost extrase din celulele hipofizare posterioare (Fig. 1). Acum este făcută ca o peptidă sintetică, argipresina. Este metabolizat într-un mod similar cu vasopresina endogenă și are un timp de înjumătățire de 24 min.

Tri-glicil-lizină-vasopresina este terlipresina sau glypresina. Arginina este înlocuită cu lizină în poziția 8 și are trei reziduuri de glicină la începutul peptidei. Substituția lizinei o face identică cu vasopresina de porc. Cele trei reziduuri de glicină fac din terlipresină un promedicament. În organism, acestea sunt scindate enzimatic de peptidaze endoteliale pentru a produce vasopresină lizină. Are un timp de înjumătățire prin eliminare de 50 min, dar un timp de înjumătățire efect de 6 h.

desmopresina (1-deamino-8-o-arginină-vasopresină, DDAVP) este un analog sintetic al vasopresinei argininei. Are de 10 ori acțiunea antidiuretică a vasopresinei, dar de 1500 de ori mai puțină acțiune vasoconstrictoare. Aceste modificări fac metabolismul mai lent (timp de înjumătățire de 158 min).

utilizări terapeutice

diabet insipid cranian

cauzele diabetului insipid sunt enumerate în tabelul 2. În diabetul insipid cranian, există o lipsă de vasopresină din cauza distrugerii unei părți sau a întregului hipotalamus sau a glandei pituitare. Acest lucru este în contrast cu insipidul diabetului nefrogen, unde există o rezistență a rinichiului la acțiunea vasopresinei. Din punct de vedere clinic, pacientul produce cantități mari de urină diluată. Caracteristica cheie este că osmolalitatea urinei este inadecvat scăzută în comparație cu osmolalitatea plasmei. Desmopresina (DDAVP) poate reduce poliuria, nicturia și polidipsia. Se administrează nazal, sublingual, I.m.sau, dacă este în îngrijire critică, i. v..

sindromul hormonului antidiuretic inadecvat

sindromul hormonului antidiuretic inadecvat este o formă de hiponatremie în care nivelul hormonului antidiuretic este inadecvat stimulilor osmotici sau de volum, aproape invers al insipidului diabetului cranian. Cauzele pot fi grupate în secreție ectopică prin tumori, în special carcinom pulmonar cu celule mici, tulburări ale sistemului nervos central, inclusiv tumori, infecții și traume, și leziuni pulmonare, în principal infecții și medicamente, de exemplu, carbamazepină. Există criterii stricte de diagnostic care includ necesitatea normovolemiei, funcției endocrine normale, cardiace și hepatice, în prezența osmolalității urinare mai mare decât osmolalitatea plasmatică. Tratamentul este corectarea hiponatremiei adecvată vitezei de debut și eradicării cauzei subiacente.

anomalii hemoragice

vasopresina acționează prin intermediul receptorilor v2 extra-renali pentru a crește predominant FVIII:c și VWF. Aceste acțiuni sunt foarte utile în anumite tipuri de boală Von Willebrand și în forme ușoare de hemofilie A, unde există o deficiență relativă de FVIII:C. de asemenea, la pacienții cu funcție plachetară afectată din cauza medicamentelor precum aspirina sau insuficiența renală, DDAVP (0,3 hectolitri kg−1 i.v. peste 15-30 min) poate fi util înainte de procedurile chirurgicale minore. Mecanismul exact al efectului său în aceste situații nu este pe deplin înțeles, dar creșterea nivelurilor FVIII care permite activarea FX și activarea mai eficientă a trombocitelor sunt toate importante.5

hemoragie variceală esofagiană

în boala hepatică cronică, fibroza hepatică determină o creștere a presiunii venoase portale, deoarece sângele mezenteric necesită o creștere a presiunii pentru a curge prin ficatul cicatrizat. În cele din urmă, circulația colaterală se deschide pentru a permite revenirea sângelui în circulația sistemică prin șunturi. Una dintre acestea este venele gastro-esofagiene intrinseci și extrinseci. Aceste vene devin din ce în ce mai dilatate, formând varice. Vasopresina, care acționează prin intermediul receptorilor V1, reduce fluxul sanguin portal, fluxul sanguin colateral sistemic portal și presiunea variceală. Efectele sale secundare includ creșterea rezistenței vasculare periferice, scăderea debitului cardiac și scăderea fluxului sanguin coronarian. S-a demonstrat că utilizarea combinată a trinitratului de gliceril cu vasopresina reduce aceste reacții adverse. Terlipresina, un promedicament al vasopresinei, este mai frecvent utilizată. O analiză Cochrane6 a constatat că terlipresina a produs o reducere a riscului relativ al mortalității prin hemoragie variceală cu 34% comparativ cu placebo. Doza i. v. este de obicei 2 mg 4 pe oră.

stop cardiac Asistolic

epinefrina a fost considerată principalul medicament pentru resuscitare de peste 100 de ani. Recent, s-au pus unele îndoieli cu privire la utilizarea sa. Pacienții care au fost resuscitați cu succes cu epinefrină au prezentat un consum crescut de oxigen miocardic și aritmii ventriculare, nepotrivire ventilație–perfuzie și disfuncție miocardică post-resuscitare. La supraviețuitorii stopului cardiac, nivelurile de vasopresină s-au dovedit a fi mai mari decât la cei care au murit. Wenzel și colegii7 au efectuat un studiu multicentric randomizat dublu-orb la 1186 de pacienți care au avut un stop cardiac în afara spitalului. Aceștia au fost repartizați aleatoriu pentru a primi fie 40 UI de vasopresină, fie 1 mg de epinefrină în timpul resuscitării. În grupul asistolic, semnificativ mai mulți pacienți au ajuns la spital care au primit vasopresină, comparativ cu cei care au primit epinefrină (29% față de 20%, P=0,02). În grupul cu vasopresină, 4,7% au fost externate din spital comparativ cu 1.5% în grupul epinefrină. Dintre cei 732 de pacienți la care circulația spontană nu a fost realizată inițial, la cei care au primit vasopresină apoi epinefrină, 25,6% au ajuns la spital și 6,7% au fost externați comparativ cu 16,4% și 1,7% dintre cei care au primit epinefrină singură. Nu a existat nicio diferență între grupurile la acei pacienți care au suferit activitate electrică fără puls sau stopări cardiace cu fibrilație ventriculară. Există o sugestie că vasopresina poate funcționa mai bine decât epinefrina în condiții hipoxemice, acidotice. Alte studii au arătat un răspuns variabil la vasopresină în toate formele de stop cardiac. Aceste diferențe pot fi legate de resuscitarea cardiopulmonară inițială slabă și de timpul prelungit până la susținerea avansată a vieții. Tendința sugerează un rezultat mai bun în grupurile de vasopresină, dacă a existat o resuscitare întârziată sau prelungită. Utilizarea epinefrinei în resuscitare este universală, dar există puține dovezi care să arate că îmbunătățește supraviețuirea la om. Orientările europene de resuscitare afirmă că nu există dovezi suficiente pentru utilizarea vasopresinei cu sau în loc de epinefrină în orice tip de stop cardiac și că sunt necesare dovezi suplimentare.

șoc Septic

cauza hipotensiunii în șocul septic este multifactorială. Vasodilatația necorespunzătoare compromite perfuzia organelor. Fluidele, vasoconstrictoarele și inotropele sunt de obicei utilizate pentru a menține presiunea arterială. Norepinefrina este cel mai frecvent utilizat vasoconstrictor. Din păcate, mușchiul neted cardiac și vascular poate deveni rezistent, necesitând doze crescânde de norepinefrină. Aceasta produce efecte adverse care includ creșterea cererii de oxigen tisular, reducerea fluxului sanguin renal și mezenteric, hipertensiune pulmonară și aritmii. Rolul vasopresinei în menținerea presiunii arteriale a fost investigat în șocul septic. Landry și colegii8 au fost primii care au arătat că vasopresina a fost necorespunzător scăzută în șocul septic vasodilatator. La 19 pacienți cu șoc septic vasodilatator, nivelurile de vasopresină au fost de 3.1 pg ml-1 cu presiune arterială sistolică (SAP) de 92 mm Hg și debit cardiac de 8 litri min−1 (toate datele sunt date ca valori medii). La pacienții care au avut șoc cardiogen, nivelurile de vasopresină au fost de 22,7 pg ml-1. Dacă a fost inițiată o perfuzie de 0, 04 UI min−1 de vasopresină, SAP a crescut de la 92 la 146 mm Hg și apoi a scăzut la retragerea vasopresinei. S−a demonstrat că o perfuzie de 0, 01 UI min-1 crește nivelul vasopresinei în limitele normale la acești pacienți, sugerând că secreția redusă, nu metabolismul crescut, a fost cauza deficitului de vasopresină.

de ce vasopresina este scăzută în șocul septic este deschisă conjecturii. Se pare că există un răspuns bifazic. Inițial, nivelurile de vasopresină sunt ridicate, dar la 6 ore după debutul hipotensiunii, nivelurile pot fi necorespunzător scăzute pentru gradul de hipotensiune. Explicațiile posibile includ epuizarea magazinelor și disfuncția sistemului nervos autonom. Dozele mari de norepinefrină sunt inhibitoare pentru eliberarea vasopresinei. Oxidul Nitric, un mediator inflamator, poate acționa și asupra hipofizei pentru a preveni eliberarea.4

numeroase studii de caz și studii mici arată că vasopresina crește presiunea arterială în șocul septic. Cel mai mare studiu randomizat prospectiv controlat a fost publicat în 2003 de Dunser și colegii săi.9 în acest studiu, 48 de pacienți cu șoc vasodilatator rezistent la catecolamine au fost randomizați prospectiv pentru a primi o perfuzie combinată de vasopresină, 4 UI h−1 (0,066 UI min−1) și norepinefrină sau norepinefrină în monoterapie pentru a menține o MAP peste 70 mm Hg. Grupul de vasopresină a arătat o creștere semnificativă a MAP, a indicelui cardiac, a indicelui de rezistență vasculară sistemică și a indicelui de lucru al accidentului vascular cerebral stâng, precum și a cerințelor reduse de norepinefrină și a frecvenței cardiace. Comparativ cu grupul norepinefrinei, a existat o mai bună conservare a fluxului sanguin al mucoasei intestinale și o incidență semnificativ mai mică a tahiaritmiilor.

în sepsis, există o sensibilitate crescută la vasopresină. Teoriile sugerate includ densitatea crescută a receptorilor, deoarece nivelurile endogene de vasopresină sunt reduse și alterarea expresiei receptorilor pe diferite paturi vasculare, cu posibile modificări ale transducției semnalului. Se crede că vasopresina și norepinefrina au o acțiune sinergică atunci când sunt utilizate împreună. Vasopresina crește calciul intracelular, menținând tonusul vascular atunci când sensibilitatea receptorilor norepinefrinei este redusă. În șocul endotoxic, activarea excesivă a canalelor ATP sensibile la potasiu determină o conductanță crescută a potasiului, ceea ce duce la închiderea canalelor de calciu cu tensiune și la reducerea tonusului vascular. Vasopresina blochează aceste canale ATP sensibile la potasiu, restabilind tonusul vascular. Acțiunea suplimentară asupra altor sisteme hormonale, cum ar fi cortizolul și endotelina1, poate juca, de asemenea, un rol în menținerea presiunii arteriale.

utilizarea vasopresinei nu este lipsită de efecte secundare. Poate să apară ischemie miocardică, dar acest efect este limitat prin evitarea dozelor mari. A fost găsit un efect variat asupra fluxului sanguin splanchnic. La doze mai mici, apare un răspuns minim, cu condiția ca pacienții să fie umpluți intravascular adecvat. Atât doza, cât și momentul utilizării vasopresinei în sepsis sunt în prezent în curs de investigare. Cu toate acestea, în literatura de specialitate, un interval de doze de 0,01–0,04 UI min−1 este utilizat în mod obișnuit pentru a înlocui nivelurile scăzute de vasopresină. De obicei, se începe atunci când se utilizează doze crescute de norepinefrină pentru a menține presiunea arterială. Este cel mai bine administrat prin acces central, deoarece extravazările pot provoca necroza pielii.

studiul vasopresinei și șocului septic (VASST)10 a fost primul studiu randomizat multicentric, orb, care a comparat vasopresina în doză mică cu norepinefrina la 778 de pacienți cu șoc septic. Utilizarea vasopresinei nu a redus mortalitatea, dar s-a dovedit a fi la fel de sigură ca norepinefrina. Vasopresina este recunoscută ca un vasopresor adjuvant în ghidurile de Sepsis supraviețuitoare și, cu siguranță, utilizarea sa este în creștere, dar sunt necesare investigații suplimentare pentru a defini rolul său exact în hipotensiunea arterială legată de sepsis.