Chlamydia pneumoniae har etablerats som en respiratorisk patogen sedan 1986, då föreningen av denna patogen med luftvägsinfektioner demonstrerades av kultur i en studie av serokonverterande patienter i Seattle, USA, 1984 1. Sedan dess har majoriteten av studier som utvärderar etiologin för samhällsförvärvad lunginflammation (CAP) rapporterat förekomsten av C. pneumoniae i 10-20% av patienterna 2-8. Nuvarande riktlinjer publicerade av American Thoracic Society (ATS) 9, Infectious Diseases Society of America (IDSA) 10, Canadian Infectious Diseases Society, Canadian Thoracic Society 11, European Respiratory Society 12 och British Thoracic Society (BTS) 13 är alla överens om att C. pneumoniae är en viktig patogen som bör täckas vid inriktning på empirisk initial antimikrobiell behandling.
uppenbarligen beror variationen i incidensen mellan dessa studier inte bara på skillnader i populationer och geografiska områden som studerats utan också på inkonsekvenser i de metoder som används för att fastställa akuta C. pneumoniae-infektioner. Medan de flesta studier tillämpade serologiska metoder skilde sig kriterierna för seropositivitet och endast en minoritet av studierna inkluderade också kultur och/eller molekylära metoder. För att göra saker ännu mer komplicerade finns det ingen allmänt accepterad teknik för att ordentligt diagnostisera akut C. pneumoniae-infektion. Medan komplementfixering endast är genus-och inte artspecifik, är mikroimmunofluorescens svår att utföra, har ett viktigt subjektivt element med avseende på läsning och förblir öppen för olika tolkningar av seropositivitet 14. Dessutom är seropositivitet inte oåterkalleligt diagnostisk för akut infektion eftersom positiva serologiska tester också visade sig förekomma hos asymptomatiska individer i upp till 20% av fallen 15. Dessutom har odlings-och polymeraskedjereaktionstekniker (PCR) också inneboende begränsningar när det gäller specificitet. I allmänhet är det fortfarande svårt, om inte omöjligt, att tolka betydelsen av olika resultat av serologi och kultur eller PCR.
ett annat område med mycket debatt är betydelsen av C. pneumoniae som en medpatogen. C. pneumoniae har identifierats som en del av blandade infektioner i flera studier. Återigen varierar den exakta hastigheten avsevärt, mellan 25-60% och mer 16. Eftersom denna patogen inducerar ciliostas i humana bronkiala epitelceller 17 kan den faktiskt främja efterföljande superinfektion med andra patogener, särskilt Streptococcus pneumoniae. Emellertid kvarstår frågan om rollen av C. pneumoniae är begränsad till sådan främjande av infektion eller om den fungerar som en sann oberoende patogen. Detta har viktiga kliniska konsekvenser när det gäller att rikta empirisk antimikrobiell behandlingsregim.
i detta nummer av European Respiratory Journal, Marrie et al. 18 presentera viktiga nya insikter i rollen som C. pneumoniae som orsak till CAP. I en prospektiv kohort observationsstudie som genomfördes vid 15 undervisningscentra i åtta kanadensiska provinser under en 22-månadersperiod studerade de 539 akuta och 272 konvalescent serumprover och undersökte C. pneumoniae genom mikroimmunofluorescenstest. När det gäller seropositivitet motsvarar de presenterade uppgifterna väl med tidigare resultat genom att seropositiviteten är hög (75% i denna studie) och ökar med åldern. Tobaksrökning, icke-vit ras och högre kroppsmassindex identifierades som riskfaktorer för seropositivitet. Resultaten är verkligen spännande när det gäller akut infektion. För det första hade endast 12 av de 539 patienterna (2, 2%), inklusive 12 av 272 (4, 4%) som studerades av parat serologi, akut C. pneumoniae-infektion som bedömdes av en fyrfaldig ökning av antikroppstiter eller en immunoglobulin (Ig)M antikroppstiter av chubbi 1:16. Ytterligare 32 fall (5,9%) hade möjlig akut infektion enligt definitionen av en IgG-titer på 512. För det andra var patienter med akut infektion inte annorlunda än de med möjlig infektion. För det tredje av de 44 patienterna hade endast 16 (38%) ingen annan patogen identifierad, medan de återstående 26 hade en (n=26 patienter) eller två eller flera patogener (n=10 patienter) identifierade. S. pneumoniae och respiratoriska virus stod för de flesta av dessa infektioner.
vad är meningen med dessa resultat? Även om författarna drar slutsatsen att C. pneumoniae är en viktig patogen, kan det exakta motsatsen också ingås. Tillämpa strikta kriterier, graden av 2,2% (eller 4.4% om endast patienter med parat serologi beaktas) är inte hög och säkert tre till 10 gånger lägre än tidigare rapporterat. Till exempel, i författarnas studie, där endast serokonversion bedömdes som akut C. pneumoniae-infektion, var incidensen 15 av 204 (7, 4%) 7. Med tanke på att den totala seropositivitetsgraden var mycket hög, finns det endast begränsat förtroende för betydelsen av de återstående ”möjliga akuta infektionerna”. Därför, före någon preterm slutsats, skulle det vara viktigt att inkludera kultur-och deoxiribonukleinsyraförstärkningsmetoder samtidigt för att få en uppfattning om betydelsen av dessa möjliga infektioner. För närvarande tillgängliga data har dock gett motstridiga resultat i detta avseende. I en spansk studie med 184 patienter med CAP detekterades C. pneumoniae i PCR av halspinneprover hos nio patienter, men endast en visade serokonversion 19. Omvänt, i en studie från Tyskland, undersöktes 46 patienter med lunginflammation som hade upplevt ett behandlingssvikt i de flesta fall och därför utsattes för bronkoskopi och bronchoalvolar lavage (BAL). Dessa författare fann en positiv PCR av BAL-vätska i sju fall, vilket resulterade i en 15% incidens 20. Kulturen var dock positiv i endast ett fall och tyvärr utfördes inte serologi. Utan tvekan belyser den senare studien relevansen av denna patogen i denna speciella population med behandlingsfel. Faktum är att ämnet för blandade infektioner inklusive C. pneumoniae är svårt att lösa, och därför måste olika tillvägagångssätt tillämpas för att förbättra förståelsen för den speciella rollen för denna patogen.
den aktuella studien bekräftar observationen av tidigare studier att C. pneumoniae ofta kan vara involverad i blandade infektioner. Tyvärr rapporterar författarna inte frekvensen av blandade infektioner hos de 12 patienterna med bestämd akut infektion, vilket gör att deras studie är öppen för slutsatsen att blandade infektioner kan orsakas av en stor mängd artefakter på grund av de enskilda antikroppstiterkriterierna som tillämpas. En annan oro när man överväger blandade infektioner som huvudsakligen fastställs genom serologiska metoder är den möjliga korsreaktiviteten hos serologiska mätningar. Men intressanta kliniska skillnader mellan patienter med C. pneumoniae som den enda patogenen och den blandade infektionsgruppen uppträdde. Symtomens varaktighet före sjukhusinläggning var betydligt kortare i den tidigare gruppen och denna grupp var mer benägna att få astma, illamående och kräkningar. Dessa observationer liknar den kliniska presentationen av virala nedre luftvägsinfektioner och detta kan vara den sanna kliniska bilden av ren C. pneumoniae-infektion.
en annan brist i denna studie är att författarna inte rapporterar dödligheten för bestämd akut C. pneumoniae-infektion separat. Den rapporterade dödligheten för hela gruppen (4,9%) är låg och lägre än 9,4% av resten av kohorten. Så vitt författarna vet finns det inga data i litteraturen som analyserar effekten av chlamydialinfektion på lunginflammationsdödlighet.
bör Chlamydia pneumoniae regelbundet inkluderas i den initiala antimikrobiella behandlingen av patienter som är inlagda på sjukhus med samhällsförvärvad lunginflammation? Är blandade infektioner inklusive Chlamydia pneumoniae viktiga? Självklart är de exakta svaren okända. Förutom de farhågor som uttrycks här finns det några anekdotiska data som tyder på att behandlingen kanske inte är effektiv eller till och med nödvändig hos alla patienter. Till exempel kan patienter ha kvarstående positiva odlingsresultat trots adekvat behandling och klinisk återhämtning 21. Dessutom kan patienter återhämta sig trots att de har fått lämplig antimikrobiell behandling 22, 23. Den aktuella studien är viktig eftersom den visar hur de obesvarade frågorna bör behandlas i framtida studier. För det första måste stora populationer rekryteras. För det andra bör serologiska och deoxiribonukleinsyraförstärkningsmetoder tillämpas samtidigt. För det tredje bör analysen strikt dela patienter med bestämda och möjliga infektioner, särskilt vid analys av blandade infektioner. Slutligen måste den oberoende effekten av Chlamydia pneumoniae-infektion på sjuklighet och dödlighet behandlas. Endast data från sådana studier kommer att fastställa den roll dessa patogener har hos patienter med samhällsförvärvad lunginflammation.