Hältryckssår kan vara särskilt utmanande för podiatriska läkare, med tanke på risken för komplikationer, avlastningsutmaningar och komprometterad vaskulär status hos högriskpatienter. Följaktligen delar våra expertpanelister sina perspektiv på att tillhandahålla sårvård för dessa patienter.
F: Hur dispenserar du avlastningsanordningar för trycksår av klackar?
A: Kazu Suzuki, DPM, CWS, tar hänsyn till faktorer som patientens vikt, sensorisk uppfattning (neuropati), aktivitetsnivå och mobilitetsnivå samt hudperfusionstryck (spp). Richard Brietstein, DPM, CWS, rekommenderar också att man kontrollerar perfusionen till nedre extremiteten. Om patentet nyligen har lagts in på sjukhus kontrollerar Dr.Suzuki patientens journaler för Braden Scale-poäng, som listar den kliniskt validerade risknivån för att utveckla trycksår.
till exempel, om patienten har låg risk att utveckla sådana sår, är relativt lätt, mobil och har god skyddande känsla, kan den här patienten göra det bra med några kuddar under kalven och verbala instruktioner om lossning, enligt Dr.Suzuki. Om en patient har god perfusion och viss rörlighet, doserar Dr.Brietstein en skumvaffelstövel eller en l ’ Nard-skena (LaMed). Caroline E. Fife, MD, säger att L ’ Nard-skenor är de enda skenorna hon använder eftersom ”de avlastar hälen helt.”
om patienter är överviktiga, orörliga och sängliggande, Dr. Suzuki noterar att de kommer att kräva mer styva ”ankelstöd” – liknande avlastningsanordningar, såsom en Tryckavlastningsfotortos (PRAFO), för att avbryta klackarna helt från sängen. Alternativt kan en mjukare skumbaserad start, som Heelift (Alimed) eller en Rooke-start, vara mer bekväm och acceptabel för fler patienter, enligt Dr.Suzuki.
när det gäller patienter med dålig perfusion och liten eller ingen rörlighet tenderar Dr.Brietstein att hålla sig borta från att dispensera någon avlastningsanordning med remmar, vilket kan orsaka andra områden med ökat tryck som kan leda till vävnadsnedbrytning. Följaktligen kommer han med dessa patienter sannolikt att beställa kuddar under kalvarna för att avlasta klackarna.
F: Vad sägs om den lokala sårvården av hältryckssår? Behandlar du dessa sår annorlunda än sår med andra etiologier?
A: Dr. Fife säger att man inte ska debridera en stabil, oinfekterad eschar på hälen eller någonstans på foten tills man har utfört en vaskulär bedömning för att avgöra om patienten kan läka såret. I detta avseende skiljer sig hälsår mycket från sår på andra delar av kroppen, enligt Dr.Fife. I andra kroppsdelar säger hon att det är typiskt för en läkare att se en eschar och börja debridera den omedelbart. Men när det gäller hältryckssår säger hon att det är vanligt att läkare lämnar eschars på plats och till och med målar dem med Betadin för att hålla dem torra.
Dr. Brietstein rekommenderar att man bör överväga alla parametrar i algoritmen som bidrar till goda sårvårdsresultat. Men med denna speciella delmängd av patienter spelar perfusion, näringsstatus och närvaron av infektion viktiga roller i förmågan att läka sår. Följaktligen, Dr. Brietstein säger att han ” skulle temperera (hans) aggressivitet.”Om en individ har dålig näring och dålig perfusion, behandlar Dr.Brietstein den patienten konservativt via enzymatiska debridingmedel eller eventuellt Betadinlösning.
”jag skulle inte kirurgiskt debridera dessa patienter av rädsla för att skapa ett större icke-helande sår, vilket eventuellt kan leda till förlust av lemmar”, förklarar Dr.Brietstein. Han säger att det är viktigt att underlätta lämpliga konsulter för att säkerställa optimal näring för dessa patienter.
när det gäller vård av patienter med tryckhälsår, Dr. Suzuki föreslår att man fastställer det terapeutiska målet i början av behandlingen. Vill du ge botande / rehabiliterande vård eller palliativ/komfortvård? Å andra sidan, om patienten är mycket gammal, mycket sjuk eller har varit icke-ambulerande under lång tid, strävar Dr.Suzuki efter smärtlindring snarare än ett kliniskt botemedel.
om patienten är ambulerande med god rehabiliteringspotential behandlar Dr.Suzuki såret aggressivt. När han har löst avlastningsproblemen utför han en arteriell perfusionsstudie, ett SPP-och PULSVOLYMINSPELNINGSTEST (PVR) för att utesluta ischemi. Han debriderar sedan aggressivt såret, inklusive akillessenen eller calcaneus om de verkar nekrotiska. Om senan eller calcaneus exponeras använder Dr.Suzuki sårbehandling med negativt tryck (VAC-terapi, KCI) för att hjälpa till med utvecklingen av granulationsvävnad. Dr. Suzuki applicerar sedan ett hudtransplantat eller hudersättning för att underlätta slutlig sårstängning.
Dr. Suzuki tror inte på begreppet ”auto-amputation”, som lämnar de gangrenösa tårna på obestämd tid, hoppas att kroppen kommer att avgränsa den nekrotiska tån och låta tån falla av. ”Jag betraktar dessa gangrenösa tår som öppna sår, och jag föredrar snabb tå/partiell fotamputation för att uppnå sårstängning, med tanke på att perfusionen är tillräcklig”, avslutar Dr.Suzuki.
F: hur närmar du dig ”palliativ” sårvård av hältryckssår för terminalt sjuka och sängliggande patienter?
A: Dr. Brietstein beställer rutinmässigt albumin och prealbuminnivåer. Han börjar empiriskt patienten på zinksulfat 220 mg dagligen, C-vitamin 500 mg dagligen och ett multivitamin med mineraler och kräver rutinmässigt en näringsrådgivning. För dessa patienter, Dr. Brietstein säger att han är” extremt konservativ ” med hjälp av enzymatiska debridingmedel, hydrokolloider och Betadinlösning i närvaro av eschars.
för en patient som verkligen är terminal och icke-ambulerande, eller om patienten eller familjen väljer ut aggressiv sårvård, kan Dr.Suzuki förespråka palliativ sårvård. Hans palliativa regim består av att applicera Betadin för att ”torka ut” och temporera hälen. Alternativt säger han att man kan applicera en hydrogel eller hydrokolloid några gånger i veckan för att debridera hälen eschar på ett smärtfritt autolytiskt sätt.
”palliativ vård betyder inte att ge upp patienten”, klargör Dr.Suzuki. ”Vi skulle fortfarande ge avlastning för att minimera smärtan och hålla trycksåren värre. Vi skulle också ge adekvata smärtstillande medel, även om patienten inte skulle eller inte kunde verbalisera sin sårsmärta.”
Dr. Fife instämmer. Hon diskuterar med patienten och familjen vad patientens vård kommer att innebära. Som hon noterar är palliativ vård riktad mot smärta och infektionskontroll. Med dessa patienter, Dr. Fife säger att målet inte nödvändigtvis läker i sig utan mer fokus på komfort och minskad risk för infektion. Hon använder vanligtvis aktuella antimikrobiella medel för att kontrollera infektion. Dr Fife säger att man måste ta ett aggressivt tillvägagångssätt för att behandla smärta.
F: har du några andra pärlor på hältryckssår?
A: för alla hältryckssårspatienter säkerställer Dr. Suzuki att patienterna genomgår bedömning, med hjälp av primärvårdsläkare och sår/stomi/ kontinensjuksköterskor, för trycksår i andra delar av kroppen (axlar, höfter, skinkor etc.). Om dessa patienter har sår i andra områden, säger Dr.Suzuki att de kan behöva receptbelagda rullstolskuddar, madrasser och/eller sängöverlägg.
när patienter med diabetes, särskilt de med perifer neuropati eller ben ischemi, är på sjukhus, tar Dr.Suzuki extra försiktighet för att övervaka sina klackar. Han har funnit att det bara kan ta några dagars sjukhusvistelse för dessa högriskpatienter att utveckla sår i full tjocklek.
som Dr. Fife noterar är nyckeln till att ta hand om hältryckssår att känna till patientens vaskulära status. Om patienter har tillräcklig vaskulär status, säger hon att de är kandidater för aggressiva ingrepp i ditt armamentarium. I sin kliniska erfarenhet har Dr. Fife funnit sårbehandling med negativt tryck effektiv när man använder den efter debridering av hältryckssår.
om patienter inte har tillräcklig vaskulär status, ”då är alla dina ingrepp dömda att misslyckas”, betonar Dr.Fife.
” du kan sluta bara förlänga det oundvikliga (en amputation), skapa orealistiska förväntningar på familjen och öka sannolikheten för utvecklingen av osteomyelit.”
hon tillägger att hältryckssår utgör en betydande rättegångsrisk för sårvårdskliniker eftersom de kan leda till amputation.
Dr. Fife betonar att man måste bedöma vaskulär status tidigt i utvärderingen av patienten. Hon säger att patienten och familjen borde ha en klar förståelse för kärlsituationen och det troliga resultatet av såret från det första besöket.
när det gäller patienter med hälsår består Dr.Brietsteins filosofi av att styra behandlingen konservativt såvida inte patienten är väl perfuserad, har osteomyelit eller avancerad mjukvävnadsinfektion, vilket kan leda till sepsis.
Dr. Brietstein är klinisk Professor vid Institutionen för geriatrik vid Nova Southeastern College of Osteopathic Medicine i Davie, Fla. Han är klinisk chef för University Hospital Wound Healing Center i Tamarac, Fla. Han är medlem i Editorial Advisory Boards of WOUNDS and Stomy/Wound Management.
Dr. Fife är docent vid Institutionen för medicin, avdelningen för kardiologi vid University of Texas Health Science Center i Houston. Hon är chef för klinisk forskning vid Memorial Hermann Center for Wound Healing and Hyperbaric Medicine.
Dr. Suzuki är medicinsk chef för Tower Wound Care Center vid Cedars-Sinai Medical Towers. Han är också på medicinsk personal vid Cedars-Sinai Medical Center i Los Angeles och är gästprofessor vid Tokyo Medical and Dental University i Tokyo, Japan.