Alkohol och andra faktorer som påverkar risken för osteoporos hos kvinnor

vid ungefär 35 års ålder når människor sin toppbenmassa. Kvinnor förlorar benmassa långsamt efter den punkten tills några år efter klimakteriet, när benmassan förloras mycket snabbt. För medelålders och äldre kvinnor beror friska ben på utvecklingen under yngre år av en stark benstruktur och en tillräcklig toppbenmassa. Det finns svaga bevis för att måttlig alkoholkonsumtion kan skydda ben. Men studier på människor och djur visar tydligt att kronisk tung dricks, särskilt under tonåren och de unga vuxna åren, dramatiskt kan äventyra benkvaliteten och kan öka risken för osteoporos. Vidare tyder forskning på att effekterna av tung alkoholanvändning på ben inte kan vändas, även om alkoholkonsumtionen avslutas. Forskning tyder på att förutom alkohol påverkar andra livsstilsfaktorer—som tobaksbruk, näring, viktbärande träning, ökad kroppsvikt och hormonersättningsterapi–benutveckling och osteoporosrisk hos kvinnor. Det har dock gjorts liten undersökning av hur alkohol interagerar med dessa faktorer för att påverka benhälsan. Nyckelord: osteoporos; benmassa densitet; riskfaktorer; kvinna; AOD (alkohol och andra läkemedelseffekter); alkoholhaltig dryck; tobak i någon form; livsstil; fysisk träning; fetma; näring; östrogener; hormonbehandling; litteraturöversikt

osteoporos är en skelettstörning som kännetecknas av låg benmassa, ökad benbräcklighet och mottaglighet för sprickor (se figur 1).1 (1 osteoporos klassificeras som antingen primär eller sekundär beroende på dess bakomliggande orsaker. Primär osteoporos är indelad i två typer: postmenopausal osteoporos uppträder 15 till 20 år efter klimakteriet hos kvinnor, efter en minskning av östrogennivåerna. Åldersassocierad eller senil osteoporos uppträder efter ungefär 70 års ålder hos båda könen. Till skillnad från dessa två typer av primär osteoporos är sekundär osteoporos resultatet av specifika tillstånd såsom sjukdom, kirurgi och läkemedel .) Ungefär en av två kvinnor och en av åtta män över 50 år kommer att ha en osteoporosrelaterad fraktur under sin livstid, och dessa frakturer står för cirka 14 miljarder dollar i direkta medicinska kostnader (National Institutes of Health 1999).

Figur 1 normalt ben (topp) och ben från en alkoholbehandlad råtta (botten). Observera att ljusare färgade benspeklar saknas i den nedre bilden.

vid ungefär 35 års ålder når människor sin ”toppbenmassa”—den punkt där deras ben är så täta eller starka som de kommer att bli (Edelson och Kleerekoper 1995). Efter 35 års ålder förlorar kvinnor 0,5 procent till 1 procent av sin benmassa varje år. Vid klimakteriet, när äggstockarna slutar producera östrogen, ökar graden av benförlust, i frånvaro av östrogenersättningsterapi, från 3 procent till 7 procent per år, byggnad till 15 procent till 35 procent förlust i benmassa under de första 5 åren efter klimakteriet (Bonnick 1994).

för att medelålders och äldre vuxna ska ha friska ben måste de ha utvecklat en stark benstruktur och en tillräcklig toppbenmassa under sina yngre år. Benstruktur och toppbenmassa påverkas starkt av livsstilsfaktorer, inklusive alkoholanvändning, särskilt under ungdomar och unga vuxna år (se figur 2). Denna artikel granskar forskning om hur alkoholanvändning och andra faktorer påverkar benhälsa och osteoporos risk hos kvinnor.

Figur 2 Toppbenmassa påverkas inte bara av genetiska och andra biologiska faktorer utan också av livsstilsvariabler som näring, motion, tobaksbruk och dricks. I denna figur bidrar faktorer längs den brantare linjen till högre toppbenmassa.
källa: Amanda Arnold.

måttligt drickande

effekten av måttlig* alkoholanvändning på benhälsan och risken för osteoporos är oklar. (*Redaktörens anmärkning: definitioner av måttligt drickande varierar. Federala riktlinjer anser att måttligt drickande inte är mer än en drink per dag för kvinnor och inte mer än två drycker per dag för män .) Några epidemiologiska studier på människor har visat att måttlig alkoholkonsumtion kan vara förknippad med minskad frakturrisk hos postmenopausala kvinnor (Hansen et al. 1991; Felson et al. 1995). En stor studie (Diaz et al. 1997) fann att kvinnor 65 år och äldre som konsumerade alkohol mer än 5 dagar per vecka hade en signifikant minskad risk för ryggradsdeformitet2 jämfört med dem som konsumerade alkohol mindre än en gång per vecka. (2 krossa frakturer i den främre ryggkroppen orsakar de flesta kvinnors benrelaterade besök hos läkaren.)

denna uppenbara fördelaktiga effekt av måttligt drickande på benhälsan har inte hittats i djurstudier, som kan kontrollera för mängden alkohol som konsumeras såväl som för andra livsstilsfaktorer (se figur 2). Till exempel gav Sampson och Shipley (1997) ovariektomiserade och skamdjur (djur där bukoperation utfördes men äggstockarna inte avlägsnades) 0, 38 g/kg alkohol per dag i 6 veckor (motsvarande två glas vin per dag, innehållande 12 g alkohol per glas, för en genomsnittlig 63 kg kvinna). Avlägsnande av äggstockarna ledde till minskad bentäthet och benvolym jämfört med kontrolldjur, men jämförelser med djur som inte matades med alkohol visade att dessa förändringar inte förändrades signifikant av alkoholkonsumtion. Däremot rapporterade Turner och kollegor (2001) i en studie av råttor som administrerades alkohol i 4 månader en minskning av ersättningen av gammalt ben med ny benvävnad (dvs benomsättning) efter måttlig alkoholkonsumtion. Dessa studier fann ingen fördelaktig effekt av måttlig alkoholanvändning på benkvaliteten.

kronisk tung dricks

effekter av alkohol på växande ben

nästan alla epidemiologiska studier av alkoholanvändning och människors benhälsa indikerar att kronisk tung alkoholkonsumtion, särskilt under tonåren och ung vuxen ålder, dramatiskt kan påverka benhälsan och kan öka risken för att utveckla osteoporos senare. Även om alkohol verkar ha en effekt på benbildande celler (dvs osteoblaster), saktar benomsättningen, är de specifika mekanismer genom vilka alkohol påverkar benet dåligt förstådda.

studier på hondjur har också visat otvetydigt att tidig kronisk alkoholkonsumtion äventyrar benhälsan, inklusive minskningar i benlängd, torrvikt (benets vikt med vattnet avlägsnat) och mineralinnehåll. Forskning har visat att unga, aktivt växande råttor kroniskt konsumerar alkohol hade minskat lårbenslängder jämfört med parmatade kontrollråttor tills de var ungefär 9 månaders ålder (se figur 3 för en jämförelse av råtta och mänskliga åldrar). Så småningom kom lårbenen hos alkoholmatade djur ikapp med tillväxten i längd hos djur i kontrollgruppen (Sampson et al. 1997; Hogan et al. 1997).

Figur 3 jämförelse av råtta och mänskliga åldrar.

denna förmåga hos lårbenet att kompensera för förlorad tid sträckte sig emellertid inte till alla mått på benhälsa: i förhållande till kontrolldjur reducerades alkoholmatade djurs bentäthet signifikant och förblev så under djurens liv (Hogan et al. 1997).

vid ytterligare undersökningar av samma djur avslöjade datoranalyser av mikroskopglas i övre tibia kraftigt minskad benvolym hos alkoholmatade råttor jämfört med kontrollråttor (Sampson et al. 1997). I synnerhet visade analyserna en minskning av antalet tunna plattor (trabeculae) som bildar den mjuka, inre delen av benet. Vidare, efter att djuren hade slutat växa, reducerades den totala tjockleken på det inre (cancellösa) benet också i alkoholmatade råttor jämfört med råttor i en kontrollgrupp.

ytterligare bevis för att alkohol orsakar bentillväxtbrister hos aktivt växande djur tillhandahålls av studier av den utvecklande vävnaden, känd som tillväxtplattor, nära ändarna av långa ben (Sampson et al. 1997). Dessa studier visade att alkohol kraftigt bromsade spridningen av broskceller, viktiga föregångare till benutveckling och arresterade longitudinell bentillväxt.

studier av råttor som matades alkohol från 1 månad under hela livet tyder på att alkoholinducerade benbrister kan bero på en fördröjning i tillväxten snarare än från en förlust av beninnehåll (Sampson 1998). Det vill säga att djuren kanske inte tappar ben i sig, men de kanske inte växer och mognar som de borde. Denna slutsats stöds av mätningar av blodnivåer av ett hormon, känt som insulinliknande tillväxtfaktor 1 (IGF–1), som hjälper till att upprätthålla bentätheten. I båda grupperna av råttor var IGF-1-Värden störst hos yngre djur och minskade tills djuren slutade växa vid 9 månader gamla. Alkohol minskade kraftigt initiala IGF–1–Värden; emellertid minskade storleken på denna minskning med åldern, så att vid 9 månader liknade alkoholmatade råttors IGF-1-värden som kontrolldjur. Dessa resultat ger stöd till tanken att alkoholens effekt under de yngre åren kan vara på tillväxt mer än på själva benet.

slutligen, hos dessa unga djur, komprometterade kronisk alkoholexponering också benens mekaniska egenskaper, inklusive deras elasticitet, styvhet, lastbärande kapacitet och seghet (dvs. mängden deformation innan den bryts) (Hogan et al. 1997). Det verkar som om benets kortikala område (dvs den rörformiga, midaxeldelen av benet) och dess form i tvärsnitt inte påverkades av alkoholexponering. På lång sikt verkade alkoholmatade djur åtminstone delvis anpassa sig till dessa minskningar av vävnadskvalitet och styrka genom att producera generellt större ben med tunnare kortikala väggar (Sampson 1998).

ändå kunde effekterna av alkoholkonsumtion på ben inte vändas, oavsett om alkoholkonsumtionen fortsatte eller avslutades (Sampson et al. 1997; Hogan et al. 1997). Den mekaniska integriteten hos de alkoholmatade djurens ben–källan till deras styrka—”kom inte ikapp” med kontrolldjur.

effekter av alkohol på Vuxenben

även om alkoholens skadliga effekter på ben är mest slående hos ungdomar har forskning visat att kvinnor mellan 67 och 90 år som konsumerade i genomsnitt mer än 3 uns alkohol per dag (motsvarande sex drycker) hade större benförlust än kvinnor som hade minimalt alkoholintag (Hannan et al. 2000). (För information om hur lätt till måttligt drickande påverkar benhälsan hos äldre kvinnor, se artikeln i detta nummer av Register och kollegor.) Förutom sådan forskning hos vuxna människor avslöjade studier av djur som började konsumera alkohol som äldre djur också brister i benvolym och densitet (Hogan et al. 2001). Dessa studier på vuxna djur överensstämde med cellodlingsstudier, vilket tyder på att alkoholkonsumtion hos dessa vuxna djur har större skadliga effekter på benbildning än på nedbrytning (dvs. resorption) av gammalt ben.

andra riskfaktorer för osteoporos

förutom alkoholanvändning verkar livsstilsfaktorer som tobaksbruk, motion och kroppsvikt, näring och hormonersättning spela en roll i benhälsa och osteoporos risk, även om storleken på dessa roller inte är väl förstådd. Korta sammanfattningar av forskning om sådana riskfaktorer för osteoporos ges nedan, följt av en diskussion om hur alkohol kan interagera med varje faktor. Men som dessa diskussioner understryker har det i de flesta fall varit mycket lite forskning som behandlar deras samband med alkoholens effekter.

tobaksbruk

många—men inte alla—studier har visat en koppling mellan tobaksbruk och minskad benhälsa. Tung rökning har länge varit förknippad med större risk för osteoporos (Daniell 1972); en högre förekomst av benfrakturer, lägre bentäthet och färre tänder (Johnston 1994); en dramatisk minskning av mineraliseringen av ben i höft, hand, underarm och häl; minskad benläkning (Hollinger et al. 1999); och en minskning av ny benbildning (Yuhara et al. 1999; Fang et al. 1991). Studier har visat ett orsakssamband mellan tung rökning och minskad benmassa (McCulloch et al. 1991; Friedl et al. 1992), medan måttlig eller lätt rökning verkar inte orsaka sådan skada (Daniel et al. 1992). Forskning med premenopausala kvinnliga tvillingar avslöjade att rökare hade markant lägre bendensiteter än deras icke-rökare tvillingar. Slutligen har vissa forskare rapporterat att bland postmenopausala kvinnor förlorar rökare kortikalt ben (dvs. 50 procent snabbare än icke-rökare; orsakerna till denna ökade benförlust är dock oklara.

en del ny forskning har dock varit mer tvetydig. Hannan och kollegor (2000) fann att även om Äldre män som var nuvarande rökare förlorade mer benmineraltäthet än män som aldrig rökt, fanns det ingen sådan skillnad mellan kvinnliga rökare och icke-rökare. På samma sätt, ny forskning på djur (Syversen et al. 1999; Iwaniec et al. 2000) har misslyckats med att bekräfta resultaten från tidigare studier som hade rapporterat en minskning av benmineraldensiteten efter rökning (Hollo et al. 1979) eller nikotinexponering (Broulik och Jar Exporb 1993).

trots osäkerhet om tobaksanvändningens roll i benhälsan har forskare föreslagit flera mekanismer genom vilka rökning kan påverka risken för osteoporos. Hos postmenopausala kvinnor kan rökning påskynda nedbrytningen (metabolism) av östrogen, vilket resulterar i lägre östrogennivåer och ökad benförlust och risk för fraktur (Kiel et al. 1992). Andra förslag på mekanismen för rökningens effekt på ben inkluderar rökares lägre kroppsvikt, minskad fysisk aktivitet, minskad absorption av kalcium, ökat alkoholintag (se nästa avsnitt) och andra näringsbrister, resistens mot hormonet kalcitonin (som undertrycker benresorption) och direkta effekter av tobak på benceller.

användning av alkohol och tobak. Människor som dricker alkohol är 75 procent mer benägna att röka än icke-rökare, och rökare är 86 procent mer benägna att dricka än icke-rökare (Shiffman och Balabanis 1995). En aktivitet dämpar effekten av den andra—till exempel verkar rökning bromsa frisättningen av alkohol från magen, vilket gör att mer alkohol bryts ner i magen och mindre absorberas i cirkulationen (Chen et al. 2001). Genom att sänka blodalkoholkoncentrationerna på detta sätt tillåter rökning att man dricker mer innan man blir full. Även om det har varit lite forskning som behandlar denna fråga, verkar det rimligt att allt som ökar alkoholkonsumtionen (som rökning gör) kan vara skadligt för benfysiologin. Den enda undersökningen av de kombinerade effekterna av alkohol och tobak på benhälsan, en epidemiologisk studie av Deng och kollegor (2000), fann ingen effekt på benmineraldensiteten som ett resultat av att dricka eller röka, men fann en signifikant effekt hos deltagare som både rökt och drack. Men eftersom denna forskning är i sin linda, bör dessa resultat betraktas som preliminära.

motion och fetma

eftersom den viktigaste bestämningen av huruvida en kvinna utvecklar osteoporos är hennes toppbenmassa och hennes benförlust, är det av intresse att veta om träning kan påverka någon av dessa två faktorer (Stevenson et al. 1990). Även om mekanismerna inte är helt förstådda, ökar mekanisk stress—som den som åläggs av muskelkontraktion och viktbärande träning–bentätheten (Marcus och Kiratli 1998; Snow et al. 1996). Ben som är immobiliserat och har ingen viktbärande funktion, som förekommer i rymdflygning, ryggmärgsskada eller långvarig sängstöd, tenderar att förlora massa snabbt (Turner 2000).

endast ett fåtal studier har fokuserat på effekten av motion och benmassa hos osteoporotiska patienter. Denna forskning fann att patienter som utövade visade en förbättring av benmineraltätheten med 1 procent över tiden och med 2 till 3 procent över icke-utövande kontrollpersoner (även om den största fördelen med träning var att öka deltagarnas funktionella kapacitet och minska förekomsten av fall) (Marcus och Kiratli 1998; Millard 1996).

dessutom bär extra kroppsvikt till viktbärande träning, och därmed, som viktbärande träning, är fetma också förknippad med både minskad risk och minskad svårighetsgrad av osteoporos. Faktum är att det har funnits något förslag om att sambandet mellan rökning och osteoporos kan härledas, åtminstone delvis, från det faktum att rökare tenderar att vara mindre överviktiga än icke-rökare (Broulik och Kapitola 1993). Forskning visar att överviktiga kvinnor förlorar relativt lite ben vid klimakteriet, medan tunna kvinnor tenderar att ha större risk för osteoporotiska frakturer (Broulik och Kapitola 1993). Och i en studie av äldre kvinnor hade de i kvartilerna med lägre vikt och de som förlorade 5 procent eller mer av sin vikt under studien betydligt mer benförlust än de som var tyngre eller som inte tappade betydande vikt under studien (Hannan et al. 2000).

orsakerna till sambandet mellan fetma och lägre risk för osteoporos är inte helt förstådda. Vissa experter postulerar att östrogen som produceras eller lagras i fettvävnad kan dämpa benförlust. Dessutom innebär extra kroppsvikt att de flesta rörelser är” viktbärande ” och därmed är fetma en kraftfull determinant av benmassa (Heany 1995).

motion, fetma och alkohol. Det har gjorts lite forskning om hur alkoholkonsumtion och motion eller vikt tillsammans kan påverka risken för osteoporos. Preliminära studier av träning, alkoholmatade djur har visat att träning inte mildrade någon av de negativa effekterna av alkohol (Reed et al. 2002).

näring

ben kräver många näringsämnen för att utvecklas och förbli friska, inklusive kalcium; fosfor; zink; mangan; koppar; vitaminer D, K, C och A; och protein. Under tillväxten är det särskilt viktigt för människor att ta in tillräckligt med kalcium för att bygga så hög en toppbenmassa som det är genetiskt möjligt för dem—ett fönster av möjligheter som förblir åtminstone delvis öppna tills kvinnor är i trettiotalet (Heaney 1995). Speciellt för gravida och ammande mödrar är det nödvändigt att ersätta det kalcium som förloras dagligen genom njurarna, tarmen och genom svett. När tillräckligt med kalcium inte tas in genom kosten tas det bort från benet.

D-Vitamin är också avgörande för benhälsan, eftersom det spelar en viktig roll i kalciumabsorptionen. Många människor producerar inte tillräckligt med D–vitamin genom exponering för solljus (på grund av variationer i solexponering, hudpigmentering och åldringsrelaterade minskningar av hudens förmåga att göra vitaminet). Av denna anledning är det viktigt för sådana människor att äta mat som är rik på vitamin D, såsom mjölk och andra starka livsmedel och fiskoljor. Näring är också viktigt för benhälsan genom att det bidrar till kroppsvikt; som diskuterats ovan, bär ökad kroppsvikt, genom att fungera som viktbärande övning, hjälper till att bygga benmassa (Heaney 1995).

näring och alkohol. Som det är fallet för andra livsstilsfaktorer som påverkar osteoporosrisken har liten forskning tagit upp hur alkohol kan interagera med andra aspekter av näring för att påverka benhälsan. Det är emellertid känt att allvarliga alkoholister vanligtvis är undernärda, ett tillstånd som förvärrar alkoholinducerade vitamin D–brister och därmed försämrar benhälsan genom att försämra kalciumabsorptionen.

östrogen och hormonersättning

utan tvekan den största riskfaktorn för utveckling av osteoporos hos kvinnor är klimakteriet, när östrogennivåerna sjunker kraftigt. Normalt balanseras nedbrytningen av gammalt, slitet ben genom bildning av nytt ben. Det är inte känt hur östrogen normalt reglerar denna balans av benremodellering. Vad som är klart är att när östrogen minskar dramatiskt, som det gör under klimakteriet, lever cellerna som är ansvariga för att bryta ner gammalt ben (osteoklaster) längre. Osteoklaster längre livslängd ger dem ökad kapacitet att bryta ner ben, störa balansen mellan benresorption och ny benbildning och resulterar i benförlust.

ny forskning har visat att postmenopausal hormonersättningsterapi i hög grad skyddar mot förlust i bentäthet (Hannan et al. 2000) och minskar risken för höft, ryggrad och andra osteoporosrelaterade frakturer.

östrogen och alkohol. Det har spekulerats att alkoholens effekt på ben förmedlas av östrogen, men bevisen för att stödja denna uppfattning är oklara. Vissa studier på människor har visat vad som kan ha varit en östrogeneffekt. I motsats till dessa fynd har de flesta studier på djur inte sett några förändringar i östrogen, testosteron eller omvandling av androgener till östrogen (en process som kallas aromatisering) som ett resultat av alkoholkonsumtion. Vissa forskare tror att effekten som ses hos människor var en rödvin antioxidant effekt snarare än en effekt av alkohol själv (Purohit 1998).

sammanfattning

studier på människor och djur visar tydligt att kronisk, tung alkoholkonsumtion äventyrar benhälsan och ökar risken för osteoporos. I synnerhet minskar tung alkoholanvändning bentätheten och försvagar benens mekaniska egenskaper. Dessa effekter är särskilt slående hos ungdomar (och djur), men kronisk alkoholanvändning i vuxen ålder kan också skada benhälsan. Vidare tyder djurstudier på att ben inte övervinner de skadliga effekterna av tidig kronisk alkoholexponering, även när alkoholanvändningen avbryts.

effekten av måttlig alkoholkonsumtion på benhälsan är mindre tydlig. En del forskning på människor har visat att måttligt drickande kan öka benmassan, medan djurstudier har motsatt sig den tanken.

forskning tyder på att förutom alkohol kan andra livsstilsfaktorer, såsom tobaksbruk och dålig näring, resultera i en lägre toppbenmassa och öka sannolikheten för benfrakturer. Andra faktorer–som viktbärande träning, ökad kroppsvikt och hormonersättningsterapi—verkar ha positiva effekter på benutvecklingen. Hittills har det dock gjorts liten undersökning om hur alkohol interagerar med dessa andra faktorer för att påverka benhälsan och osteoporosrisken.

nuvarande undersökningar av alkoholens effekter på benhälsan föreslår många anvisningar för vidare undersökning. Det är viktigt att studera mekanismen för alkoholens effekt på ben på många nivåer. Fungerar alkohol genom tillväxtfaktorer, eller påverkar det osteoblaster direkt hos unga? Hur specifikt riktar sig alkohol mot osteoblaster? Verkar det genom receptorer, signaltransduktionsvägar eller genom andra mekanismer? Slutligen bör ytterligare forskning undersöka om alkoholens negativa effekter på ben kan vändas.

BONNICK, S. L. osteoporos handbok. Dallas: Taylor Publishing, 1994.

BROULIK, P. D., och JAR MACABB, J. effekten av kronisk nikotinadministrering på benmineralinnehåll hos möss. Hormon och metabolisk forskning 25: 219-221, 1993.

BROULIK, PD och KAPITOLA, J. samband mellan kroppsvikt, cigarettrökning och ryggradsmineraltäthet hos osteoporotiska tjeckiska kvinnor. Endokrin Reglering 27:57-60, 1993.

CHEN, WJA; PARNELL, s.; och WEST, Jr nikotin minskar blodalkoholkoncentrationen hos nyfödda råttor. Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning 25:1072-1077, 2001.

DANIEL, M.; MARTIN, AD; och DRINKWATER, dt cigarettrökning, steroidhormoner och benmineraltäthet hos unga kvinnor. Calcified Tissue International 50: 300-305, 1992.

DANIELL, H. W. Osteoporos och rökning. JAMA: Journal of American Medical Association 221:509, 1972.

DENG, HW; CHEN, WM; CONWAY, T.; et al. Bestämning av benmineraltäthet i höft och ryggrad i mänskliga stamtavlor genom genetiska och livsstilsfaktorer. Genetisk Epidemiologi 19: 160-177, 2000.

DIAZ, Nm; O ’ neill, TW; SILMAN, AJ; och European Vertebral Osteoporosis Study Group. Påverkan av alkoholkonsumtion på risken för ryggradsdeformitet. Osteoporosis International 7: 65-71, 1997.

EDELSON, G. W., och KLEEREKOPER, M. Benmassa, benförlust och frakturer. I: Matkovic, V., Red. Fysisk medicin och rehabiliteringskliniker i Nordamerika. Philadelphia: W. B. Saunders, 1995. s. 455-464.

FANG, ma; FROST, PJ; IIDA–KLEIN, A.; et al. Effekter av nikotin på cellulär funktion i UMR 106-01 osteoblastliknande celler. Ben 12: 283-286, 1991.

FELSON, D. T.; ZHANG, Y. Q.; HANNAN, M. T.; et al. Alkoholintag och benmineraltäthet hos äldre män och kvinnor—Framingham-studien. American Journal of Epidemiology 142: 485-492, 1995.

FRIEDL, K. e.; NUOVO, J. A.; tålamod, T. H.; et al. Faktorer i samband med stressfraktur hos unga armkvinnor: indikationer för vidare forskning. Militärmedicin 157:334-338, 1992.

HANNAN, M. T.; FELSON, D. T.; HUGHES, B. D.; et al. Riskfaktorer för longitudinell benförlust hos äldre män och kvinnor: Framingham osteoporosis-studien. Tidskrift för ben – och Mineralforskning 15:710-720, 2000.

HANSEN, ma; OVERGAARD, K.; RIIS, Bj; och CHRISTIANSEN, C. potentiella riskfaktorer för utveckling av postmenopausal osteoporos—undersöktes under en 12–årsperiod. Osteoporosis International 1: 95-102, 1991.

HEANY, R. näring och benmassa. I: Kraft, G. H., och Matkovic, V., Red. Fysisk medicin och rehabiliteringskliniker i Nordamerika. Philadelphia: W. B. Saunders, 1995. s. 551-566.

HOGAN, H. A.; SAMPSON, H. W.; kassör, E.; et al. Alkoholkonsumtion av unga aktivt växande råttor: en studie av kortikal benhistomorfometri och mekaniska egenskaper. Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning 21: 809-816, 1997.

HOGAN, ha; ARGUETA, f.; MOE, L.; et al. Alkoholkonsumtion hos vuxna inducerar osteopeni hos honråttor. Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning 25: 746-754, 2001.

HOLLINGER, J. O.; SCHMITT, J. M.; HWANG, K.; et al. Påverkan av nikotin på benläkning. Tidskrift för biomedicinsk materialforskning 45: 294-301, 1999.

HOLLO, i.; GERGELY, i.; och BOROSS, M. påverkan av tung rökning på benmineralinnehållet i åldern och effekten av tobaksrök på känsligheten för kalcitonin hos råttor. Aktuell Gerontologie 9:365-369, 1979.

IWANIEC, U. T.; FUNG, Y. F.; CULLEN, D. M.; et al. Effekter av nikotin på ben och kalciotropa hormoner hos växande kvinnliga råttor. Calcified Tissue International 67: 68-74, 2000.

JOHNSTON, jd rökare har mindre täta ben och färre tänder. Tidskrift för Royal Society of Health 114: 265-269, 1994.

KIEL, D. P.; BARON, J. A.; ANDERSON, J. J.; et al. Rökning eliminerar den skyddande effekten av orala östrogener på risken för höftfraktur bland kvinnor. Annals of Internal Medicine 116: 716-721, 1992.

MARCUS, R. och KIRATLI, Bj fysisk aktivitet och osteoporos. I: Stevenson, J. C., och Lindsay, R., Red. Osteoporos. New York: Chapman & Hall Medical, 1998. s. 309-323.

MCCULLOCH, R. G.; vitling, S. J.; BAILEY, D. A.; et al. Effekten av cigarettrökning på trabekulär bentäthet hos premenopausala kvinnor i åldern 20-35 år. Kanadensisk tidskrift för folkhälsa 82: 434-435, 1991.

MILLARD, P. S. Förebyggande av osteoporos. I: Rosen, C. J., Red. Osteoporos: diagnos och terapeutiska principer. Totowa, NJ: Humana Press, 1996. s. 275-285.

nationella institut för hälsa osteoporos och relaterade bensjukdomar—National Resource Center (NIH ORBD NC). Osteoporos Översikt. Washington, DC: NIH ORBD NC, 1999.

PUROHIT, V. måttlig alkoholkonsumtion och östrogennivåer hos postmenopausala kvinnor: en recension. Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning 22: 994-997, 1998.

REED, Ah; MCCARTY, HL; EVANS, gl; et al. Effekter av kronisk alkoholkonsumtion och motion på skelettet hos vuxna hanrotter. Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning, 26(8):1269-1274, 2002.

RIGGS, Bl och MELTON, lj osteoporos: etiologi, diagnos och hantering. New York: Raven Press, 1988.

SAMPSON, H. W. Effekten av alkoholkonsumtion på vuxna och åldrade Ben: en histomorfometrisk studie av råttdjursmodellen. Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning 22: 2029-2034, 1998.

SAMPSON, HW och SHIPLEY, D. måttlig alkoholkonsumtion ökar inte bentätheten hos ovariektomiserade råttor. Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning 21:1165-1168, 1997.

SAMPSON, H. W.; CHAFFIN, C.; LANGE, J.; et al. Alkoholkonsumtion av unga aktivt växande råttor. En histomorfometrisk studie av cancellous ben. Alkoholism: Klinisk och experimentell forskning 21: 352-359, 1997.

SHIFFMAN, S. och BALABANIS, M. föreningar mellan alkohol och tobak. I: Fertig, J. B., Och Allen, J. P., Red., Alkohol och tobak: från grundvetenskap till klinisk praxis. National Institute on alkoholmissbruk och alkoholism forskning monografi nr 30. Bethesda, MD: nationella institut för hälsa, 1995. s. 17-36.

SNOW, cm; SHAW, JM; och MATKIN, CC fysisk aktivitet och risk för osteoporos. I: Marcus, r.; Feldman, D.; och Kelsey, J., Red. Osteoporos. New York: Akademisk Press, 1996. s. 511-528.

STEVENSON, J. C.; LEES, B.; FIELDING, C.; et al. Motion och skelettet. I: Smith, R., ed. Osteoporos 1990. London: Royal College of Physicians. 1990. s. 119-124.

SYVERSEN, U.; NORDSLETTEN, l.; FALCH, J.; et al. Effekt av livslång nikotininhalation på benmassa och mekaniska egenskaper hos kvinnliga råttlårben. Calcified Tissue International 65: 246-249, 1999.

TURNER, R. T. vad vet vi om effekterna av rymdflygning på ben? Tidskrift för tillämpad fysiologi 89:840-847, 2000.

TURNER, R. T.; KIDDER, L. S.; KENNEDY, A.; et al. Måttlig alkoholkonsumtion undertrycker benomsättningen hos vuxna honråttor. Tidskrift för ben – och Mineralforskning 16:589-594, 2001.

US Department of Agriculture (USDA) och US Department of Health and Human Services. Näring och din hälsa: kostråd för amerikaner. 4: e upplagan. Washington, DC: USDA, 1995.

YUHARA, s.; KASAGI, s.; INOUE, A.; et al. Effekter av nikotin på odlade celler tyder på att det kan påverka bildandet och resorptionen av ben. Europeiska tidskriften för klinisk farmakologi 383:387-393, 1999.

Förberedd: Juni 2003