Alveolära Blödningssyndrom (diffus alveolär blödning)

vad varje läkare behöver veta:

diffus alveolär blödning (DAH) är en livshotande sjukdom som kännetecknas kliniskt av närvaron av hemoptys, fallande hematokrit, diffusa lunginfiltrat och hypoxemisk andningsfel. DAH bör betraktas som en medicinsk nödsituation på grund av sjukligheten och dödligheten i samband med att sjukdomen inte behandlas omedelbart. Behandlingen av DAH sträcker sig från stödjande vård och tillbakadragande av kränkande läkemedel, till högdossteroider, immunsuppressiva läkemedel och plasmaferes.

klassificering:

DAH kan i stort sett kategoriseras i 4 huvudgrupper

immun (vaskulit, bindvävssjukdom)
kongestiv hjärtsvikt (systolisk / diastolisk, valvulär)
Diverse (infektion, trauma, koagulationsstörning, cancer, droger)
idiopatisk

DAH är associerat med ett antal kliniska enheter. Pulmonella njursyndrom, bindvävssjukdomar och läkemedel utgör majoriteten av fallen av DAH. Blödning härstammar i lungmikrovaskulaturen, snarare än från bronkialcirkulationen eller parenkymala abnormiteter. DAH är ett kliniskt patologiskt syndrom som kännetecknas av intra-alveolär ackumulering av röda blodkroppar som härstammar från de interstitiella kapillärerna (prekapillära arterioler, alveolära kapillärer eller postkapillära venuler). En retrospektiv granskning av 34 fall av DAH avslöjade nästan en tredjedel av fallen orsakades av granulomatos med polyangiit (tidigare benämnd Wegener granulomatos).

är du säker på att din patient har diffus alveolär blödning? Vad ska du förvänta dig att hitta?

även om hemoptys anses vara kardinaltecknet för DAH, kan det vara frånvarande hos upp till 33 procent av alla patienter; därför utesluter frånvaron av hemoptys inte DAH. Hemoptys kan vara en dramatisk händelse eller det kan utvecklas över dagar till veckor. Symtomen på DAH, andra än hemoptys, tenderar att vara ospecifika; de kan inkludera men är inte begränsade till feber, bröstsmärta, hosta och andnöd. Examensfynd kan inkludera raler vid undersökning och andningsfel.

en detaljerad historia och fysisk undersökning bör erhållas, inklusive frågor som rör bindvävssjukdomar, HIV-status, läkemedelsexponeringar, yrkesexponeringar och en hjärthistoria.

hörnstenen i diagnosen är en mångfacetterad närmade involverar:

historia och fysisk
laboratorier
Imaging studier
icke-invasiva lungdiagnostiska studier
diagnostiska förfaranden

det är viktigt att fastställa orsaken till DAH, eftersom nästan alla fall, utom de som är förknippade med överväldigande diffus alveolär skada, är potentiellt reversibla. Behandlingen riktar sig mot den underliggande etiologin och innefattar typiskt kortikosteroider, total plasmautbyte och immunsuppressiv behandling.

akta dig: det finns andra sjukdomar som kan efterlikna diffus alveolär blödning:

varje störning som kan leda till slipade glasförändringar vid avbildning och hypoxi kan likna alveolär blödning. Dessa inkluderar inflammatoriska störningar, ILD, hjärtsvikt, lunginflammation, vaskulit, eosinofila syndrom, infektionssjukdomar.

hur och / eller varför utvecklade patienten diffus alveolär blödning?

gemensamt för alla orsaker till DAH är skada på källarmembranet i den alveolära kapillärbädden, vilken skada möjliggör ackumulering av röda blodkroppar i det alveolära utrymmet. Skadan på källarmembranet är dock unik för den specifika systemiska sjukdomen som ligger till grund för DAH, och i vissa fall förblir skademekanismen okänd (se Tabell i).

allmänna behandlingsstrategier baserade på etiologi av DAH

Steroidsparande immunsuppressiva regimer för DAH sekundärt till lungkapillarit

bröströntgen och CT-skanning som illustrerar den alveolära fyllningsprocessen för DAH

vilka individer har störst risk att utveckla diffus alveolär blödning?

den överlägset största riskfaktorn för utveckling av DAH är en etablerad diagnos av en systemisk vaskulit (ANCA-associerad granulomatös vaskulit, anti-GBM-sjukdom, SLE, etc.)

alveolär blödning kan vara den presenterande manifestationen av granulomatos med polyangiit (GPA) hos cirka 8% av patienterna med sjukdomen. Det diagnostiseras hos mindre än 2-4% av SLE-patienterna; dödligheten närmar sig dock 50%. DAH finns hos upp till 66% av patienterna i obduktionsserier. Endast 5-10% av fallen av Goodpasturesyndrom (anti-GBM-sjukdom) kommer att ha presenterat DAH ensam. Även om litteraturen om HIV och DAH är begränsad, fann en fallserie av HIV-patienter med Kaposi sarkom (KS) att 75% av dessa patienter hade alveolär blödning. Det fanns ingen effekt på 12 månaders dödlighet.

andra viktiga kliniska orsaker till DAH som inte är vaskulitiska i naturen är infektion, ARDS, användning av antikoagulantia med supra-terapeutiska blödningstider och användning av IIb/IIIA-läkemedel efter perkutana ingrepp. DAH efter hematopoietisk stamcellstransplantation (HSCT) är en förödande komplikation som bär en total dödlighet på 70-100%. Mediantiden till debut efter transplantation var mellan 21 och 23,5 dagar enligt två recensioner.

det finns inga prospektiva studier som uppskattar den relativa frekvensen av DAH. Epidemiologiska studier visar att förekomsten och förekomsten av autoimmuna störningar ökar, med den totala förekomsten av primär systemisk vaskulit’ på 90 till 257 per miljon och förekomsten uppskattas till 10 till 20 per miljon.

vilka laboratoriestudier ska du beställa för att ställa diagnosen, och hur ska du tolka resultaten?

en oförklarlig minskning av hemoglobin vid inställning av andningsfel med diffusa infiltrat bör leda till misstanke om DAH. Ytterligare arbete bör riktas mot etiologin för DAH: autoimmuna serologier (t.ex. ANA, dsDNA, ANCA, anti-GBM), koagulationsstudier och perifert blodutstryk bör rutinmässigt skickas. Urinanalys med mikroskopisk utvärdering bör utföras för att utvärdera för eventuellt pulmonalt renalt syndrom. Det finns inga genetiska tester tillgängliga för att bekräfta diagnosen DAH.

vilka avbildningsstudier kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen diffus alveolär blödning?

bröströntgen är ospecifik och avslöjar en alveolär fyllningsprocess som kan vara fläckig, fokal eller diffus i naturen. Bröströntgen kan också användas för att följa den kliniska sjukdomsförloppet.
bröst-CT visar vanligtvis diffusa och ofta bilaterala malda glasopaciteter. CT kan också användas för att ytterligare definiera sjukdomens omfattning och hjälpa till att lokalisera segmentet där bronchoalveolär sköljning (BAL) ska utföras.

vilka icke-invasiva lungdiagnostiska studier kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen diffus alveolär blödning?

lungfunktionstester (PFT) indikeras sällan i akut miljö. Om det erhålls bör en ökad diffus kapacitet av koldioxid (DLCO) varna läkaren om möjligheten till alveolär blödning. Lungfunktionstestning bör utföras efter upplösning av DAH, särskilt hos de patienter som riskerar återfall av DAH (dvs. systemisk vaskulit).

Transthoracic ekokardiografi (TTE) bör utföras för att utesluta förekomsten av klaffsjukdom eller hjärtdysfunktion som orsak till DAH.

vilka diagnostiska procedurer kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen diffus alveolär blödning?

diagnosen fastställs efter bronkoskopi med seriell bronkoalveolär sköljning (BAL) som avslöjar progressivt blodigare vätska eller ökande RBC-räkningar.

bronkoskopet är inklämt i en subsegmental bronkus proximal till regionen för involvering, och tre seriella alikvoter av 30 till 60 mL saltlösning instilleras och dras tillbaka. Om BAL blir progressivt mer hemorragisk, vilket tyder på alveolärt eller kapillärt ursprung, bekräftas diagnosen DAH. Alternativt, om det returnerade BAL-aspiratet rensas med varje alikvot, är blödningen inte förenlig med DAH. Närvaron av hemosiderenbelastade makrofager på BAL (>20%) är också till hjälp för att upptäcka DAH. Bronchoalveolär sköljvätska ska skickas för bakteriekulturer och viral PCR för att utesluta infektiösa orsaker till diffus alveolär skada och för att säkerställa att ingen infektion förekommer före högdos immunsuppression, om det behövs.

kirurgisk lungbiopsi bör övervägas om klinisk historia eller serologisk testning är oupptäckt eller sjukdomen är eldfast mot behandlingen. Transbronchiala biopsier är otillräckliga för histopatologisk diagnos.

om det finns misstankar om ett lung-renalt syndrom, bör en njurbiopsi med direkt immunofluorescens eftersträvas, eftersom denna procedur har en låg sjuklighet.

vilken patologi/cytologi / genetiska studier kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen diffus alveolär blödning?

DAH har tre histopatologiska mönster på öppen lungbiopsi:

Lungkapillärit: neutrofil infiltration av den alveolära väggen och förstörelse av kapillären som leder till blödning i de alveolära säckarna.
Bland blödning: blödning utan alveolär förstörelse eller inflammation.
diffus alveolär skada: edematös septa men ingen inflammation.

det vanligaste histopatologiska mönstret som visat sig orsaka DAH är lungkapillärit, vanligtvis i samband med reumatologisk sjukdom eller systemisk vaskulit.

njurbiopsi för att bedöma pulmonella njursyndrom, om det anges och för att utesluta andra störningar som kan uppstå med lungblödning:

immunofluorescens kan visa:

SLE:” kluster ” immunkomplex

anti-GBM: linjär avsättning i källarmembranen

ANCA-associerad granulomatös vaskulit och mikroskopisk polyangiit: frånvaro av immunkomplexavsättning

om du bestämmer att patienten har diffus alveolär blödning, hur ska patienten hanteras?

målet med hanteringen är att stabilisera patienten, stoppa utvecklingen av sjukdomsprocessen och begränsa ändorganskador. Behandlingen bör riktas mot den bakomliggande orsaken till DAH (se Tabell 2), vanligast är systemisk vaskulit. I snabbt progressiva eller fulminanta fall är institution för empirisk behandling lämplig.

Tabell 1.

Lungkapillärit	intetsägande blödning	diffus alveolär skada
bindvävssjukdomar: blandad bindvävssjukdom antiglomerulär basalmembranantikroppssjukdom (Goodpastures) polymyosit primärt antifosfolipidantikroppssyndrom reumatoid artrit systemisk lupus erythematosis (SLE) systemisk sklerodermi	bindvävssjukdomar: antiglomerulär basalmembranantikroppssjukdom (Goodpastures) systemisk lupus erythematos	infektion: alla associerade med Ards Viral
systemiska vaskuliter: ANCA-associerad granulomatös vaskulit (Wegeners) mikroskopisk polyangit Behcets syndrom kryoglobulinemi Pauci-immun glomerulonefrit Henoch-Schoenlein purpura isolerad pulmonell kapillärit (ANCA-positiv eller-negativ) idiopatisk glomerulonefrit	läkemedel*: Anticoagulant therapy Platelet glycoprotein IIA/IIIB	Drugs*: Amiodarone Cytotoxic agents Nitrofurantoin Penicillamine Propylthiouracil Sirolimus
Drugs*: Diphenylhydantoin Propylthiouracil Retinoic acid syndrome Other: Hematopoietic Stem Cell Transplant Acute lung transplant rejection Ulcerative Colitis Myasthenia gravis Leptosporosis	Other: idiopatisk pulmonell hemosideros mitralstenos pulmonell veno-ocklusiv sjukdom subakut bakteriell endokardit Leptosporos obstruktiv sömnapnea	bindvävssjukdom: polymyosit systemisk lupus erthematos
		Övriga: Crack cocaine inhalation Hematopoietic stem cell transplant Radiation therapy ARDS (any cause)
		Miscellaneous histologies
		Pulmonary veno-occlusive disease
		Lymphangioleiomyomatosis
		Pulmonary capillary hemangiomatosis
		Fibrillary glomerulonephritis
		Metastatic renal cell karcinom
		Epitelioid hemangioepiteliom
		Angiokarcoma
		choriocarcinom syndrom
* droger är en vanlig orsak till DAH. pneumotox.com är en sökmotor som gör det möjligt för en kliniker att snabbt avgöra om ett läkemedel har rapporterats orsaka lungsjukdom.

Tabell 2.

Acute Exacerbation of Interstitial Lung Disease

Diffuse alveolar damage on backdrop of the underlying ILD

Idiopathic pulmonary fibrosis, Connective-tissue-associated ILD

Acute Interstitial Pneumonitis

Organizing diffuse alveolar damage

Idiopathic (Hamman-Rich syndrome), collagen vascular disease, cytotoxic drugs, infections

Acute Eosinophilic Pneumonia

Eosinophilic infiltration and diffuse alveolar damage

Idiopathic, droger

akut kryptogen organiserande lunginflammation

organiserande lunginflammation

idiopatisk, kollagenkärlsjukdom, läkemedel, strålning, infektioner

akut överkänslighetspneumonit

granulomatös och cellulär pneumonit med diffus alveolär skada

inhalerade antigener

glukokortikoider är grundpelaren i behandlingen om lungkapillärit är etiologin för dah.

dos: metylprednisolon 500 mg till 1 g dagligen eller i uppdelade doser under tre dagar sedan 0.5 mg / kg / dag
varaktighet: vanligtvis förlängd avsmalning över månader då steroidsparande immunsuppressiva medel initieras och träder i kraft

andra immunsuppressiva läkemedel riktas mot den underliggande etiologin (se Tabell 3) och ges tillsammans med eller bara efter glukokortikoidpuls.

tabell 3.

Serologic	Non-serologic
Complete blood cell counts, Comprehensive metabolic panel, Coagulation studies, Blood smear	Urinalysis with microscopic evaluation
ANA, RF, anti-CCP, P-ANCA, C-ANCA (MPO, PR3), Anti-GBM antibodies, Anti-ds DNA, Antiphospholipid antibodies, Anti-Smith	Transthoracic echocardiogram
Complements, Cryoglobulins	CT chest
	Serial chest X-rays

cyklofosfamid kan ges lättare hos patienter med en tidigare diagnos av systemisk vaskulit och bör övervägas hos lämpliga patienter med svår vaskulit. Noggrann övervägning bör göras till dess empiriska användning på grund av risken för långvarig toxicitet och dess försening i terapeutiska effekter, vilket kan vara upp till tre veckor efter administrering. Cyklofosfamid har en väsentlig biverkningsprofil, inklusive benmärgsundertryckning–vilket kan förbjuda användning i intensivvården-och hemorragisk cystit. Trots dessa reservationer har kombinationen av pulskortikosteroider och cyklofosfamid dramatiskt minskat dödligheten hos patienter med systemisk vaskulit.

om beslutet fattas att börja cyklofosfamid har intravenös behandling fördelar jämfört med oral administrering, särskilt hos den kritiskt sjuka patienten. Intravenös kontra oral administrering är lika effektiv för induktion av remission i ANCA-associerad vaskulit och har mindre risk för neutropeni. Tillräcklig hydrering och förbehandling med Mesna bör användas för att minska risken för blödningscystitis. Noggrann övervakning av fullständigt blodtal och njurfunktion bör utföras. Lämpliga dosjusteringar bör göras om det finns tecken på neutropeni eller njurskada.

Rituximab är en anti-CD20 monoklonal antikropp som riktar sig mot B-celler. Pulsdos kortikosteroider och IV cyklofosfamid anses vara den nuvarande behandlingsstandarden för DAH som beror på systemisk vaskulit; biverkningsprofilen och potentialen för svår immunsuppressiv kan dock begränsa användningen av cyklofosfamid. Enligt RAVE-ITN, en randomiserad, dubbelblind, dubbelblind, non-inferiority-studie, var användningen av rituximab hos patienter med ANCA-associerad vaskulit lika effektiv för att inducera remission som cyklofosfamid.

andra behandlingar

stödjande åtgärder bör vidtas för att förebygga sjuklighet. Hos den kritiskt sjuka patienten bör användningen av lungskyddande strategi för att ventilera och korrigera en underliggande koagulopati utföras. Infektion är en viktig orsak till dödlighet hos patienter som är immunsuppresserade, så försiktighet bör ges för att förhindra iatrogena infektioner.

Räddningsterapier används för att förhindra död hos kritiskt sjuka patienter för vilka snabb stabilisering krävs och för att tillåta etablerade terapier att få effekt:

ECMO: extrakorporal membranoxygenering (ECMO) är en livräddande terapi hos nyfödda och barn med svår andningsfel. Det kräver tillgång till en skicklig perfusionist och ett tertiärt vårdcenter med erfarna kirurger. ECMO har en relativ kontraindikation hos patienter med systemisk sjukdom; emellertid beskriver flera fallrapporter användningen av ECMO i fall av svår andningsfel som berodde på DAH vid systemisk vaskulit. Även om dessa rapporter tyder på att ECMO kan användas, bör man vara försiktig med att välja lämplig patient för denna terapi, som bör betraktas som en sista linjens terapi.
Human rekombinant faktor VIIa: processen med hemostas kräver en intakt koagulationsfaktor och normalt vaskulärt endotel. Processen med koagulationsbildning börjar efter skada på det vaskulära endotelet som frigör faktor VII.den cirkulerande faktorn VII binder till vävnadsfaktor som finns på stromala celler och fibroblaster som skapar VIIa/TF-komplexet, vilket initierar den yttre koagulationskaskaden. Flera fallrapporter har visat den effektiva återkomsten av hemostas hos patienter med DAH när Human rf VIIa ges via bronkoskopisk administrering eller nebuliserad behandling. 1
Transexkaminsyra (TXA): Ett billigt, syntetiskt anti-fibrinolytiskt medel som har varit användbart vid kontroll av blödning från oral och hjärtkirurgi. Forskare använde framgångsrikt både aerosoliserade och intrapulmonala injektioner av transexaminsyra för att kontrollera sex fall av DAH av olika etiologier. Flera källor citerar ökad risk för postoperativa anfall hos patienter som fick TXA. En stor studie av patienter som fick TXA under hjärtkirurgi fann att TXA hade högre anfall, behov av transfusioner och dödlighet.

återkallande av misstänkt läkemedel eller toxin och stödjande vård är avgörande i DAH-fall orsakade av droger eller exponeringar.

vad är prognosen för patienter som hanteras på rekommenderade sätt?

naturhistoria och prognos är beroende av den bakomliggande orsaken till DAH. Hos de patienter som aggressivt behandlas med lämplig diagnosriktad behandling förblir dödligheten hög, från 13 procent till 50 procent, beroende på den underliggande diagnosen och biverkningarna av behandlingen. Om DAH går obehandlad dör patienter av progressiv andningsfel. Trots bästa praxis kan patienter utveckla upprepade episoder av DAH, med vilka långvarig lungföljd kan uppstå, såsom bevis på lungfibros och emfysem.

vilka andra överväganden finns för patienter med diffus alveolär blödning?

ingen

ingen sponsor eller annonsör har deltagit i, godkänt eller betalat för innehållet från Decision Support in Medicine LLC. Det licensierade innehållet tillhör och är upphovsrättsskyddat av DSM.