ankyloserande spondylit: mönster av radiografiskt engagemang – en omprövning av accepterade principer i en kohort av 769 patienter

Inledning

ankyloserande spondylit (AS) är en kronisk inflammatorisk sjukdom i det axiella skelettet, inklusive de sacroiliaca lederna (1). Den naturliga historien om radiografiska mönster i AS är dåligt förstådd, och tidigare radiografi-baserade studier som bedömde naturhistoria AS har visat motstridiga uppgifter. Syftet med denna studie var att ompröva mönstren för radiografiskt engagemang i AS i en stor väl karakteriserad kohort inskriven i den prospektiva studien av resultat i ankyloserande Spondylitstudie (2-4).

material och metoder

studieämnen

denna prospektiva studie godkändes av de institutionella granskningsnämnderna för varje deltagande institution, och alla patienter gav skriftligt informerat samtycke. Patienter som undersöktes för denna studie var en del av en stor kohort inskriven vid fem institutioner för att karakterisera den genetiska risken för mottaglighet och svårighetsgrad av AS. Patienter rekryterades från utredarnas kliniker, lokala reumatologer, från patientstöd och förespråksgrupper och från samhället genom annonser (2-4). Anmälan skedde mellan februari 2002 och januari 2009. Alla patienter som ingår i denna kohort var 18 år eller äldre och hade sjukdom som uppfyllde de modifierade New York-kriterierna för AS. De modifierade New York-kriterierna föreslogs 1984; diagnosen bestämd som ställs när sacroiliitis-graden är 2 eller högre bilateralt eller 3 eller högre ensidigt i närvaro av ett kliniskt kriterium (5). Kliniska kriterier inkluderade ryggsmärta och stelhet i mer än 3 månader som förbättras med träning men inte vila, begränsning av ländryggen i sagittala och frontala plan och begränsning av bröstutvidgning i förhållande till normala värden korrigerade för ålder och kön (6).

alla patienter fyllde i omfattande personliga och medicinska frågeformulär. Patienterna genomgick en klinisk utvärdering som inkluderade en fysisk undersökning på varje plats av en studie reumatolog (M. H. W., M. M. W., J. D. R., J. C. D.). Kliniska data som samlats in vid anmälan inkluderade ålder, kön, etnicitet, utbildningsnivå, civilstånd, rökhistoria (nuvarande eller tidigare rökare eller icke-rökare) och comorbida medicinska tillstånd. Ytterligare data som samlats in inkluderade varaktighet av AS, ålder vid början av AS-symtom, en familjehistoria av AS i en första graders släkting, en historia av inflammatorisk tarmsjukdom, irit, Total höftartroplastik och humant leukocytantigen (HLA)-B27-status. Vi fokuserade inte på tidigare behandlingar av deltagarna eftersom ingen behandling är känd för att påverka svårighetsgraden av radiografiskt engagemang (7,8). Kohorten inkluderade 769 patienter (556 män, 213 kvinnor; medelålder, 47,1 år; intervall, 18-87 år) med diagnos av AS, varav 622 (81%) var vita. För de 556 männen var medelåldern 48 år (intervall, 18-87 år) och för de 213 kvinnorna var medelåldern 45 år (intervall, 18-80 år). Medelåldern vid början av AS var 23,8 år och medeltiden för AS var 23,3 år. HLA-B27 var närvarande hos 663 (86,2%) av patienterna och irit rapporterades för 267 (34,7%). En historia av inflammatorisk tarmsjukdom rapporterades för 38 (4,9%) av patienterna. Median Bad ankyloserande spondylit radiologi Index (BASRI) ryggraden poäng var 7, och median BASRI ländryggen och halskotpelaren poäng var båda 2.

radiografisk utvärdering

röntgenbilder erhölls hos alla patienter vid tidpunkten för inskrivningen. Bilderna inkluderade en anteroposterior bild av bäckenet, anteroposterior och laterala bilder av ländryggen och en lateral bild av livmoderhalsen. Alla dessa bilder granskades samtidigt. Röntgenbilder gjordes av en enda subspecialty-utbildad radiolog (TJL., med 20 års erfarenhet av muskuloskeletal avbildning) med BASRI-poängen. Radiologen var blind för alla kliniska data, inklusive sjukdomens svårighetsgrad och längd. Sacroiliac leder graderades enligt New York-kriterierna som fastställdes 1966 (9), som beskriver fem grader av sacroiliit från 0 till 4 (0 = ingen sjukdom, 1 = misstänkt för sjukdom, 2 = minimal sjukdom, 3 = måttlig sjukdom och 4 = svår sjukdom). Alla patienter hade sacroiliitis poäng av antingen grad 2 eller högre bilateralt eller grad 3 eller högre ensidigt, uppfyller de modifierade New York kriterier för AS. Vi undersökte symmetrin för sacroiliac joint-förändringar genom att beräkna skillnaden i betyg mellan höger och vänster sacroiliac joints.

ländryggen definierades som sträcker sig från den nedre gränsen av T12 till den övre gränsen av S1, och halsryggen definierades som sträcker sig från den nedre gränsen av C1 till den övre gränsen av C7. Ländryggen och livmoderhalsen graderades separat på en skala från 0 till 4 (0 = ingen förändring; 1 = ingen bestämd förändring; 2 = valfritt antal indikationer på erosioner, kvadrering eller skleros, med eller utan syndesmofyter, på en eller två ryggkotor; 3 = syndesmofyter på tre eller flera ryggkotor, med eller utan fusion som involverar två ryggkotor; och 4 = fusion som involverar tre eller flera ryggkotor) (Fig 1-3). BASRI spine score är summan av medelvärdena för höger och vänster sacroiliac leder, ländryggen och livmoderhalsen och har ett möjligt intervall på 2 till 12 (10). Höfterna graderades på en skala från 0 till 4 (0 = ingen förändring, 1 = fokal ledutrymme, 2 = omkretsledrumsminskning > 2 mm, 3 = omkretsledrumsminskning 2 mm eller ben-på-ben-placering av < 2 cm, och 4 = bendeformitet eller ben-på-ben-placering av 2 cm 2 cm) (11). BASRI-poängen för den mest drabbade höften användes för denna studie.

Figur 1:

Figur 2:

Figur 3:

vid jämförelser av olika regioner av spinal involvering definierade vi patienter som att ha cervikal-dominerande involvering om deras cervical spine BASRI-poäng var minst två grader högre än deras lumbar spine BASRI-poäng (t. ex. cervical spine BASRI score/lumbar spine BASRI score, 4/0, 4/1, 4/2, 3/0, 3/1, eller 2/0). Lumbar-dominerande engagemang definierades som när ländryggen BASRI-poäng var minst två grader högre än cervikal ryggrad BASRI-poäng (t. ex., 0/4, 1/4, 2/4, 0/3, 1/3, eller 0/2). Vi definierade lika cervikal och lumbar involvering som när BASRI-poängen var desamma i båda ryggregionerna (t.ex. 4/4, 3/3, 2/2, 1/1 eller 0/0). Patienter vars livmoderhals-och ländbasri-poäng skilde sig åt med en grad uteslöts från dessa analyser för att ge mer distinkta grupper för jämförelse.

femtio patienter valdes som ett datorgenererat enkelt slumpmässigt prov utan ersättning för utvärdering av intraobserver tillförlitlighet. Trettiotvå (64%) av dessa patienter var män. Deras medianvaraktighet på AS var 22,1 år (intervall, 2-48 år), deras medianvärde för BASRI-ryggraden var 6 (intervall, 2-12) och 22 (44%) patienter hade radiografiskt höftinvolvering. Alla funktioner var nära lik de för hela kohorten.

statistisk analys

vi beräknade frekvenser för varje radiografisk funktion för kohorten totalt och för undergrupper definierade enligt varaktighet som i steg om 10 år. Varaktigheten av AS beräknades som skillnaden i år mellan uppkomsten av ihållande muskuloskeletala symtom på AS och datumet för röntgenbilderna. För vissa frågor begränsade vi analysen till den kliniskt relevanta undergruppen. Till exempel, för att undersöka om kvinnor var mer benägna än män att ha cervical-dominerande engagemang, begränsade vi analysen till patienter med 20 år eller mer av AS, för att ge tillräcklig tid för skillnader i platser för spinal involvering att bli uppenbara (12). Vi använde ordinär logistisk regression för att testa om kvinnor och män skilde sig i sannolikheten för cervikal-dominerande, lumbar-dominerande eller lika länd-och livmoderhalsinvolvering, justering för de potentiella förvirrande faktorerna ålder, etnicitet (vit kontra ”annan”), närvaro av HLA-B27, rökstatus och historia av irit. Vi använde medianregression för att testa sambandet mellan BASRI ryggrad poäng och höft poäng, justering för de potentiella confounders ålder, sex, etnicitet, och ålder av uppkomsten av AS. Resultaten av medianregression gav en justerad uppskattning av medianvärdet för BASRI-ryggraden för patienter vid varje svårighetsgrad av höftartrit (grad 0-4). Modeller upprepades genom att använda varaktigheten av AS (som en kontinuerlig variabel) i stället för ålder. Ålder och varaktighet av AS var starkt korrelerade, och kunde därför inte inkluderas tillsammans i samma modell på grund av kollinearitet. Analyser utfördes med hjälp av programvara (SAS, version 9.2; SAS Institute, Cary, NC). P < .05 ansågs indikera en signifikant skillnad.

resultat

Sacroiliac gemensamt engagemang

bilateralt symmetriskt sacroiliac gemensamt engagemang observerades hos 80,2% av patienterna redan under det första decenniet av AS (Tabell 1). För alla sjukdomslängder uppvisade totalt 662 patienter (86,1%) bilateral symmetrisk sacroiliit. En signifikant asymmetri (definierad som en skillnad på två eller flera kvaliteter mellan höger och vänster sacroiliac leder) sågs sällan, även i början av AS.

Tabell 1 skillnad i sacroiliitis kvaliteter mellan höger och vänster Sacroiliac leder enligt decennium av AS

notera.- Data är antal patienter, med procentandelar inom parentes.

Progression av spinal involvering

det var lumbar-dominerande engagemang hos 19,4% och 29,5% av patienterna under 1: A respektive 2: a decennierna av AS (Tabell 2). BASRI-poäng på 0 (inga radiografiska förändringar) för ländryggen och livmoderhalsen inkluderades i kategorin ”lika”, medan data hos patienter med skillnader i en klass togs bort från jämförelsen. Under hela varaktigheten av AS hade 66,7% av patienterna lika länd-och livmoderhalsengagemang. Cervikal-dominerande engagemang observerades i 5.2% av patienterna i början av AS.

Tabell 2 Cervical-och Lumbar-dominerande sjukdom enligt decennium av AS

notera.- Data är antal patienter, med procentandelar inom parentes. Cervical och lumbar BASRI-poäng som skilde sig åt med en klass uteslöts från denna analys.

Sex Association of Cervical involvering

frekvensen av cervikal och lumbar-dominerande engagemang hos 277 män och 86 kvinnor beräknades hos patienter med AS i mer än 20 år. Denna beräkning var begränsad a priori till deltagare med AS med längre sjukdomsperioder eftersom cervikal övervägande inte ofta observeras i början av AS (12). Patienterna med en enstaka skillnad i livmoderhals-och ländryggsövervägande utelämnades från analysen. Cervical-dominerande engagemang sågs i 19.9% av männen och 16% av kvinnorna med AS i mer än 20 år. Lumbar-dominerande engagemang sågs hos 15,5% av männen och 13% av kvinnorna med AS i mer än 20 år (tabell 3). Resultaten förändrades inte när de justerades för könsskillnader i potentiella confounders. Efter justering för ålder, etnicitet, irit, närvaro av HLA-B27 och rökstatus hade män och kvinnor liknande odds för att ha cervikal dominerande engagemang (justerat oddsförhållande för män vs kvinnor = 1,24; 95% konfidensintervall : 0,67, 1,88; P = .66). Efter justering för varaktighet av AS istället för ålder var resultaten liknande (justerad eller = 1, 11; 95% CI: 0, 67, 1, 86; P = .68). I denna modell var varaktigheten av AS inte associerad med sannolikheten för cervikal dominerande sjukdom (justerad eller = 0,995 per år av AS; 95% CI: 0,97, 1,02; P = .67), men gruppen var begränsad till de med 20 eller fler år av AS.

tabell 3 frekvens av cervikal-och ländrygg-övervägande engagemang enligt kön

notera.- Data är antal patienter, med procentandelar inom parentes. Denna analys var begränsad till patienter med AS i 20 år eller mer. P = .56 för jämförelse av ländryggen, lika och cervikal sjukdom övervägande mellan män och kvinnor; P = .88 för jämförelse av isolerat livmoderhalsengagemang mellan män och kvinnor.

*isolerat livmoderhalsinvolvering definierades som en cervikal ryggradspoäng på 3 eller högre tillsammans med en ländryggspoäng på 0 eller 1.

vi undersökte också könsskillnader i isolerat livmoderhalsinvolvering, definierat som en cervikal ryggradspoäng på 3 eller högre tillsammans med en ländryggspoäng på 1 eller 0. Isolerat livmoderhalsengagemang var sällsynt, men 6,5% av män med AS i mer än 20 år hade isolerat livmoderhalsengagemang, jämfört med 7% av kvinnorna (tabell 3). Justering för ålder, etnicitet, irit, närvaro av HLA-B27 och rökstatus förändrade inte föreningen (justerad eller för män vs kvinnor = 1,02; 95% CI: 0,37, 2,78; P = .97). I en multivariat modell som justerades för varaktighet av AS istället för ålder var resultaten liknande. Varaktighet av AS var inte associerad med sannolikheten för isolerad cervikal sjukdom (justerad OR = 0,97; 95% CI: 0,92, 1,03; P = .26) bland patienter med AS i 20 år eller mer.

Progression till fullständig spinalfusion

frekvensen av en BASRI-poäng på 12 tabellerades hos patienter med AS i 30 år eller mer. Progression till fullständig spinal fusion sågs hos endast 34 (27,9%) av 122 patienter med en sjukdomsvaraktighet mellan 30 och 40 år (medelålder, 56,1 år 7.1) och i endast 46 (42,6%) av 108 patienter med en sjukdomsvaraktighet på 40 år eller mer (medelålder, 65,6 år 8,4 år). Intraobserver-tillförlitligheten för den totala Basri-ryggraden, baserat på två avläsningar av röntgenbilderna hos 50 patienter som utfördes med minst 3 månaders mellanrum, var 0, 987 (95% CI: 0, 98, 0, 991).

samband mellan Höftartrit och Spinal involvering

Median BASRI ryggrad poäng jämfördes enligt graden av den hårdast drabbade höften (Tabell 4). I ojusterade analyser var median BASRI-ryggraden högre bland patienter med högre höftpoäng. Justering för varaktigheten av AS, patienter med höftpoäng på 2, 3 eller 4 (BASRI höftpoäng på 2 = omkretsledutrymme förminskning > 2 mm, 3 = omkretsledutrymme förminskning av 2 mm eller ben-på-ben-placering av < 2 cm, 4 = bendeformitet eller ben-på-ben-placering av 2 cm) hade median BASRI-ryggradspoäng som var mer än två poäng högre än hos patienter med höftpoäng på 0. Resultaten var likartade efter ytterligare justering för sex, etnicitet, och ålder för AS. Ökad varaktighet av AS var också associerad med sämre BASRI ryggrad poäng (uppskattning, 0,15 per år ).

Tabell 4 Median BASRI ryggrad poäng och Median skillnad i BASRI ryggrad poäng enligt poäng av den värsta höften

notera.- Data inom parentes är 95% CIs.

diskussion

våra resultat visar att majoriteten av patienterna har symmetrisk sacroiliitis även i början av AS. Denna observation bekräftar de av Helliwell et al (13), som jämförde röntgenbilder hos 91 patienter med klassisk som med de hos sju patienter med reaktiv artrit och fann att 85% av patienterna med AS hade symmetrisk sacroiliit, jämfört med 43% av dem med reaktiv artrit. Vi fann också radiografiska förändringar som liknar de som observerats i tidigare studier (14) som indikerar att radiografiska fynd i ländryggen vanligtvis föregår livmoderhalsfynd. Enligt våra data var cervikal ryggradssamverkan inte lika uppenbar förrän efter 20 eller fler år av sjukdom. Under alla löptider AS, de flesta patienter hade lika ländryggen och livmoderhalscancer engagemang, även om en stor del av ”lika” engagemang ses i den första 2 årtionden var resultatet av patienter utan ländryggen eller livmoderhalscancer förändringar. När vi undersökte data för alla patienter över alla sjukdomslängder var det en trend mot ländryggens övervägande över cervikal övervägande (18,8% mot 14,5%). Brophy et al (12), i en naturhistorisk observationskohort av 571 patienter med AS, rapporterade att fler patienter hade ländryggsengagemang än livmoderhalssjukdom vid alla punkter i sjukdomsvaraktigheten vid tidpunkten för tvärsnittsanalys. Dessutom rapporterade de att 75% av patienterna hade cervical spinal involvering medan 85% hade lumbar spinal involvering efter 25 års sjukdom, vilket tyder på att ryggradens engagemang kan föregå cervikal sjukdom.

i vår studie var både män och kvinnor lika benägna att ha cervikal dominerande engagemang. Vid ytterligare undersökning av könsskillnader i isolerat livmoderhalsengagemang var frekvenserna likartade hos kvinnor och män i vår studie. Våra resultat står i kontrast till Resnick et al (15), som studerade 98 patienter med bestämd AS och fann att radiografiska förändringar i livmoderhalsen var vanligare hos kvinnor. Braunstein et al (16), i en liten kohort av patienter med AS, noterade att tre kvinnor och fyra män hade livmoderhalsengagemang. Dessa observatörer kunde inte hitta någon anmärkningsvärd koppling mellan cervikal ryggradssjukdom och kvinnligt kön. I vår studie, den nära likheten i andelen män och kvinnor med livmoderhalscancer-dominerande sjukdom (19.9% mot 16%) indikerar att frånvaron av en statistisk skillnad inte beror på begränsad effekt. Det är oklart varför våra resultat med avseende på könsföreningar med cervikal ryggradsinvolvering skiljer sig från de som rapporterats i litteraturen, men detta kan bero på skillnader i patientval eller representativiteten hos de studerade proverna.

våra data visade att mindre än hälften av patienterna hade fullständig spinalfusion efter 40 eller fler års sjukdom. Denna observation motbevisar den tidigare tron att de flesta patienter med AS så småningom kommer att uppleva spinalfusion under sjukdomsförloppet. Detta resultat väcker frågan om huruvida AS verkligen är en linjärt progressiv sjukdom med en ungefärlig 35% förändring var 10: e år, vilket demonstreras av Brophy et al (12). Vi kan inte dra slutsatser om radiografiska skillnader som kan orsakas av behandling eftersom det hittills inte finns någon behandling som är känd för att påverka svårighetsgraden av radiografiskt engagemang i AS (7,8).

sist, våra resultat av den positiva korrelationen mellan BASRI höft och BASRI ryggrad poäng överensstämmer med en stark association av höftsjukdom med allvarligare axiellt engagemang som noterats i tidigare studier. Brophy et al (12,17) rapporterade att höftinvolvering är en markör för livmoderhalssjukdom och en viktig prognostisk markör för långvarig svår sjukdom. Doran et al (18) noterade också att radiologiskt höftinvolvering är signifikant associerat med högre poäng av spinal radiologisk förändring.

styrkan i vår studie låg i sin stora väl karakteriserade kohort, vilket gjorde det möjligt för oss att observera mönster av radiografiskt engagemang. Kohorten var tillräckligt stor för att göra det möjligt för oss att stratifiera resultat enligt decennium av AS att observera hur mönster av engagemang kan förändras under loppet av AS. I alla fall, studien var tvärsnitts, och vi kan inte dra slutsatsen att våra resultat angående utvecklingen av mönster för engagemang under årtionden av AS skulle vara desamma om patienter hade följts i längdriktningen. Vi använde BASRI för att gradera radiografiska förändringar eftersom det är sjukdomsspecifikt, giltigt, enkelt och snabbt att utföra (10). På grund av enkelheten i detta poängsystem tar BASRI inte upp mindre radiografiska förändringar. Poängen ändras inte med varje ytterligare erosion eller skleros och kommer alltid att förbli grad 2 tills det finns fusion mellan två ryggkotor eller tre eller flera syndesmofyter identifieras (19). Vår studie begränsades av användningen av en observatör; tillförlitligheten var dock utmärkt. Användning av konventionella röntgenbilder kan också ha potentiellt begränsat vår upptäckt av tidig sacroiliit eftersom radiografi inte är lika känslig som magnetisk resonansavbildning vid detektering av tidig inflammation (20).

Sammanfattningsvis fann vi inga könsskillnader i cervikal dominerande engagemang men en stark koppling mellan höftartrit och sämre spinal involvering. Longitudinella studier, under årtionden, skulle vara idealiska för vidare utvärdering av klinisk betydelse och naturhistoria av radiografiska förändringar hos patienter med AS.

författare bidrag