Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) och tic-störningar förekommer ofta. De dyker också ofta upp under barndomen. De är vanliga, men allmänna barnläkare som rapporterar kompetens i sin kliniska hantering av patienter med ADHD är ibland förvirrade av långvarig kontrovers över lämplig klinisk hantering när dessa patienter också har eller senare utvecklar tics. Särskild oro härrör ofta från uppfattningen att användning av stimulerande läkemedel vid behandling av ADHD kommer att orsaka eller förvärra tics. Följaktligen kan dessa barn inte behandlas tillräckligt, vilket äventyrar optimala sociala och akademiska resultat.
ADHD och tics: kliniska relationer
Jacob är en 8-årig med ADHD-kombinerad typ diagnostiserad för ett år sedan av sin primära vårdgivare. Sedan dess har Jakobs föräldrar valt att ”vänta och se” innan de påbörjar någon medicineringsbehandling. Från och med 1 månad sedan började Jacob ofta blinka.
Tic-störningar drabbar upp till 20% av alla barn någon gång.1 för de flesta sådana barn är tics milda i svårighetsgrad och enkla i komplexitet (t.ex. isolerade för muskelgrupper eller kroppsregioner och verkar inte efterlikna målmedvetna rörelser eller talat språk). Ticsna går ofta obemärkt och löser sig inom ett år efter starten.
däremot varar kroniska tic-störningar, inklusive kronisk motorisk eller vokal tic-störning och Tourette-störning (kronisk motorisk och vokal tic-störning, även känd som Tourettes syndrom), mer än ett år2 och är mindre vanliga och påverkar cirka 1% av alla barn.3
kroniska tic-störningar kvarstår vanligtvis efter det första decenniet och ofta till vuxen ålder, vanligtvis når topp klinisk svårighetsgrad när patienten är mellan 10 och 12 år,4 med symtom som naturligt växer och avtar över tiden. Kroniska tics är ofta enkla men kan också vara komplexa (Tabell 1).2 Alla tics är stereotypa för patienten, vilket innebär att den drabbade personen utför tics om och om igen på ett upprepat, liknande sätt.
ADHD och tics förekommer ofta
barn med ADHD är ännu mer benägna än opåverkade barn att ha tics, och upp till 20% av barn som diagnostiserats med ADHD kommer att utveckla en kronisk tic-störning.5 omvänt visar sig hälften eller fler av barn som diagnostiserats med Tourette-störning också ha ADHD.6 tecken på ADHD uppträder vanligtvis innan tics börjar.
även om de respektive diagnostiska egenskaperna hos ADHD och tic-störningar skiljer sig åt, finns det några viktiga överlappande fenomen som kan hjälpa till att förklara deras frekventa samtidig förekomst och vägleda hantering. Mest specifikt kan impulsiva handlingar i ADHD (plötsliga och oförberedda, ofiltrerade beteenden som ofta orsakas av en känsla av brådska) och tics (plötsliga stereotypa rörelser eller ljud som vanligtvis orsakas av obehagliga varningsförnimmelser) föreslå en neuralkrets ”disinhibition” eller frisättning av oönskade beteendemönster kopplade till känslor, känsla, rörelse och kognition.
den fysiologiska modellen för disinhibition centrerar till stor del på dysfunktion i monoamin-neurotransmittorsystem i kommunikation mellan basala ganglier, frontala och andra cortexregioner och thalamus.7 mekanismen har inte helt karakteriserats, men pågående epidemiologiska, patofysiologiska och genetiska undersökningar stöder förhållandet mellan ADHD och tics, liksom andra relaterade neurodevelopment störningar av disinhibition inklusive tvångstankar och tvång, ångest och ”raseri” attacker.7-9
förhållanden associerade med samtidig ADHD och tics
Henry är en 11-årig diagnostiserad med ADHD och Tourette-störning vars ADHD-symtom behandlas med metylfenidat och beteendehanteringsstöd. Henry har presterat bra akademiskt och socialt, men under de senaste 2 veckorna vägrar han att gå i skolan. Hans mor säger att Henry verkar ovanligt fretful och har blivit upptagen i märkliga ritualer, inklusive att ”räkna och kontrollera allt” om och om igen.
både ADHD och tics placerar de drabbade barnen, ungdomarna och vuxna i riskzonen för psykosociala och neuroutvecklingsutmaningar.10 oftast har emellertid de med samtidig ADHD och tics större funktionell och livskvalitet än de som enbart har tic-störningar.11 Därför måste kliniker vara uppmärksamma på denna ökade utmaning och inkludera fokus på ADHD när man överväger utvärdering och hantering.
barn med samtidig ADHD och Tourette-störning visar sämre social anpassning och är mer benägna att bli mobbade än de som har Tourette-störning ensam och har kognitiva och andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.12-15 dubbla drabbade barn är mer benägna än barn med Tourette-störning ensam att ha ångest och depression och att visa större maladaptiva beteenden, inklusive aggression och brottslighet.9,16,17 i tonåren och fortsätter till vuxen ålder, internaliserar beteenden och störningar som depression, ångest och socialt tillbakadragande dominerar över externaliserande beteenden, och tvångstankar och tvångsbeteenden uppstår ofta eller intensifieras i båda grupperna.18,19
dessutom är vuxna med samtidig ADHD och Tourette-störning mer benägna än de med Tourette-störning ensam för maladaptivt beteende.18 eftersom det finns betydande utmaningar när ADHD samverkar med tics, bör kliniker överväga alla potentiellt användbara vägar; 1 sådan aveny är stimulerande medicinering.
stimulerande användning vid samtidig ADHD och tics
Samantha är en 6-årig diagnostiserad förra månaden med ADHD, och kort därefter inleddes en lågdosstudie av kortverkande metylfenidat. Inom några dagar märkte hennes mamma och hennes dagislärare att Samantha nickade huvudet upprepade gånger vid oregelbundna tider. Samanthas mamma har hört från en granne att metylfenidat orsakar tics.
Historisk oro
familjer av barn med samtidig ADHD och tic-störningar kan ha frågor eller starka bekymmer om psykotropa läkemedel och om stimulerande läkemedel i synnerhet. Den populära låg och professionella intryck som stimulantia orsaka eller förvärra tics är oftast osant, och historiska sammanhang tillsammans med erkännande av vissa fysiologiska principer belysa på grundval av detta missförstånd.
stimulanter tros verka fördelaktigt vid behandling av ADHD till stor del genom att öka dopaminaktiviteten, medan överdriven överföring av denna monoamin tros orsaka eller bidra till tics. För närvarande fungerar de mest effektiva medicineringsbehandlingarna för att minska tics genom att minska neurotransmissionen av monoamindopamin.5 flera okontrollerade fallrapporter och fallserier på 1960-talet till början av 1980-talet, i allmänhet baserade på retrospektiva diagram recensioner, noterade föreningar av stimulerande medicinering användning och efterföljande tic debut eller exacerbation.5,12 i slutändan krävde US Food and Drug Administration (FDA) att förpackningsinsatser kontraindicerar användningen av metylfenidat hos patienter med redan existerande tic-störningar eller som har en familjehistoria av Tourette-störning, och för användning av amfetamin tillhandahålls en Varning/Försiktighet.20
stimulanter är osannolikt att orsaka eller förvärra tics
från och med 1980-talet undersökte en serie prospektiva studier som följde rigorös, välkontrollerad, standardvetenskaplig design denna fråga. Trots de konventionella och allmänt obestridda antagandena om en stimulerande-tic-förening misslyckades resultaten av dessa studier nästan universellt att hitta en tillförlitlig förening.21 dessa överraskande fynd inledde vår samtida förståelse att stimulanter är mycket osannolikt att framkalla eller förvärra tics och är nu ett primärt alternativ för att hantera ADHD hos patienter med eller predisponerade för tic-störningar.
utvärdering av ADHD hos barn med samtidiga tics
samla information
bedömning för ADHD och tics styrs av noggrann uppmärksamhet på medicinsk, neuroutveckling och familjehistoria; psykosociala influenser, inklusive föräldrastil, temperament och akademisk prestation; och slutförande av en fysisk undersökning, med ökad uppmärksamhet på neurologiska element.
en standardmetod för utvärdering, diagnos och hantering är motiverad hos alla barn som misstänks ha ADHD om samtidiga tics är närvarande. Paradigmet som ADHD är en diagnos av uteslutning håller: identifiera noggrant andra potentiella källor till ouppmärksamhet, impulsivitet och hyperaktivitet som kan efterlikna och/eller förvärra ADHD, inklusive tvångstankar och tvång, inlärningssvårigheter, ångest, humörstörningar eller somnolens.22
Tic-historia
eventuell diagnostisk osäkerhet avseende tics kräver lämplig utvärdering för att klargöra. Många barn och nästan alla ungdomar med tics kan identifiera närvaron av en ofrivillig, obehaglig eller distraherande premonitorisk känsla som är unik för varje tic-typ. Detta varna sensoriska fenomen upplevs som en uppmaning och är specifik för tics, ofta liknas vid en känsla av tryck, spänning eller klåda. Förnimmelsen reduceras eller elimineras tillfälligt genom att begå den semivoluntära tic. Medvetenheten om denna känsla är praktiskt taget patognomonisk för tics.
vid tidpunkten för tic-början är det inte möjligt att förutsäga om tics kommer att följa en kort kurs (vilket är sant för de flesta barn som utvecklar tics) eller kommer istället att fortsätta längre än 1 år för att bli en kronisk tic-störning. Andra okända inkluderar den förväntade komplexiteten, störningen eller antalet eventuella tic-typer.
särskild uppmärksamhet på tics och deras upplevda påverkan på kärnfunktioner i ADHD-beteenden är av största vikt. Frekventa varierade mindre tics (ögonblinkning, axelryckning, armstötning eller Bukspänning) eller anfall av en enda tic-typ kan förväxlas som fidgetiness eller hyperaktivitet.23 ett barns försök att undertrycka tics kan förvärra ADHD-symtom genom att öka känslomässig spänning eller genom att distrahera barnet.
när man överväger tics bland barn som diagnostiserats med ADHD, bestämma vem som väcker beteendeproblem och avgränsa vad hans eller hennes oro är. Perspektiven på betydelsen och störningen av tic-beteenden varierar sannolikt mellan sociala omständigheter och mellan personer. Eftersom media skildringar av Tourette sjukdom har ofta bara mycket allvarliga, föga smickrande, eller överdrivna kliniska exempel, det är ofta bra att be familjer om deras förståelse av tic störningar för att fastställa eventuella missuppfattningar eller specifika bekymmer.
comorbida tillstånd
särskilt omnämnande av tvångssyndrom (OCD) och relaterade ångeststörningar är avgörande för att förstå den kliniska komplexiteten hos tic-störningar hos barn. Även om barn med ADHD endast är mottagliga för ångeststörningar, är de som också har samtidiga kroniska tic-störningar mycket mer mottagliga för att ha OCD och kan också vara mer mottagliga för generaliserad ångestsyndrom än de med ADHD endast.16 för att komplicera saker har de som också har ångeststörningar dessutom ökad risk för depression.
kliniker bör vara medvetna om andra frekventa samtidiga tillstånd som aggression, oppositionellt beteende, humörstörningar,22 specifika inlärningssvårigheter och sömnstörningar, som var och en kan ge ytterligare beteende och psykosocial börda och kan förvärra eller efterlikna tecken och symtom på ADHD och kräva lämplig screening, övervakning och hantering.
när en omfattande utvärdering har slutförts och en initial bestämning av samtidiga tillstånd med andra influenser identifierade, bör prioritet i ledningen vanligtvis riktas till ADHD och, när det är närvarande, till OCD och andra ångeststörningar, snarare än till tics. Effektiva behandlingar av dessa tillstånd kan också sekundärt minska Tic-svårighetsgraden, eftersom förbättring av mental fokus och uppmärksamhet kan möjliggöra bättre socialt deltagande och minskad stress och mindre distraktion eller oro. Vid den tidpunkten kan tic-svårighetsgrad omprövas.22 i sällsynta undantag kräver barn vars tics orsakar intensiv störning eller smärta eller som hotar självskada mer omedelbar intervention riktad mot Tic-reduktion.
hantera ADHD hos barn med samtidiga tics
familj, utbildning och samhällsfokus
tidig identifiering av tics bland barn med ADHD kan ge uns av förebyggande som behövs för att kompensera senare diagnostisk förvirring, skam eller skuld i barns beteende. Genom att tillhandahålla korrekt information, resurser och försäkran om tic-störningar till familjer och genom att förutse och svara på familjernas frågor eller rädsla kan kliniker ofta hantera tics med familjer genom att övervaka symtomen över tid utan mer specifikt ingripande.
kroniska tics växer naturligt och avtar under perioder av minuter, dagar, veckor och månader, och deras uttryck påverkas också starkt av psykosocial stress, trötthet, långvariga försök att undertrycka tics och andra variabler. Ångesttillstånd, i synnerhet, förvärrar ofta Tic svårighetsgrad. Även om en inledande omfattande utvärdering kanske inte avslöjar andra samtidiga beteende-eller utvecklingsproblem, kan sådana förhållanden utvecklas över tid och bör övervakas och screenas regelbundet.
idealt framkallar en familjecentrerad ledningsmetod prosocial kommunikation och förståelse bland sina medlemmar. Många neuroutvecklingsförhållanden är mycket ärftliga, så att vanligtvis 1 eller båda föräldrar eller syskon till drabbade barn också har relaterade neuroutvecklingsutmaningar.18,24 att bygga positiva föräldrastrategier som tar hänsyn till omgivande otålighet, ilska, skuld eller missförstånd kan vara centralt för effektiv hantering.
den primära vårdgivaren kan hjälpa till att utbilda familjer om lagligt tillgängliga boende till kvalificerade barn med ADHD eller Tourette-störning vars tillstånd leder till specialundervisning (via individs with Disabilities Education Act) eller begränsa lika tillgång inom den offentliga skolan (via avsnitt 504 i rehabiliteringslagen).
leverantörer kan och bör uppmuntra familjer att kontakta regionala kapitel i nationella byråer som investeras i att stödja familjer och vårdgivare i deras gemensamma ansträngningar att lära sig om ADHD och om tic-störningar. I synnerhet Tourettes Syndromförening (www.tsa-usa.org) och Barn och vuxna med uppmärksamhetsunderskott / hyperaktivitetsstörning (www.chadd.org) ge evidensbaserad information om frågor om självförespråkande, specialundervisning och sjukvård (Tabell 2).
stimulanter
ett multimodalt tillvägagångssätt är optimalt vid behandling av ADHD, och när inkludering av medicinering indikeras har psykostimulanter den bevisade bästa kortsiktiga effekten.25 även om data är mindre tydliga om vilka läkemedel som visar överlägsenhet när ADHD samverkar med tics, är 21 resultat från väl utformade, placebokontrollerade studier tydliga att stimulerande läkemedel sannolikt inte kommer att förvärra tics eller framkalla tics bland patienter som är predisponerade.26
familjer bör förstå att om de observerar Tic-svårighetsgrad för att öka efter initiering av stimulerande medicinering, kan de avbryta läkemedelsanvändningen och överväga att återinföra stimulanter vid en senare tidpunkt eller överväga alternativ medicinering och andra förvaltningsstrategier.12
eftersom symtomen på ADHD vanligtvis är de mest problematiska börjar prioriteringen ofta med ADHD-hantering.21 metylfenidat har undersökts närmare än amfetamin vid behandling av ADHD hos patienter med samtidigt förekommande tics, så det är rimligt att överväga metylfenidat först när man väljer att använda ett stimulerande läkemedel hos dessa patienter. Fördelar med stimulerande läkemedel inkluderar deras snabbverkande egenskap och deras överlägsna profil vid behandling av kärnfunktionerna i ADHD. Det finns några, om än begränsade, bevis för att stimulanter till och med blygsamt kan förbättra Tic-symtomens svårighetsgrad och minska oppositionella beteenden, när sådana beteenden är en del av symptomprofilen.21
som tumregel börjar du med en låg dos av ett kortverkande stimulerande preparat. Detta tillvägagångssätt minskar riskerna med negativ effekt, möjliggör mer omedelbar avbrytande vid behov och förbättrar titreringskontrollen. Byt till ett långverkande preparat om ett stimulansmedel visar sig vara effektivt och tolerabelt. Om ett stimulansmedel visar sig ineffektivt och / eller oacceptabelt, överväga ett annat stimulansmedel (t.ex. amfetamin), en alternativ klass av medicinering eller tillsats av en adrenerg agonist av adrenerg adrenerg agonist. Försiktighet måste iakttas vid användning av stimulantia hos patienter med samverkande ångestsyndrom eftersom stimulantia kan förvärra ångest, vilket i andra hand kan förvärra tics.
förskrivande kliniker som rekommenderar stimulanser är skyldiga att ge familjer ett tydligt och rimligt svar på FDA-kontraindikationen för att använda stimulanser hos predisponerade patienter, samt att diskutera alla andra vanliga risker för användning av stimulanser (t.ex. initial sömnlöshet, aptitdämpning, magbesvär, huvudvärk, yrsel). Om medicinering ordineras krävs rutinmässig kardiovaskulär, tillväxt och annan sedvanlig övervakning.
nonstimulant medicinering
ibland utgör tics lika eller allvarligare problem än ADHD-symtom, särskilt om tics är mycket frekventa, pinsamma eller resulterar i obehag eller (sällan) i mild självskada. För sådana drabbade patienter kan de adrenerga agonisterna adrenerga adrenerga agonisterna klonidin och guanfacin vara föredragna första medel. Deras fördelar med stimulanter hos dessa patienter inkluderar mer sannolikt minskning av tics av mild till måttlig svårighetsgrad samt förbättring av hyperaktivitet och impulsiva tendenser vid ADHD. Dessutom kan dessa medel hjälpa till att minska svårigheten med sömninitiering som ofta förekommer hos dessa barn.27
tillsatsen av melatonin kan ytterligare förbättra sömninitieringen. Till skillnad från de stimulanter som träder i kraft inom några timmar eller dagar efter initiering, tar de positiva effekterna av adrenerga agonister i adrenerga adrenerga agonister i allmänhet veckor innan förbättring ses. Familjer bör varnas för denna latens i kraft för att hjälpa dem att upprätthålla efterlevnad och minska frustrationen.
den kombinerade användningen av ett stimulansmedel och en adrenerg agonist av adrenerg typ adrenerg agonist kan också övervägas, vanligtvis efter att 1 eller båda medlen först prövats ensam, för att öka sannolikheten för terapeutisk effekt. Kombinationen tolereras i allmänhet väl.26 en ytterligare potentiell fördel är att när dessa medel används tillsammans kan deras respektive effekter bidra till att minska varandras negativa effekter på tillstånd av sömnlöshet/sedering.5
även om undersökning av atomoxetin är mycket begränsad i denna population, stöder tillgängliga bevis av god kvalitet valet av atomoxetin för patienter bland vilka varken stimulanter eller adrenerga agonister i adrenerga eller i kombination visar sig vara tillfredsställande. Dess potentiella fördelar inkluderar förbättring av ADHD-symtom och tic-symtom, men ytterligare forskning behövs.28
Desipramin har också genomgått mycket begränsad undersökning för detta ändamål men har visat sig vara till nytta vid behandling av både ADHD och tics.29 eftersom användning av Desipramin medför risk för allvarlig hjärteffekt, inklusive plötslig död, är Desipramin inte förstahandsbehandling, och samråd med en barnpsykiater och/eller slutförande av en fullständig hjärtarbete indikeras innan detta läkemedel påbörjas (figur; tabell 3).5,30,31
viktiga behandlingspunkter att komma ihåg
samtidiga ADHD-och tic-störningar, inklusive Tourette-störning, är vanliga. Båda förhållandena ställer drabbade barn i riskzonen för utmaningar i emotionella, beteendemässiga, kognitiva och hälsofunktioner, även om effektiv ADHD-hantering oftast kräver initial prioritet. Oro för Tic-förvärring från användning av stimulerande läkemedel hos patienter med eller med ökad risk för tic-störningar har visat sig vara i stort sett ogrundade.
Optimal ADHD-hantering är vanligtvis beroende av inkludering av psykotropa läkemedel, med pedagogiskt och psykosocialt stöd, och bland medicineringsalternativ tolereras stimulanserna vanligtvis väl och mest effektiva. Familjer bör informeras på lämpligt sätt om det begränsade förhållandet mellan stimulerande läkemedel och tics och att kontinuerlig övervakning kommer att säkerställas. Patienter med kroniska tic-störningar har också ökad risk att få eller senare utveckla ångeststörningar, inklusive OCD. För dessa patienter kan icke-stimulerande medicineringsalternativ rikta sig till symtom på ångest, ADHD och tics, som en del av en omfattande hanteringsmetod.
1. Kurlan R, McDermott MP, Deeley C, et al. Förekomst av tics hos skolbarn och förening med placering i specialutbildning. Neurology. 2001;57(8):1383-1388.
2. American Psychiatric Association. Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar, fjärde upplagan, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
3. Kraft JT, Dalsgaard S, Obel C, Thomsen PH, Henriksen TB, Scahill L. prevalens och kliniska korrelationer av tic-störningar i ett samhällsprov av barn i skolåldern. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2012;21(1):5-13.
4. Bloch MH, Leckman JF. Klinisk kurs av Tourettes syndrom. J Psychosom Res. 2009; 67 (6):497-501.
5. Bloch MH, Panza KE, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF. Metaanalys: behandling av uppmärksamhetsunderskott / hyperaktivitetsstörning hos barn med comorbida tic-störningar. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2009;48(9):884-893.
6. Freeman RD; Tourettes syndrom International Database Consortium. Tic-störningar och ADHD: svar från en världsomspännande klinisk dataset om Tourettes syndrom. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2007; 16 (suppl 1): 15-23. Erratum i: Eur Barn Adolesc psykiatri. 2007;16(8):536.
7. O ’ Rourke JA, Scharf JM, Platko J, et al. Den familjära föreningen av Tourettes sjukdom och ADHD: effekten av OCD-symtom. Är J Med Genet B Neuropsykiatr Genet. 2011; 156B (5):553-560.
8. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. En kontrollerad familj studie av attention-deficit / hyperactivity disorder och Tourettes sjukdom. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2006;45(11):1354-1362.
9. Rizzo R, Curatolo P, Gulisano M, Virz Bisexual M, Arpino C, Robertson MM. Disentangling effekterna av Tourettes syndrom och uppmärksamhetsunderskott hyperaktivitetsstörning på kognitiva och beteendemässiga fenotyper. Hjärnan Dev. 2007;29(7):413-420.
10. Conelea CA, skog DW, Zinner SH, et al. Utforska effekterna av kroniska tic-störningar på ungdomar: resultat från Tourette Syndrome Impact Survey. Barnpsykiatri Hum Dev. 2011;42(2):219-242.
11. Eddy CM, Cavanna AE, Gulisano M, et al. Kliniska korrelationer av livskvalitet i Tourettes syndrom. Mov Disord. 2011;26(4):735-738.
12. Erenberg G. förhållandet mellan Tourettes syndrom, hyperaktivitetsstörning med uppmärksamhetsunderskott och stimulerande medicinering: en kritisk granskning. Semin Pediatric Neurol. 2005;12(4):217-221.
13. Zinner SH, Conelea CA, Glew GM, Woods DW, Budman CL. Peer victimization hos ungdomar med Tourettes syndrom och andra kroniska tic-störningar. Barnpsykiatri Hum Dev. 2012;43(1):124-136.
14. Debes N, Hjalgrim H, Skov L. förekomsten av hyperaktivitetsstörning (ADHD) och tvångssyndrom förvärrar psykosociala och pedagogiska problem i Tourettes syndrom. J Barn Neurol. 2010;25(2):171-181.
15. GD Sukhodolsky, Landeros-Weisenberger A, Scahill L,Leckman JF, Schultz RT. Neuropsykologisk funktion hos barn med Tourettes syndrom med och utan uppmärksamhetsunderskott/hyperaktivitetsstörning. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2010;49(11):1155-1164.
16. Schneider J, Gadow KD, Crowell JA, Sprafkin J. ångest hos pojkar med uppmärksamhetsunderskott/hyperaktivitetsstörning med och utan kronisk multipel tic-störning. J Barn Adolesc Psychopharmacol. 2009;19(6):737-748.
17. Cohen E, Sade M, Benarroch F, Pollak Y, Gross-Tsur V. Locus of control, upplevd föräldrastil och symtom på ångest och depression hos barn med Tourettes syndrom. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2008;17(5):299-305.
18. Haddad AD, Umoh G, Bhatia V, Robertson mm vuxna med Tourettes syndrom med och utan hyperaktivitetsstörning. Acta Psychiatric Scand. 2009;120(4):299-307.
19. Roessner V, Becker A, Banaschewski T, Freeman RD, Rothenberger A; Tourettes syndrom internationellt Databaskonsortium. Utvecklingspsykopatologi hos barn och ungdomar med Tourettes syndrom-påverkan av ADHD. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2007; 16 (suppl 1): 24-35. Erratum i: Eur Barn Adolesc psykiatri. 2007;16(8):536.
20. Läkare Skrivbord Referens. 67: e upplagan. Montvale, NJ: PDR nätverk; 2012.
21. Pringsheim t, Steeves T. farmakologisk behandling för attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) hos barn med comorbida tic-störningar. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (4): CD007990.
22. Gaze C, Kepley HO, Walkup JT. Samtidiga psykiska störningar hos barn och ungdomar med Tourettes syndrom. J Barn Neurol. 2006;21(8):657-664.
23. Taylor E. Sömn och tics: problem i samband med ADHD. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2009;48(9):877-878.
24. Mathews CA, Grados MA. Familialitet av Tourettes syndrom, tvångssyndrom och uppmärksamhetsunderskott/hyperaktivitetsstörning: ärftlighetsanalys i ett stort sib-parprov. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2011;50(1):46-54.
25. Det är en av de viktigaste frågorna för dig. Effekt av metylfenidat, psykosociala behandlingar och deras kombination hos barn i skolåldern med ADHD: en metaanalys. Clin Psychol Rev. 2008; 28 (5): 783-800.
26. Tourettes syndrom studiegrupp. Behandling av ADHD hos barn med tics: en randomiserad kontrollerad studie. Neurology. 2002;58(4):527-536.
27. Robertson mm uppmärksamhetsunderskott hyperaktivitetsstörning, tics och Tourettes syndrom: förhållandet och behandlingens konsekvenser. Kommentar. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2006;15(1):1-11.
28. Han är en av de mest kända. Atomoxetin behandling av ADHD hos barn med comorbid Tourettes syndrom. J Atten Disord. 2008;11(4):470-481.
29. Han är en av de mest kända. En dubbelblind jämförelse av Desipramin och placebo hos barn och ungdomar med kronisk tic-störning och comorbid uppmärksamhetsunderskott/hyperaktivitetsstörning. Arch Gen Psykiatri. 2002;59(7):649-656.
30. Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, et al; ESSTS riktlinjer grupp. Europeiska kliniska riktlinjer för Tourettes syndrom och andra tic-störningar. Del II: farmakologisk behandling. Eur Barn Adolesc Psykiatri. 2011;20(4):173-196.
31. Scahill L, Erenberg G, Berlin CM Jr, et al; Tourettes Syndromförening medicinsk rådgivande styrelse; Övningsutskott. Samtida bedömning och farmakoterapi av Tourettes syndrom. NeuroRx. 2006;3(2):192-206.