Abstrakt
Bakgrund. Det finns några teoretiska problem för användning av intraoperativ cell salvage (ICS) hos patienter med ektopisk graviditet. Denna studie syftade till att observera effekterna av ICS på koagulationsfunktionen och kliniska resultat hos patienter med brusten ektopisk graviditet och svår blodförlust. Sätt. Detta var en retrospektiv studie av 225 patienter med brusten ektopisk graviditet och svår blodförlust som behandlades vid det tredje Anslutna sjukhuset i Guangxi Medical University mellan januari 2012 och maj 2016. Patienterna grupperades enligt ICS och kontroller (allogen transfusion och ingen transfusion). Resultat. Jämfört med kontroller hade patienter med ICS kortare sjukhusvistelse (), lägre krav på allogena blodprodukter () och högre hemoglobinnivåer vid urladdning (). Det fanns inga komplikationer / biverkningar. I ICS-gruppen, hemoglobin vid urladdning (-6.5%, ) och trombintid (-3,7%, ) minskade 24 timmar efter operationen, medan 24 timmar APTT ökades (+4,6%, ). I kontrollgruppen minskade hemoglobin vid urladdning (-16,8%) efter operationen och 24 h APTT ökades (+2,4%). Vid urladdning var hemoglobinnivåerna högre i ICS-gruppen (). Slutsats. ICS var associerad med goda kliniska resultat hos patienter med brusten ektopisk graviditet och svår blodförlust.
1. Introduktion
intraoperativ autolog transfusion används ofta för att återföra patientens eget blod . Tre tekniker används: (1) intraoperativ cellbergning (ICS) (blod samlas upp under operationen, filtreras, tvättas och transfuseras tillbaka); (2) preoperativ autolog donation (blod samlas in och lagras före operationen); och (3) akut normovolemisk hemodilution (ANH) (blod samlas omedelbart före operationen, blodvolymen återställs med hjälp av vätskor, och blodet återinvesteras under operationen efter större blodförlust har upphört, eller tidigare om det anges). Autolog transfusion står i kontrast till allogen blodtransfusion, för vilken blodet kommer från en orelaterad eller anonym givare . De viktigaste faktorerna till förmån för autolog transfusion är minskningen av risken för blodburna infektioner (HIV, hepatit, prioner etc.) och skyddet av en knapp resurs .
för närvarande är den vanligaste metoden cell salvage . Efter tvättning innehåller det autologa blodet huvudsakligen packade röda blodkroppar och koagulationskomponenter såsom plasma, blodplättar och koagulationsfaktorer har mestadels tagits bort, vilket har en negativ effekt på patientens koagulationsfunktion . Därför föreslås att koagulationsfaktorer läggs till det transfuserade blodet, men det ökar kostnaderna för förfarandet och ökar risken för sjukdomar, särskilt om blodprodukter används . Ändå har vissa nordamerikanska och europeiska studier visat att normal blodkoagulering kan uppnås om koncentrationen av koagulationsfaktorer i det transfuserade blodet kan bibehållas vid 20-30% av de normala nivåerna utan användning av koagulationsfaktorer . Koagulopati kan övervägas när volymen transfuserat blod är >2 L och koagulationsfunktionstester bör sedan utföras, men det finns ingen rekommendation för användning av koagulationsfaktorer i alla fall .
dessutom finns det teoretiska problem när autolog transfusion används hos patienter med ektopisk graviditet och svår blodförlust, eftersom det återvunna blodet blandas med fostervätska och fosterblod, vilket kan orsaka iatrogen fostervattenemboli och alloimmun hemolys .
därför syftade den aktuella studien till att observera koagulationsfunktionen och kliniska resultat av 116 patienter med ektopisk graviditet och svår blodförlust behandlad med autolog transfusion. Dessa patienter jämfördes med patienter som fick allogen transfusion. Resultaten kan ge bevis för hantering av blodtransfusion hos patienter med ektopisk graviditet och svår blodförlust.
2. Metoder
2.1. Studiedesign och patienter
detta var en retrospektiv studie av prospektivt insamlade data från efterföljande inskrivna patienter med brusten ektopisk graviditet och svår blodförlust behandlad vid det tredje Anslutna sjukhuset i Guangxi Medical University mellan januari 2012 och maj 2016. Från och med juli 2013 användes cell salvage transfusion hos patienter med ektopisk graviditet och svår blodförlust, vilket definierade en blodförlust på >30% av den totala blodvolymen .
ektopisk graviditet diagnostiserades baserat på medicinsk historia och bildbehandling. Med hjälp av databasen var inklusionskriterierna (1) ektopisk graviditet och (2) akut blodförlust som svarade för >30% av den totala blodvolymen, vilket är en icke-obligatorisk indikation för transfusionsterapi . Uteslutningskriterierna var (1) användning av läkemedel som påverkar koagulationsfunktionen; (2) primära blodsjukdomar; (3) ischemisk hjärtsjukdom; (4) krav på hjärt-lungåterupplivning på grund av svår hemorragisk chock; eller (5) patienter med samtidig intrauterin graviditet och ektopisk graviditet.
skriftligt informerat samtycke erhölls från alla patienter som ingår i studien och etikutskottet för det tredje Anslutna sjukhuset i Guangxi Medical University godkände studien.
2.2. Gruppering
under studieperioden fanns 225 patienter med bruten ektopisk graviditet och akut blodförlust. Patienterna grupperades enligt autolog blodtransfusion () och kontroller (inklusive patienter med allogen transfusion och patienter utan transfusion).
varje grupp delades in i undergrupper baserat på regeln att 10% ökning (400 mL) av blodförlust ansågs vara en grupp: blodförlust i N1, N2, N3, N4, N5 och N6 undergrupper var 1200-1599 mL, 1600-1999 mL, 2000-2399 mL, 2400-2799 mL, 2800-3199 mL, 3200 ml respektive. Grunden för valet av dessa undergrupper var att i den aktuella studien var medelvikten hos patienterna 50 kg och deras genomsnittliga blodvolym var 4000 mL (50 kg 8% ). En akut blodförlust på 20-30% av blodvolymen kommer att resultera i ett chocktillstånd och blodtransfusionsterapi kan övervägas om det finns en akut blodförlust på >30% (dvs 1200 mL) . Därför använde vi en blodförlust på 10% av blodvolymen (dvs 400 mL) för att dela upp undergrupperna som ovan.
2.3. Kirurgiskt tillvägagångssätt
det kirurgiska tillvägagångssättet rekommenderades av den behandlande läkaren enligt patienternas specifika tillstånd och de slutliga besluten fattades av patienterna. De flesta operationer (94,2%) var laparoskopiska operationer; laparotomier utfördes på grund av patientens vilja eller kritiska tillstånd att omedelbar operation behövdes. Läkare var mer konservativa under perioden januari 2012 till januari 2013, och det fanns något fler laparotomier under den perioden.
debridering av ektopisk graviditet utfördes hos alla patienter. Om det konstaterades under operationen att patienterna hade andra sjukdomar som krävde operation, genomfördes lämpliga förfaranden samtidigt. Därför fick vissa patienter också myomektomi/cystektomi i äggstockarna/tubal reparation och ortopedisk / bilateral tubal ligering. Operationerna utfördes inte av samma kirurg, men alla procedurer utfördes av operatörer med kirurgisk kvalifikation.
intravenös generell anestesi användes och narkotiska läkemedel inkluderade midazolam, fentanyl, remifentanil, propofol och cisatracuriumbesylat. Under den perioperativa perioden användes begränsad vätskeåterupplivning, och den huvudsakliga kristalloidlösningen var natriumlaktat Ringers lösning (Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd., Kina), medan hydroxietylstärkelse 200/0.5 och fysiologisk saltlösning (Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., Ltd., Kina) användes för vätskeexpansion. Om blodtrycket var < 90/60 mmHg användes vasopressorer såsom efedrin, dopamin och noradrenalin för att upprätthålla blodtrycket på en normal nivå.
2.4. Cell Salvage Transfusion
cell salvage-enheten var en autolog-P3000 blodåtervinningsmaskin (Peking Jingjing, Peking, Kina). Matchande dubbla lumen sugledningar användes för att hämta blodet i bukhinnan. Det återvunna blodet blandades med heparin (12 500 U blandat med 500 mL 0,9% natriumklorid) vid 200 U heparin för 100 mL blod. Blod placerades i centrifugaltanken för centrifugering och tvättning. Det pumpades i blodåtervinningspåsar innan de transfusionerades till patienterna. Tvättlösningen var 0,9% natriumklorid och 1000 mL behövdes vanligtvis för att tvätta 300 mL röda blodkroppar.
en restriktiv transfusionsstrategi användes hos alla patienter. Baserat på riktlinjer för perioperativ transfusion och adjuvansbehandling publicerad av American Society of Anesthesiologists 2006 och riktlinjerna för AABB-transfusion i USA 2012 infunderades röda blodkroppar om hemoglobinnivåerna var <60-70 g/L och transfusion behövdes inte om hemoglobinnivåerna var >100 g/L . För patienter med hemoglobinnivåer 60-100 g / L bestämdes huruvida transfusion utfördes eller inte av läkare enligt omfattande faktorer av graden av anemi, kardiopulmonell dekompensationsfunktion, metabolisk hastighet och ålder . Från och med juli 2013 användes ICS för patienter med ektopisk graviditet, och dess användning baserades på läkarens rekommendation och patientens vilja.
Koagulationsfunktionen övervakades enligt riktlinjer med hjälp av standard laboratoriediagnostiska tester såsom protrombintid (PT), aktiverad partiell tromboplastintid (APTT), trombintid (TT) och fibrinogennivåer. Blodceller analyserades med användning av ett Sysmex 2n-9000 automatiserat Hematologisystem (Sysmex, Kobe, Japan). En sta-r evolution automatiserad koagulationsanordning (Stago, Paris, Frankrike) användes för att mäta koagulationsindexen.
innan någon operation med möjlighet till transfusion informerades patienterna eller deras juridiska ombud fullständigt om möjligheten till transfusion, fördelar, risker och alternativa alternativ. Patienterna eller deras juridiska ombud undertecknade ett informerat samtycke.
förutom transfusionsterapi fick patienter med postoperativa hemoglobinnivåer på 60-80 g / L hjälpmetod för intravenöst järntillskott i cirka 4 dagar efter operationen.
2.5. Datainsamling
PT, APTT, international normalized ratio (INR), trombintid (TT) och fibrinogennivåer samlades in. Kliniska indikatorer inkluderade botningshastighet, ICU-beläggningsgrad, klassificering av sårläkning, sjukhusvistelse, driftstid, operationsrelaterade komplikationer (postoperativ infektion och blödning), mängd blodförlust, mängd homolog transfusion/autolog transfusion under sjukhusvistelse, transfusionshastighet, negativa transfusionsreaktioner (allergi, purpura, icke-hemolytisk feberreaktion, blödning och hemolys) och anemi-relaterade komplikationer (yrsel, hjärtklappning, bröstbesvär och bröstsmärta) samlades också in.
beräkning av mängden blodförlust inkluderade mängden autologt hämtat blod, sugflaskor, summan av intraoperativa blodproppar och dynor. Beräkningen av blodproppar och dynor baserades på empirisk uppskattning. Operationstiden var från tiden för kirurgiskt snitt till tiden för kirurgisk sutur. Patienterna ansågs botade när deras allmänna tillstånd var bra, vitala tecken var normala och koncentrationen av humant koriongonadotropin i serum minskade till normalt.
2.6. Uppföljning efter urladdning
patienterna ansågs vara botade när deras allmänna tillstånd var bra, med normala vitala tecken, primär läkning av kirurgiska snitt och en minskning till normala serumnivåer av HCG. Alla patienter var skyldiga att ha rutinmässig telefonuppföljning inom 2 veckor efter urladdning. Patienterna var tvungna att betala ett regelbundet öppenvårdsbesök för att kontrollera HCG-nivåerna. Normalt bör HCG-nivåerna visa en nedåtgående trend tills det är normalt. Om HCG-nivåerna fortsätter att öka istället för att minska och ett onormalt HCG-resultat upptäcks inom 2 månader postoperativt krävs omplacering för ytterligare undersökning och behandling. I den aktuella studien behöver inga patienter återvända till sjukhuset på grund av onormala HCG-resultat efter urladdning och det var ingen patient förlorad för uppföljning.
2.7. Statistisk analys
normalfördelade kontinuerliga data presenterades som genomsnittlig standardavvikelse för Taiwan och analyserades med studentens-test. Icke-normalt distribuerade kontinuerliga data presenterades som median (intervall) och analyserades med Mann–Whitney-testet (oparade data) eller Wilcoxons Parade signerade rangtest (Parade data). Kategoriska data presenterades som proportioner och analyserades med hjälp av Chi-square-testet. SPSS20.1 (IBM, Armonk, NY, USA) användes för databehandling och analys. Dubbelsidiga värden < 0,05 ansågs statistiskt signifikanta.
3. Resultat
3.1. Egenskaper hos patienterna
Tabell 1 presenterar patienternas egenskaper. Alla egenskaper var likartade mellan de två grupperna, förutom det kirurgiska tillvägagångssättet (), vilket berodde på att laparotomimetoden och nonautolog transfusion föredrogs före 2013.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: nonapplicable. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Operativa egenskaper
Tabell 2 visar patienternas operativa egenskaper. Jämfört med kontrollgruppen hade patienter i ICS-gruppen en något kortare sjukhusvistelse (), lägre krav på allogena blodprodukter () och högre hemoglobinnivåer vid urladdning (). Det fanns inga komplikationer eller biverkningar i de två grupperna.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Koagulationsfunktion
tabell 3 visar patientens koagulationsfunktion. Före operationen var trombintiden högre i ICS-gruppen (). I ICS-gruppen minskade hemoglobin (-6,5%) och trombintid (-3,7%) efter operationen, medan APTT ökades (+4,6%). I kontrollgruppen minskade hemoglobin (-16,8%) efter operationen och APTT ökade (+2,4%). Efter operationen var hemoglobinnivåerna högre i ICS-gruppen ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| HB: hemoglobin; PT: protrombintid; APTT: aktiverad partiell tromboplastintid; FIB: fibrinogen; TT: trombintid. ansvarsfrihet. h efter operationen. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. Subgruppsanalys
Tabell 4 presenterar patienternas egenskaper beroende på mängden blodförlust. Figur 1 visar att infusionshastigheten för koagulationskomponenter var ständigt högre i kontrollgruppen än i ICS-gruppen i alla blodförlustundergrupper. Dessa data kan förklara skillnaderna i koagulationsfunktionerna enligt blodförlust, som presenteras i Tabell 5. Följaktligen var postkirurgisk PT (median, 14,7 mot 13,9 s ) och INR (median, 1,14 mot 1,07 s ) högre hos ICS-patienter i undergruppen 1200-1599 mL blodförlust. Pre-och postkirurgisk trombintid var högre hos ICS-patienter i undergruppen 2000-2399-mL-blodförlust (före: median, 16,2 mot 14,1 s, ; efter: median, 16,3 mot 15,2, ). I ICS-gruppen visade undergruppen 1200-1599 mL blodförlust förbättringar I PT-INR (median, från 1,07 till 1,14 ) och APTT (median, från 33,7 till 35,8 ) efter transfusion. I kontrollgruppen visade undergruppen 1600-1999 mL blodförlust förbättringar i APTT (median, från 33,2 till 36,2 ) efter transfusion.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , , och mellan de två pre / post-värdena. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
med den ökande efterfrågan på blodtransfusion finns det brist på allogena blodresurser. Dessutom finns det risker med allogen transfusion, såsom transfusionsreaktioner, infektionssjukdomar, ökad dödlighet, organdysfunktion och försenad sårläkning . Det finns några teoretiska problem för användning av cellbergningstransfusion hos patienter med ektopisk graviditet och svår blodförlust. Därför syftade den föreliggande studien till att observera effekten av cellbergningstransfusion på koagulationsfunktionen och kliniska resultat hos patienter med brusten ektopisk graviditet och svår blodförlust. Resultaten tyder på att ICS var associerad med goda kliniska resultat hos patienter med brusten ektopisk graviditet och svår blodförlust.
i den aktuella studien var mängden blodförlust i ICS-gruppen cirka 2300 mL. Det fanns bara nio patienter som krävde allogena blodprodukter, vilket svarade för 7,7% av patienterna och medelvärdet var 400 mL. En patient hade en 4000 mL blodförlust (>90% av den uppskattade blodvolymen) och fick en autolog transfusion av 2500 mL, 400 mL plasma och 10 U kryoprecipitat. I den aktuella studien var blodförlusten liknande mellan de två grupperna.
Howard rapporterade att genom upprepad tvättning kan cellbärningstransfusion leda till brist på koagulationsfaktorer, vilket kan leda till koagulopati och till och med allvarliga komplikationer. Rollins et al. rapporterade en patient som fick komplexa aortakirurgi under hjärt bypass: patienten fick en stor mängd autolog transfusion i operationen och postoperativ koagulopati inträffade; patientens tillstånd förbättrades efter användning av protamin för att neutralisera heparin.
nordamerikanska och europeiska studier har visat att normal blodkoagulation kan uppnås efter cellbärgningstransfusion om koagulationsfaktorerna kan bibehållas vid 20-30% av de normala nivåerna . Retrospektiva och prospektiva kohortstudier, mestadels utförda i militära traumapatienter, föreslog att tidig färskfryst plasmatransfusion med färskfryst plasma till packade röda blodkroppar förhållande mellan 1 : 2 och 1 : 1 minskar 30-dagars dödlighet . Bevisen för detta är dock av låg kvalitet och det saknas prospektiva randomiserade studier .
brusten ektopisk graviditet är ett vanligt gynekologiskt problem och patienterna lider av hemorragisk chock på grund av blodförlust. Således behövs akutoperationer. Dessa patienters tillstånd är akut, farligt och svårt, och de kräver ofta transfusionsterapi. ICS-transfusion kan användas vid bristad blödning av ektopisk graviditet, men det finns en teoretisk risk för iatrogen fostervattenemboli . I denna studie observerades ingen sådan händelse. Clark et al. föreslog att fostervätska redan finns i normal graviditet moderblod och att mängden fostervätska i blodet återhämtade sig efter kejsarsnitt och var lägre än för själva moderblodet. Morikawa et al. rapporterade en studie av 50 patienter, där ICS-transfusion användes för blödning efter kejsarsnitt; 27 patienter fick preoperativ lagrad autolog transfusion samtidigt. Den maximala mängden återvunnet blod i operationen var 3715 mL, och alla patienter hade inga transfusionsrelaterade biverkningar eller komplikationer på grund av iatrogen fostervattenemboli. National Institute for Clinical Excellence (i Storbritannien) hade rekommenderat att använda leukocytutarmningsfilter. Många tidigare studier hade bekräftat att tillämpningen av leukocyt utarmning filter kan ytterligare minska nivån av fostervatten komponenter i återvunnet blod . Leukocytutarmningsfiltret kan emellertid inducera hypotoni; således kan prognosen för patienterna också påverkas . Därför bör läkare vara särskilt försiktiga. Den specifika orsaken kan vara att avlägsnandet av leukocyter resulterade i minskningen av cytokiner nivå och ökningen av frisättningen av vasodilaterande substanser såsom bradykinin och så vidare . En recension av Tevet et al. föreslår starkt att användningen av ICS-transfusion under perinatalperioden var säker. Ändå finns det också en teoretisk risk när moderns Rhesus är negativ och fostrets är positiv. I denna studie fanns inga Rhesus negativa kvinnor, vilket förhindrade någon analys av denna punkt. Ralph et al. föreslog att fosterblod kan komma in i modern under graviditet och förlossning men att autologt blod som innehåller vissa fetala röda blodkroppar inte hade någon signifikant negativ inverkan på modern. När moderblod är Rhesus-negativt rekommenderar riktlinjerna från British Committee for Standards in Hematology (BCSH) att mamman efter infusion av autologt blod ska få en intramuskulär injektion av anti-D-immunoglobulin för att förhindra fosterhemolytisk sjukdom .
i den aktuella studien var alla kliniska resultat lika mellan de två grupperna, inklusive botningshastighet, ICU-beläggning, operationsvaraktighet, sårläkning och komplikationer. Sjukhusvistelsens varaktighet var signifikant kortare i ICS-gruppen, vilket tyder på att ICS hade goda kliniska resultat. Priuli et al. rapporterade att i västafrikanska länder där blodbutikerna är minimala ledde cellbärningstransfusion till inga biverkningar och komplikationer och att postoperativ återhämtning var bra. Selo-Ojeme och Feyi-Waboso rapporterade att det inte fanns några skillnader i förekomsten av postoperativ feber och postoperativ sårinfektion mellan autolog och allogen blodtransfusion och att sjukhusvistelsen var kortare med ICS. Uchil rapporterade att användningen av ICS under kejsarsnitt minskade kravet på allogen transfusion utan negativa effekter .
den aktuella studien är inte utan begränsningar. Vid beräkningen av blodförlust baserades beräkningen av blodproppar och bomullspuddar på en empirisk uppskattning. Valet av det kirurgiska tillvägagångssättet hade en bias under studieperiodens tidiga skede och vissa patienter genomgick flera procedurer samtidigt, vilket skulle påverka driftstid och sjukhusdagar. I det tidiga skedet av studieperioden, under påverkan av det traditionella konceptet att plasmainfusion för akuta patienter med svår blodförlust är till hjälp för att förbättra prognosen, misslyckades vissa läkare att strikt tillämpa indikationerna för plasmatransfusion i den nonautologa transfusionsgruppen, vilket resulterade i onödig transfusion och slöseri med blodprodukter och ökade risken för allogen transfusion. Ytterligare studier är fortfarande nödvändiga för att bekräfta säkerheten och effekten av ICS för patienter med brusten ektopisk graviditet och bryta blodförlust.
5. Slutsatser
ICS var associerad med goda kliniska resultat hos patienter med brusten ektopisk graviditet och svår blodförlust. Dessa resultat ger några bevis för hanteringen av blodtransfusion hos patienter med ektopisk graviditet och svår blodförlust.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av detta dokument.
bekräftelser
denna studie stöddes av Science and Technology Fund i Nanning, Guangxi-provinsen (nr 20123240).