Behandla smärta vid kronisk pankreatit

med Darwin L. Conwell, MD, MS och Timothy B. Gardner, MD, MS

smärta är den vanligaste rapporten bland kronisk pankreatit (CP), och det är ofta svårt, vilket leder till skadliga effekter på livskvaliteten, förklarade Darwin L. Conwell, MD, MS, vid 2017 World Congress of Gastroenterology.1 CP smärta ”kan vara konstant eller intermittent”, berättade Dr.Conwell Practical Pain Management (PPM). Dr. Conwell är chef för gastroenterologi, hepatologi och näring, liksom Floyd Beman-stolen i gastroenterologi, vid Ohio State University Wexner Medical Center i Columbus.

CP: s prevalens är cirka 50 per 100 000, enligt National Institutes of Health,2 och medan det finns många behandlingsalternativ för CP-smärta, är svaret på terapi ofta oförutsägbart, inkonsekvent och otillräckligt, noterade Dr.Conwell. Som smärtspecialister och andra läkare är väl medvetna, missbrukspotentialen för opioid smärtstillande läkemedel väcker en annan fråga, med Dr. Conwell uppskattar risken till 20%.

förstå CP-smärta

CP presenterar ofta som ett komplext neuropatiskt smärtsyndrom på flera nivåer, sa Dr. Conwell. Smärtnivåer påverkar:

• Cerebral cortex, med kortikal omorganisation och central sensibilisering (hyperalgesi och allodyni)
• Spinal/perifer, med DRG och ryggmärgsöverkänslighet
• Intra-pankreatisk, med neuropatisk mekanism och nociception.3

de flesta patienter med CP som ses på tertiära vårdcentraler har extra-pankreatiska smärtkällor, förklarade Dr.Conwell. I sin egen studie av 23 patienter visade resultaten av differentiell neuroaxial blockad att 5 eller 22% hade visceral smärta, medan 78% eller 18 hade icke-visceral smärta. Av dessa upplevde 11 central smärta, 4 somatosensorisk smärta och 3 blandad smärta.4

hos patienter med CP kan nedåtgående hämmande smärtmodulering försämras, sade Dr.Conwell. Som ett resultat noterade han att behandlingen bör innefatta smärtmodulering från supraspinala strukturer och CNS-sensibilisering.

behandling & Smärtlindringssekvensen

bland standardbehandlingsalternativen för vård är: propoxifen med acetaminophen, tramadol, antioxidanter, tricykliska antidepressiva medel, SSRSs, kombinerade serotonin-och noradrenalinåterupptagshämmare, pankreasenzymer (PERT) och oktreotid.1

efter att ha fastställt diagnosen CP, rekommenderar Dr. Conwell att utövare först berättar patienten, om tillämpligt, att sluta röka och att upphöra med alkoholkonsumtionen. Icke-narkotisk hantering är nästa steg, med alternativ inklusive;

• Adjunktiva medel, såsom pregabalin
• antioxidanter
• Tramadol
• obelagd PERT
• pankreatisk vila (nj-matning eller TPN)

därefter kan narkotiska analgetika vara ett alternativ, inklusive:

• opiater
• smärtbehandling samråd
• detox eller avvänja narkotisk dos.

smärtkarakterisering är avgörande, säger han, med kvantitativ sensortestning och nervblockad (CPB eller DNB). För kanalmorfologi, som involverar den stora kanalen, är alternativ endoskopisk eller kirurgisk terapi eller thorakoskopisk splanchnicektomi.

för liten kanalsjukdom kan mer aggressiv medicinsk terapi prövas, tillsammans med smärthanteringsreferens, celiac plexus-blockad eller läkemedelsförsök. Om dessa tillvägagångssätt misslyckas kan läkare vända sig till thorakoskopisk splanchnicektomi eller pankreatektomi. ”Om du har liten kanalsjukdom är det mycket mer utmanande”, för att behandla och diagnostisera, berättade Dr.Conwell PPM.

Dr. Conwell rekommenderar också ett tvärvetenskapligt team, inklusive en primärvårdsleverantör, smärtlindringsspecialister, psykologer, gastroenterologer och radiologer, kan vara avgörande för att behandla CP-patienten. ”Sjukdomen kommer att förändras över tiden”, förklarade han. Övervakning måste göras för att leta efter ökad risk för diabetes, bukspottkörtelcancer, metabolisk bensjukdom och höftfraktur. Riskerna är verkliga, säger han. Patienter löper också risk för opioidberoende och måste spåras på lång sikt.

de med CP och svår smärta kan hänvisas till ett bukspottkörtelcenter, Dr. Conwell sa och noterade bukspottkörteln Centers of Excellence som utsetts av National Pancreas Foundation som optimala val.

expertperspektiv

den viktigaste informationen om PC för både PCP och smärtspecialisten att veta är att ”det är en progressiv, mycket försvagande, allmänt oupphörlig sjukdom”, säger Timothy B. Gardner, MD, MS, programdirektör för gastroenterology and hepatology fellowship program och docent i medicin vid Geisel School of Medicine i Dartmouth. Han granskade Dr. Conwells presentation för PPM.

” tanken på en fix med en intervention kan ofta ses med ryggsmärta eller andra tillstånd, men kommer inte att vara fallet med CP,” sa han till PPM. Och han påpekar att det kan vara en terminal sjukdom.

”patienter är ofta märkta som läkemedelssökande eller missbrukare”, säger Dr.Gardner, ” och det är inte alls fallet.”Smärtan kan vara intensiv, men” det enda botemedlet vi har är pankreatektomi … och det är full av komplikationer.”

han stöder också patientens livsstilsförändringar men medger att en utövare måste ”göra allt du kan för att undvika opiater, men hos många av dessa patienter måste du använda opiater.”

Drs Conwell och Gardner rapporterade inga upplysningar.

1. Världskongressen för gastroenterologi vid ACG 2017, 17 oktober, Orlando.

2. National Pancreas Foundation. Om Kronisk Pankreatit.” https://pancreasfoundation.org/patient-information/chronic-pancreatitis/. Åtkomst 18 Oktober 2017.

3. Demir, IE et al. Smärtmekanismer vid kronisk pankreatit: av en mästare och hans eld. Landenbecks Arch Surg.Februari 2011. Finns på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026929/. Åtkomst 19 Oktober 2017.

4. Conwell, DL et al. Roll av differentiell neuroaxial blockad vid utvärdering och hantering av smärta vid kronisk pankreatit. Amer J av Gastroent. Februari 2011. Tillgänglig på: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002927000022528, åtkomst 19 oktober 2017.