Blodtryck och hjärtsvikt

hypertoni (HTN) påverkar en betydande del av befolkningen över hela världen, mer än 7,5 miljoner dödsfall per år kan hänföras till HTN , och HTN är den enskilt viktigaste bidragsgivaren till dödlighet och sjuklighet. Individer med högt blodtryck (BP) är mer mottagliga för ischemisk hjärtsjukdom, och studiernas resultat har visat att dessa patienter kan ha en sexfaldig större risk för hjärtinfarkt . HTN är också förknippat med förekomsten av förmaksflimmer och ventrikulära arytmier . Faktum är att bland de som deltog i Framingham Heart Study och inte hade historier om HTN och kardiovaskulär (CV) sjukdom (n = 6859) var risken för att utveckla CV-sjukdom hos individer med bps 130/85 mmHg nästan tredubbla för deltagare med BPs < 120/80 mmHg . Dessutom samexisterar diabetes och dyslipidemi ofta med HTN, vilket ytterligare ökar risken för CV-sjukdom.

resultaten från olika studier har visat ett samband mellan långvarig HTN och hjärtsvikt (HF). En metaanalys av 23 BP-sänkande studier visade att 28,9% av patienterna utvecklade HF, vilket uppgick till 8,5 händelser per 1000 patienter . Av individerna i Framingham Heart Study-kohorten hade 91% av deltagarna med HF en tidigare diagnos av HTN, och jämfört med de normotensiva individerna hade manliga och kvinnliga patienter med HTN 2 – respektive 3-faldigt ökade risker för att utveckla HF . Vidare var de populationsrelaterade riskerna för HF 39 respektive 59% för de manliga respektive kvinnliga deltagarna, och risken var ännu högre för de äldre individerna , med HF som kan hänföras till förhöjt BP hos upp till 68% av patienterna .

kronisk HTN orsakar strukturella och funktionella förändringar i hjärtat som i slutändan leder till HF, vilket ytterligare ökar dödligheten och sjukligheten. Även om behandling av högt BP intensivt förhindrar och reverserar myokardiella förändringar hos patienter med risk för HF, är det utmanande att definiera det optimala BP-målet för patienter med etablerad HF, eftersom bevisen är inkonsekvent och knapp. I den här korta översynen strävar vi efter att ge en inblick i patofysiologin för hypertensiv hjärtsjukdom och att sammanfatta de nuvarande bevisen för BP-kontroll vid förebyggande och behandling av HF.

patofysiologi av hypertensiv hjärtsjukdom

högt BP ökar efterbelastningen i vänster ventrikel (LV) och perifer vaskulär resistans, och långvarig exponering för en ökad belastning leder till tryck – och volymmedierad lv-strukturell ombyggnad . Ventrikulär hypertrofi är en initial kompensationsmekanism som svar på kronisk trycköverbelastning som bevarar hjärtutgången och fördröjer hjärtsvikt. Den ombyggda vänstra kammaren kommer emellertid sannolikt att dekompenseras, och HF kan utvecklas som en följd av ökad lv-styvhet och närvaron av diastolisk dysfunktion .

diastolisk dysfunktion är en av de första förändringarna som observerats i ett hjärta som har utsatts för ökad belastning. Som svar på lv-slutdiastoliska tryckhöjningar blir vänster ventrikel hypertrofierad och styvare, och ytterligare förändringar induceras av neurohormonala vägar aktiverade av BP-ökningen . Ventrikulär hypertrofi kan delas in i antingen koncentrisk eller excentrisk hypertrofi med relativ väggtjocklek (RWT). Koncentrisk hypertrofi (RWT > 0,42) är associerad med en ökning av tjockleken på lv-väggen, medan excentrisk hypertrofi (RWT 0,42 bestäms av dilatationen av lv-kammaren . En långvarig trycköverbelastning är mer sannolikt att utvecklas till koncentrisk hypertrofi, medan en volymöverbelastning är förknippad med excentrisk hypertrofi. Vid kronisk HTN, som involverar både tryck-och volymöverbelastning, kan lv-hypertrofi vara koncentrisk eller excentrisk, och dessa typer är associerade med HF med en bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) respektive HF med en reducerad ejektionsfraktion (HFrEF). Demografiska faktorer påverkar ventrikelns svar; därför är svarta patienter mer benägna än vita patienter att ha koncentriska svar , och kvinnliga och äldre patienter är mer benägna att koncentriska förändringar . Patienter med isolerad systolisk HTN och de med högre systolisk BPs (SBPs) och ambulatorisk BPs är också mer benägna att uppvisa koncentrisk hypertrofi . Comorbida tillstånd kan också påverka hypertrofi-mönstren. Till exempel är patienter med diabetes mer benägna att koncentriska förändringar , medan patienter med kranskärlssjukdom och de som är överviktiga är mer benägna att uppvisa excentrisk ombyggnad . Vidare inducerar aktiveringen av neurohormonala vägar, inklusive renin-angiotensinsystemet och det sympatiska nervsystemet , och extracellulära matrisförändringar förändringar i ventrikulär massa och dimension .

hypertensiv HF manifesteras främst som diastolisk dysfunktion, följt av koncentrisk eller excentrisk lv-hypertrofi. Diastolisk dysfunktion ökar lv-fyllningstrycket och vänster förmaks (LA) volym, vilket i sin tur ökar lungartärtrycket .

vägen från lv-hypertrofi till öppen HF är komplex och oklar. De flesta patienter med koncentrisk hypertrofi utvecklar HFpEF, men trots frånvaron av en historia av hjärtinfarkt kan vissa utvecklas till HFrEF. Utvecklingen av HFpEF verkar vara associerad med förändringar i den extracellulära matrisen som orsakar progressiv fibros av myokardiet och därefter en ökning av lv-styvhet . Det är också möjligt att patienter med excentrisk lv-hypertrofi kommer att utvecklas till antingen HFpEF eller HFrEF. Förändringarna i hjärtat orsakade av HTN kategoriserades för över 25 år sedan, enligt följande: grad I: asymptomatiska patienter utan LV-hypertrofi, men med LV-diastolisk dysfunktion; grad II: asymptomatiska eller mildt symptomatiska patienter med LV-hypertrofi; grad III: klinisk HF med en bevarad ejektionsfraktion (EF); och grad IV: dilaterad kardiomyopati eller HFrEF.

prognos för patienter med vänster ventrikulär hypertrofi

hjärtstrukturförändringar orsakas mest av en kronisk ökning av BP, och de är markörer för preklinisk eller asymptomatisk CV-sjukdom . Närvaron av ett lv-stammönster, det vill säga LV-hypertrofi, på ett 12-bly elektrokardiogram är en oberoende prediktor för CV-resultatet . Resultaten från tvådimensionell ekokardiografi tyder på att LV-hypertrofi är en signifikant prediktor för dödlighet . Framingham Heart studys resultat visade att förekomsten av CV-händelser var signifikant högre bland patienterna med ett lv-massindex (LVMI) > 125 g/m2 än hos patienterna med normala LVMIs . Ventrikulär hypertrofi är också en viktig prediktor för stroke och njurresultat . Ekokardiografi kan också upptäcka diastolisk dysfunktion, och det ger information om kammargeometri och systolisk funktion. Tredimensionell ekokardiografi och magnetisk resonansavbildning ger mer tillförlitliga mätningar av ventrikulär geometri och funktion, men mindre bevis finns tillgängliga angående patienternas prognoser .

lungödem

patienter med långvarig HTN är mer känsliga för förändringar i tryck, volym och sympatisk ton . Även om dekompenserad HF vanligtvis anses vara ett volymöverbelastat tillstånd som orsakas av dålig systolisk funktion, kan överskottsvolymen inte alltid krävas för att en patient ska presentera HF hos dem med LV-hypertrofi och diastolisk dysfunktion. Den minskade överensstämmelsen av ventrikel och systemisk vaskulatur hos patienter med hypertensiv HF resulterar i onormala ventrikulära-vaskulära interaktioner . Den för tidiga återkomsten av aortapulsvågor ökar motståndet mot det ventrikulära utflödet, vilket i sin tur hindrar det pulmonella venösa flödet mot hjärtat . Följaktligen kan små förändringar i förspänning, efterbelastning eller sympatisk ton ytterligare öka lv-fyllningstrycket och därigenom störa lungkapillärblodgasbarriären, vilket leder till blixt lungödem .

hypertensiv akut HF uppträder när ogynnsamma förhållanden resulterar i en volymfördelning och ett skifte från splanchnic och perifer vaskulatur till lungcirkulationen. Denna ventrikulär-vaskulär koppling manifesterar sig som en snabb inbrott av lungödem hos patienter med LV-hypertrofi och diastolisk dysfunktion. Även om intravenösa diuretika är det första valet vid behandling av akut HF med volymöverbelastning (klass i), bör minskning av förbelastning och efterbelastning med vasodilatatorer (klass IIA, LOE B) också övervägas, eftersom volymöverbelastningen kanske inte är inblandad i den kliniska trängseln hos vissa patienter . Återstående lungstockning kvarstår hos 30-40% av patienterna efter sjukhusbehandling , vilket tyder på att relativt euvolemiska patienter kräver adekvata diagnoser och behandling av lungödem.

prevalens av hypertoni hos patienter med hjärtsvikt

prevalensen av HTN som HF-etiologi varierar geografiskt och temporärt (Tabell 1). Resultaten från den koreanska Hjärtsviktsstudien (KorHF), som rekryterade 3200 patienter med HF från 2004 till 2009, visade att 36,7% av patienterna hade hypertensiv HF . Mer nyligen visade resultaten från den koreanska akut hjärtsvikt (KorAHF) – studien, som registrerade 5625 patienter från 2011 till 2014, att endast 4% av patienterna hade HF orsakad av HTN . Upp till 30% av patienterna i det nationella registret för akut dekompenserad hjärtsvikt (ADH) hade en hypertensiv etiologi, och detta var vanligare bland patienterna med normal EFs . Resultaten från studier av andra stora dedikerade HF-Register har visat att HTN var den främsta orsaken till HF hos 11-23% av patienterna .

Tabell 1 jämförelse av dedikerade hjärtsvikt register

däremot har närvaron av HTN som ett comorbid tillstånd hos patienter med HF blivit mer uttalad över tiden. Resultaten från studier av KorHF-och KorAHF-registren visade att förekomsten av HTN ökade från 47 till 59% under 10 år . Resultaten från en studie av vidhäftningen visade att 69% av patienterna med HFrEFs och 77% av patienterna med HFpEFs hade förhöjda BPs . Den frekventa samexistensen av HTN och HF observeras i alla regioner. Faktum är att 55,4% av patienterna i den asiatiska plötsliga hjärtdöd i hjärtsvikt registret och 65,6% av patienterna i European Society of Cardiology hjärtsvikt långtidsregistret diagnostiserades med HTN och HF. Försäkringsfordringar data från Amerikas förenta stater tyder på att HTN var det vanligaste samtidiga kliniska tillståndet bland Medicare-mottagare med HF .

huruvida HTN är en orsak eller en bidragsgivare till utvecklingen av HF är inte klart. Även om en BP-höjning ensam kanske inte är tillräcklig för att utlösa HF, ökar risken för CV-sjukdomar som utvecklas till HF. Till exempel kan aktiveringen av neurohormonala vägar inducerad av en ihållande BP-höjning utöver LV-hypertrofi leda till negativa modifieringar av postinfarktventrikulär ombyggnad, vilket gör hjärtat sårbart för utvecklingen av HF efter ett hjärtinfarkt . Faktorer, inklusive en ökad efterbelastning, minskad arteriell överensstämmelse och bristen på svar på vasodilatatorer, påverkar också hjärtproduktionen i samband med HF .

blodtryck och hjärtsvikt förebyggande

två problem uppstår när det gäller HF vid behandling av HTN. Den första är strikt kontroll av högt BP för att förhindra strukturell ombyggnad och utveckling av HF. Förekomsten av en J-kurva samband mellan BP och CV resultat har länge diskuterats, men bevis har varit kontroversiell . Den nuvarande konsensusen är att strikt kontroll mestadels är fördelaktig för hypertensiva patienter med låg CV-risk, medan risken för CV-resultat ökar hos patienter med hög risk för kranskärlssjukdom . Nyligen visade resultaten från den systoliska Blodtrycksinterventionsstudien (SPRINT), som bedömde rollen för intensiv HTN-behandling på ett sammansatt resultat som inkluderade HF, att ett mål SBP < 120 mmHg var associerat med en 38% relativ riskreduktion i HF . BP-sänkning hos patienter med ventrikulär hypertrofi kan fördröja ytterligare ombyggnad och minska förekomsten av HF . LV-hypertrofi inducerad av HTN är inte enkelriktad, och en regression av LV-massa har observerats efter farmakologisk behandling av förhöjt BP . Förbättringar av LV-hypertrofi har också associerats med minskade risker för CV-händelser, inklusive CV-död, hjärtinfarkt och stroke .

att identifiera patienter med ökad risk att utveckla hypertensiv HF är viktigt för att möjliggöra uppmärksam övervakning och påbörja behandling i rätt tid. La-utvidgning i frånvaro av mitralventilsjukdom kan vara en markör för diastolisk dysfunktion; Detta har visats av korrelationen mellan LA-volymen och de natriuretiska peptidnivåerna hos asymptomatiska patienter med bevarad systolisk funktion . Biomarkörer såsom urinsyra, metalloproteinaser och natriuretiska peptider kan också förutsäga utvecklingen av HF hos patienter med HTN . Patienter med HTN och en hög klinisk risk för HF bör regelbundet screenas för diastolisk dysfunktion eller LV-hypertrofi för att förhindra progression till avancerad sjukdom.

HTN-behandling är beroende av många klasser av läkemedel, inklusive angiotensinkonverterande enzym (ACE)-hämmare/angiotensinreceptorblockerare (arb), betablockerare, kalciumkanalblockerare (CCB) och diuretika. En metaanalys av randomiserade kliniska prövningar som analyserade HF som ett resultat visade signifikanta minskningar av de nya HF-räntorna i samband med alla dessa läkemedelsklasser, förutom arb, vilket kan ha varit en följd av de små antal prövningarna som granskats. Resultaten från head-to-head jämförelser av de olika läkemedelsklasserna har visat att CCB verkar vara sämre för att förebygga HF jämfört med ACE-hämmare/arb, betablockerare och diuretika; emellertid var CCB: s underlägsenhet till stor del hänförlig till skillnader i användningen av samtidiga läkemedel . Tiazidliknande diuretika, som ofta används för att behandla HTN, men inte ofta används hos patienter med HF , minskade också den nya HF-frekvensen jämfört med placebo, vilket tyder på att minskning av BP i sig är förmodligen den viktigaste faktorn i HF-förebyggande. Faktum är att för varje 10mmhg-minskning i SBP minskar HF-hastigheten med 12%. För närvarande rekommenderas ingen specifik klass av läkemedel för förebyggande av HF hos patienter med HTN, och patienter ska behandlas enligt riktlinjerna .

behandling av hypertoni hos patienter med hjärtsvikt: J-kurvfenomenet

den andra frågan om HF och HTN hanterar högt BP hos etablerade HF-patienter. Behandling av högt BP är mer komplicerat hos patienter med etablerad HF, men det är fortfarande viktigt med avseende på HF-progression och patienters prognoser. Eftersom alla läkemedel som har gynnsamma effekter på HF-resultat sänker BP i viss utsträckning kan vi anta att det finns en nära relation mellan BP och HF-resultat. Data som beskriver det optimala BP hos patienter med HF är dock begränsade och motsägelsefulla. Resultaten från OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) – studien föreslog att BP-höjningar hos patienter med HF var associerade med lägre dödlighet på sjukhus . En metaanalys av 8000 patienter med kronisk HF bekräftade också en trend mot bättre resultat hos patienter med högre BPs . Resultat från COPERNICUS (Carvedilol prospektiv randomiserad kumulativ överlevnad) och CHARM (Candesartan vid hjärtsvikt: Bedömning av minskning av dödlighet och sjuklighet) studier visade att fördelarna med dessa behandlingar kvarstod, oavsett patientens BP, men den statistiska signifikansen av resultaten var marginell bland patienterna med lägre BPs . Slutligen visar PARADIGM (prospektiv jämförelse av angiotensinreceptor-neprilysinhämmare (ARNI) med en angiotensinkonverterande enzym (ACE)-hämmare för att bestämma påverkan på Global dödlighet och morbiditet vid hjärtsvikt) studieresultat att även om fördelen med sacubitril/valsartan över enalapril fortfarande var uppenbar hos patienter med SBP < 120 mmHg, var den signifikant mer minskad än de med SBP 120 mmHg . Resultaten från en ny prospektiv kohortstudie har dock visat att ett högre SBP, diastoliskt BP och pulstryck var associerat med högre frekvenser av biverkningar bland patienter med incident HF .

förhållandet mellan BP och Hf-prognosen är inte nödvändigtvis alltid linjär. En J-kurva som liknar den som beskriver förhållandet mellan BP och CV-resultat har indikerats upprepade gånger hos patienter med HTN . Resultaten från en studie av KorAHF-registret visade att ett omvänd J-kurvförhållande var uppenbart mellan behandlingen av BP och resultaten av patienter som var på sjukhus för HF , och att riskerna för dödlighet och återtagande ökade vid låga och höga BPs, med liknande trender för patienter med HFrEFs och HFpEFs (Fig. 1).

avvägningen mellan att förskriva adekvata doser av riktlinjestyrda medicinska behandlingar och upprätthålla en lägre BP-tröskel är ett problem som många läkare stöter på i daglig praxis. Fördelarna med behandlingen i förhållande till resultaten måste vägas mot de negativa effekter som orsakas av lägre BPs. Även om läkemedel med överlevnadsfördelar förblir effektiva inom lägre BP-tröskelvärden, finns inga definitiva bevis tillgängliga som stöder intensiv BP-behandling. De nuvarande bevisen tyder på att alla patienter med HF ska få trippelbehandling bestående av ACE-hämmare eller ARB, betablockerare och diuretika, med doserna justerade för att upprätthålla ett adekvat BP, och om en patient förblir hypertensiv kan tiazidliknande diuretika tillsättas . Baserat på tillgängliga bevis rekommenderar Korean Society of Hypertension riktlinjer ett optimalt BP som ligger nära 130/80 mmHg vid behandling av patienter med etablerad HF .