inkluderade vårdtjänster var ganska jämförbara inom specifika förhållanden. Över de initiativ som använder en medföljande betalningsmodell för samma villkor var de inkluderade vårdtjänsterna likartade, oavsett land. Till exempel mödravårdsinitiativ från USA. (Horizon Blue Cross, Arkansas Payment Improvement Initiative), Nya Zeeland (Ledande Moderskapsvårdare) och England (Maternity Pathway Bundled Payment) inkluderade alla prenatala, natala och postnatala tjänster. Detsamma gäller för initiativ som är inriktade på total gemensam artroplastik (TJA).
alla TJA-initiativ inkluderade själva operationen, protesen och posturladdningstjänster inklusive återtagande och komplikationer. I Sverige inkluderade Orthochoice också ett förkirurgiskt besök, vilket inte var fallet i de andra TJA-modellerna. Dessutom var inkluderade vårdtjänster för de flesta buntar begränsade till en enda vårdsektor, med undantag för Englands modell för långtidsvård, som inkluderade både hälso-och sjukvård och socialvård. I allmänhet ingick inga förebyggande tjänster i buntarna.
definitionen av episod skilde sig mellan förhållandena. Medföljande betalningsmodeller med fokus på ett kroniskt tillstånd definierade i allmänhet en vårdsepisod som en kalenderperiod. Till exempel, i både diabetesvårdsbuntar (Nederländerna och Danmark) är en vårdavsnitt 365 dagar. Buntar som täcker ett förfarande eller en behandling som en total gemensam ersättning (TJR) definierade deras episod av vård som sjukdomsperioden eller vårdcykeln. I TJR-buntarna inkluderade detta avsnitt en preoperativ period, en slutenvårdsperiod och en posturladdningsperiod, med längden på dessa perioder varierande. TJA-buntar varierar mycket i hur de kvantifierar episoder: i bpci-modellen maximeras posturladdningsperioden vid 180 dagar; i den svenska modellen var denna period två år med en förlängning till fem år om en komplikation inträffade inom de första två åren.
både retrospektiva och potentiella paketbetalningsmodeller tillämpades. Betalare och leverantörer väljer mellan två huvudstrategier för betalningsflöde, nämligen 1) ett prospektivt fastställt pris som betalas som en betalning till den ansvariga enheten; eller 2) förskottsbetalningar till enskilda leverantörer inom avsnittet med en retrospektiv avstämningsperiod. Bland de studerade paketbetalningsinitiativen använde 10 initiativ en retrospektiv paketbetalningsmodell, medan 12 valde en prospektiv paketbetalningsmodell. Ett initiativ (BPCI) inkluderade både retrospektiva och potentiella betalningsmodeller.
riskdelningsegenskaper, riskjusteringsmetoder, distribution och koppling till kvalitet beskrivs inte väl i många initiativ. Bland forskningsdokumenten och rapporterna om paketbetalningsinitiativ beskrivs inte riskdelningsegenskaperna, riskjusteringsmetoderna och fördelningen av lön för de inkluderade vårdtjänsterna eller beskrivs bara kortfattat.
vad visar empiriska bevis om effekterna av Paketbetalningsmodeller?
ungefär hälften av de kombinerade betalningsinitiativen utvärderades empiriskt. Totalt, vi hämtade 35 papper som utvärderade 11 paketbetalningsinitiativ. Så vitt vi vet har de 12 ytterligare initiativen i vår studie inte genererat offentligt tillgängliga empiriska bevis på deras inverkan på vårdkvalitet och medicinska utgifter. De flesta studier var på amerikanska paketbetalningsmodeller, varav BPCI oftast utvärderades. Alla studier hade en observationsdesign och de vanligaste tillämpade metoderna var pre – och postmätning utan kontrollgrupp eller skillnad i skillnad (det vill säga pre-och postmätning med en kontrollgrupp). Av de 35 hämtade papper, 32 rapporterade effekterna av den medföljande betalningsmodellen på vårdkvaliteten; 32 rapporterade effekterna av den medföljande betalningsmodellen på medicinska utgifter; och inga papper rapporterade effekterna av betalningsmodellen på tillgänglighet.
de flesta studier rapporterade positiva (kostnadsbesparande) effekter av buntade betalningsmodeller på medicinska utgifter. Tjugo av de 32 studier som utvärderade effekterna av den medföljande betalningsmodellen på medicinska utgifter rapporterade lägre medicinska utgifter och/eller utgiftstillväxt jämfört med deras kontrollgrupp. Effekten varierade mycket mellan studierna. Till exempel gav Sveriges buntade betalningsmodell för totala höft-och totala knäbyten en minskning med 34 procent i totala genomsnittliga medicinska utgifter, medan ett amerikanskt initiativ inriktat på kronisk obstruktiv lungsjukdom hos Medicare-patienter rapporterade en kostnadsbesparing på 4.3 procent jämfört med bpci-målpriser.5 det enda initiativet där en ökning av medicinska utgifter observerades var den nederländska buntade betalningsmodellen för diabetesvård. Inom denna modell ökade de totala medicinska utgifterna under de första två åren.6 utvärderingar av långsiktiga effekter av den nederländska diabetes bundled-betalningsmodellen är inte tillgängliga.
arton studier rapporterade positiva effekter på vårdkvaliteten, medan två studier rapporterade negativa effekter. Bland de 32 papper som rapporterade om effekten av initiativet på vårdkvalitet rapporterade 18 övergripande (små) positiva effekter på kvaliteten på vårdåtgärder, medan i 12 studier visades inga (signifikanta) kvalitetsförbättringar. Några av dessa 12 studier hade blandade resultat: vissa kvalitetsåtgärder var något positiva medan andra var oförändrade. Två av studierna rapporterade negativa effekter på kvaliteten på vården som levererades.
både process-och resultatmått inkluderades i alla studier. Många av processåtgärderna var inriktade på riktlinjeföljsamhet, som andelen patienter som fick nödvändiga kontroller. Inga skillnader hittades i effekten på process-eller resultatmått. Om positiva effekter rapporterades observerades det mest i både process-och resultatmått.
patientupplevelser utvärderades inte regelbundet inom de erhållna studierna. Patientupplevelser mättes sällan i de 35 studierna. En studie rapporterade en högre sannolikhet att rekommendera kirurgen inom den medföljande betalningsgruppen (94,4%) jämfört med den totala genomsnittliga procentsatsen (76.0%).7
utställning 3 presenterar utvalda resultat från studierna som visar hur buntade betalningsmodeller påverkade vårdkvalitet och kostnad. (För ytterligare resultat av vart och ett av de 23 initiativen, se bilaga.)