en överblick
- patienter med mild npdr behöver inte hänvisas till en näthinnspecialist om du inte är orolig för eller har bekräftat en diagnos av DME.
- patienter med måttlig NPDR har en 12% till 27% risk att utveckla PDR inom 1 år och bör ses var 6 till 8 månader.
- patienter med svår NPDR har en 52% risk att utveckla PDR inom 1 år, har en hög risk för sjukdomsprogression och permanent synförlust och upplever troligen neuropati någon annanstans.
patienter med antingen typ 1 eller typ 2-diabetes riskerar att utveckla neurovaskulära komplikationer som kan leda till diabetisk retinopati och/eller diabetiskt makulärt ödem (DME). Forskare har funnit att icke-proliferativ diabetisk retinopati (NPDR) var närvarande hos 25% av patienterna 5 år efter att de diagnostiserades med diabetes, 60% vid 10 år och 80% vid 15 år.1,2 dessa studier fann också att förekomsten av proliferativ diabetisk retinopati (PDR) varierade från 2% hos dem som hade diabetes i mindre än 5 år till 15,5% hos dem som hade diabetes i 15 år eller mer.3
som optiker behandlar och observerar du den enda platsen i människokroppen där fysisk skada på blodkärl orsakad av systemiska sjukdomar kan ses icke-invasivt. Detta förklarar vikten av att övervaka alla patienter med diabetes och arbeta med primärvårdsläkare (PCP) eller endokrinologer för att hjälpa till att hantera dessa patienter.
American Optometric Association ’ s Practice Guidelines och American Diabetes Association säger båda att patienter med typ 1-diabetes bör ha en omfattande utvidgad ögonundersökning inom 5 år efter sjukdomsdebut.2,4 patienter med typ 2-diabetes bör få en omfattande utvidgad ögonundersökning vid tidpunkten för diagnosen och därefter årligen.2,4 kvinnor som tidigare diagnostiserats med typ 1 eller 2-diabetes bör ha en omfattande utvidgad ögonundersökning innan de blir gravida eller inom första trimestern.2,4
denna artikel ger tips om vård av patienter med diabetes, inklusive råd kalibrerade till de specifika stadierna av diabetisk retinopati (tabell).
vad man ska leta efter
patienter med NPDR förekommer vanligtvis med blödningar av varierande storlek, mikroaneurysmer (MAs), hårda utsöndringar, mjuka utsöndringar (bomullsull fläckar) intraretinala mikrovaskulära avvikelser (IRMAs) och venös looping eller beading.2,5,6 MAs är saccular outpouchings av retinala kapillärer som har försvagats av en förlust av intramurala pericyter.4 de försvagade kapillärväggarna kan läcka eller brista och orsaka blödningar.2 IRMAs är antingen ny kärltillväxt i näthinnan eller redan existerande kärl med proliferativa endotelceller som rör sig genom områden med nonperfusion. Närvaro av IRMA indikerar ischemi och är en föregångare till neovaskularisering.2 venös looping och beading orsakas av svår retinal hypoxi och indikerar en ökad risk för progression till neovaskularisering.2 När patienter med diabetes sitter i din stol är det viktigt att samla in så mycket information om deras tillstånd som möjligt (se frågor att ställa dina patienter).
steg 1: MILD NPDR
dessa patienter har minst en MA men inga andra fynd (Figur 1).2,5,6 fynd är ofta subtila, så noggrann inspektion och övervakning är avgörande.
Klicka för att se större
Figur 1. Denna patient med typ 2-diabetes har mild NPDR utan makulärt ödem. Notera blödningen inom de sämre arkaderna.
dessa patienter bör ha en utvidgad ögonundersökning var 12: e månad.2 Det finns en 5% risk att mild NPDR kommer att utvecklas till PDR inom 1 år.2. Om en eller flera MAs är närvarande i ögat hos en patient som ännu inte diagnostiserats med diabetes, bör han eller hon betraktas som en diabetesmisstänkt och bör se hans eller hennes PCP för vidare testning. Att dokumentera subtila fynd och notera deras exakta platser hjälper dig att övervaka patienter för sjukdomsprogression. Använd fundusfotografering, om tillgängligt, för enklare framtida jämförelse.
patienter med mild NPDR behöver inte hänvisas till en näthinnspecialist om du inte är orolig för eller har bekräftat en diagnos av DME (se 411 på DME). Det är viktigt att diskutera resultat med patienter, särskilt de som nyligen diagnostiserats med diabetes, för att säkerställa att de förstår att MAs indikerar tidigt slutorganskada från deras sjukdom och att de utbildas om dess möjliga konsekvenser. Uppmuntra dem att övervaka deras blodsocker och kost. Skicka en detaljerad rapport till patientens PCP och/eller endokrinolog så att de är medvetna om resultaten, vilket kommer att hjälpa deras beslutsfattande om behandling.
411 på DME
patienter med diabetiskt makulärt ödem (DME) uppvisar retinal förtjockning inom 2 skivdiametrar (DDs) i mitten av makula.1-4 det anses vara kliniskt signifikant makulärt ödem (CSME) om ett av Villkoren nedan är uppfyllt.
- förtjockning av näthinnan är 500 occurm eller mindre (1/3 DD) från mitten av makula.
- hårda utsöndringar är 500 oc-m eller mindre (1/3 DD) från mitten av makula med förtjockning av intilliggande retinalvävnad.
- zon eller zoner med retinal förtjockning är 1 eller flera DDs i storlek, varav någon del är 1 eller mindre DD från mitten av makula.1-4
oavsett nivån på deras diabetisk retinopati, bör dessa patienter observeras för nedsatt syn och övervakas med makulär OCT och fluoresceinangiografi, särskilt om de har CSME. Om du misstänker men inte kan bekräfta förekomsten av DME eller CSME med dessa tester, hänvisa patienten till en näthinnspecialist. Patienter med bekräftad eller misstänkt CSME kräver också en omedelbar remiss till en näthinnaspecialist för eventuell behandling och månatlig övervakning.1,4 de med mild eller måttlig NPDR och DME bör ses var 4 till 6 månader för en utvidgad fundusundersökning och makulär OCT-skanning.1 de som har svår NPDR eller PDR med DME bör ses var 2 till 3 månader.1
historiskt behandlades patienter med DME och CSME med antingen fokal laserfotokoagulering av makula eller intravitreala injektioner av anti-VEGF-medel.1 de flesta retina-specialister utför inte längre laserbehandling hos dessa patienter eftersom det orsakar mer ärrbildning och övergripande permanent synförlust jämfört med anti-VEGF-behandling (Figur 1). Intravitreala injektioner av anti-VEGF-medel har blivit den första behandlingslinjen för dessa patienter och löser i allmänhet CSME (Figur 2).4
Klicka för att se större
Figur 1. Denna patient behandlades med fokal laserfotokoagulering i makula för CSME. Notera svag cirkulär ärrbildning i ett rutmönster.
Klicka för att se större
Figur 2. Macular OCT-skanning av en patient med CSME före behandling (A). Samma patient visades 1 månad efter att ha fått den första anti-VEGF intravitreal injektionen (B). Observera minskningen av makulärt ödem och makulär förtjockning.
1. American Optometric Association. Evidensbaserad klinisk praxis: Ögonvård av patienten med Diabetes Mellitus. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Åtkomst 2 Maj 2019.
2. Gradering av diabetisk retinopati från stereoskopiska färgfundusfotografier-en förlängning av den modifierade Airlie House-klassificeringen: ETDRS-rapport nummer 10. Tidig behandling diabetisk retinopati studie forskning roup. Oftalmologi. 1991;98(5):786-806.
3. Fundus fotografiska riskfaktorer för progression av diabetisk retinopati: ETDRS-rapport nummer 12. Tidig Behandling Diabetisk Retinopati Studie Forskargrupp. Oftalmologi. 1991;98(5):823-833.
4. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Riktlinjer för diabetisk ögonvård: International Council of Ophthalmology rekommendationer för screening, uppföljning, remiss och behandling baserat på resursinställningar. Oftalmologi. 2018;125(10):1608-1622.
steg 2: måttlig NPDR
dessa patienter har blödningar eller MAs i en till tre retinala kvadranter och/eller bomullsull fläckar, hårda utsöndringar eller venös beading (Figur 2).2, 5-7
Klicka för att se större
Figur 2. Denna patient med typ 2-diabetes har måttligt NPDR och makulärt ödem. Notera MA och hårda utsöndringar i makula och de måttliga, spridda punktblödningarna genom både de underlägsna och överlägsna arkaderna.
patienter med måttlig NPDR ska ses var 6: e till 8: e månad.2,7 det finns en 12% till 27% risk att de kommer att utveckla proliferativ diabetisk retinopati (PDR) inom 1 år.2 användningen av fundusfotografering föreslås för dessa patienter, och du kan få macular OCT-bilder efter eget gottfinnande om du misstänker DME. Dessa patienter behöver inte hänvisas till en näthinnespecialist om du inte har bekräftat DME eller om du tror att OCT-avbildning är motiverat men inte har tillgång till denna teknik.
återigen är det viktigt att utbilda dessa patienter om resultaten och vad de föreslår om sjukdomsprocessen. Beroende på deras senaste blodsockerkontroll och sista diabetesundersökning med deras PCP eller endokrinolog kan det vara nödvändigt att hänvisa patienter tillbaka till dessa leverantörer tidigare än planerat så att de kan överväga förändringar i behandlingen.
steg 3: svår NPDR
dessa patienter har intraretinala blödningar (> 20 i varje kvadrant), venös beading i två eller flera kvadranter eller en IRMA i en eller flera kvadranter (Figur 3).2,5-7 Detta är känt som 4:2:1 regel. Dessa resultat måste vara i frånvaro av neovaskularisering, vilket skulle indikera PDR.
Klicka för att se större
Figur 3. Denna patient med typ 2-diabetes har svår NPDR. Notera venös beading i två kvadranter och kärldämpningen, punkt/blotblödningarna i alla fyra kvadranterna och bomullsullfläckarna.
patienter med svår NPDR bör övervakas med både macular OCT och fluoresceinangiografi för att upptäcka DME eller tidig neovaskularisering.2,7 hänvisning till en näthinnspecialist rekommenderas, och patienter bör övervakas var 3 till 4 månader med utvidgad fundusundersökning.2,7 du kanske kan arbeta med en näthinnaspecialist genom att växla möten för att övervaka dessa patienter.
patienter med svår NPDR har en 52% risk att utveckla PDR inom 1 år, så det är viktigt att diskutera med dem vikten av blodsockerkontroll och noggrann observation.2,5 ett samtal till patientens PCP eller endokrinolog för att diskutera retinala fynd är också motiverat. Dessa patienter har en hög risk för sjukdomsprogression och permanent synförlust, och de upplever troligen neuropati någon annanstans vid denna tidpunkt.
steg 4: Proliferativ diabetisk retinopati
dessa patienter hade NPDR som har utvecklats till PDR, och de uppvisar antingen neovaskularisering av skivan/någon annanstans eller glaskropp/preretinal blödning.2,5-7
dessa patienter kräver omedelbar remiss till en näthinnespecialist för vidare testning och behandling. Perifer neovaskularisering behandlas vanligtvis med laserpanretinal fotokoagulering (PRP, Figur 4).7 de får också ofta anti-VEGF intravitreala injektioner som kan utföras i samband med PRP.7
Klicka för att se större
Figur 4. Denna patient med typ 2-diabetes behandlades med laser PRP i periferin för PDR i båda ögonen.
tills deras sjukdom stabiliseras måste dessa patienter övervakas varje månad av en näthinnspecialist.7 Därefter kan de ses var 6: e till 12: e månad.7
kommunicera alla fynd till patientens PCP och / eller endokrinolog. Ett telefonsamtal är motiverat om patienten har nystartad PDR.
gå samman för att leverera korrekt vård
när antalet amerikanska patienter med diabetes växer är det viktigt för optiker att samarbeta med PCP, endokrinologer och näthinnspecialister för att hantera dessa patienters sjukdom. Detta lagarbete, kombinerat med effektiv kommunikation mellan vårdgivare och med patienter, kommer att förbättra vården som de får.
- 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Wisconsin epidemiologisk studie av diabetisk retinopati. II. Prevalens och risk för diabetisk retinopati när ålder vid diagnos är mindre än 30 år. Arch Oftalmol. 1984;102(4):520-526.
- 2. American Optometric Association. Evidensbaserad klinisk praxis: Ögonvård av patienten med Diabetes Mellitus. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. åtkomst 2 maj 2019.
- 3. Det är en av de mest populära. UKPDS 50: riskfaktorer för förekomst och progression av retinopati vid typ II-diabetes över 6 år från diagnos. Diabetologia. 2001;44(2):156-163.
- 4. Solomon SD, tugga E, Duh EJ, et al. Diabetisk retinopati: ett ställningstagande från American Diabetes Association. Diabetes Vård. 2017;40(3):412-418.
- 5. Gradering av diabetisk retinopati från stereoskopiska färgfundusfotografier-en förlängning av den modifierade Airlie House-klassificeringen: ETDRS-rapport nummer 10. Tidig Behandling Diabetisk Retinopati Studie Forskargrupp. Oftalmologi. 1991;98(5):786-806.
- 6. Fundus fotografiska riskfaktorer för progression av diabetisk retinopati: ETDRS-rapport nummer 12. Tidig Behandling Diabetisk Retinopati Studie Forskargrupp. Oftalmologi. 1991;98(5):823-833.
- 7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Riktlinjer för diabetisk ögonvård: International Council of Ophthalmology rekommendationer för screening, uppföljning, remiss och behandling baserat på resursinställningar. Oftalmologi. 2018;125(10):1608-1622.