diagnosprocessen i allmän praxis: har den en tvåfasstruktur?

Baerheim A. diagnosprocessen i allmän praxis: har den en tvåfasstruktur? Familjepraxis 2001; 18: 243-245.

diagnosprocessen är en komplex övergångsprocess som börjar med patientens individuella sjukdomshistoria och kulminerar i ett resultat som kan kategoriseras. En patient som konsulterar läkaren om sina symtom startar en invecklad process som kan märka honom, klassificera sin sjukdom, ange vissa specifika behandlingar framför andra och sätta honom i en prognostisk kategori. Resultatet av processen anses vara viktigt för effektiv behandling, av både patient och läkare.

olika modeller har föreslagits för diagnostiskt arbete i klinisk praxis. Sackett beskriver fyra huvudstrategier.1 mönsterigenkänning är det omedelbara igenkännandet av en sjukdom, till exempel att diagnostisera Downs syndrom efter en titt på patienten. I den hypotetisk-deduktiva strategin utför man någon form av test för att kontrollera en hypotes, en preliminär diagnos. De två sista strategierna som han nämner är algoritmstrategin och’ complete history ’ – strategin.

patientens presentation av hans symtom kommer att färgas av hans erfarenheter och hans förståelse av hans symtom och hur artikulerad han är. I Sacketts modell förblir övergången från enskilda ledtrådar till en preliminär diagnos som är lämplig för en hypotetisk deduktiv strategi Obskyr. En rad symtom som bara listas leder sällan till en diagnos. I viss mån kan en lista över symtom överlappa mellan sjukdomar.2 ändå vilseleder denna individuella mångfald vanligtvis inte läkaren, vilket framgår av det faktum att en medicinsk diagnos i >70% av fallen är baserad på patientens historia ensam.3 Det kommer att vara ungefär detsamma om patienten har en somatisk sjukdom eller inte. I följande diskussion kommer jag för enkelhetens skull att fokusera på diagnosprocessen när patienten har en somatisk sjukdom. Resonemanget kommer att vara analogt med andra sjukdomar.

patientens redogörelse för sin sjukdom kommer till stor del att struktureras av den patologiska processen som äger rum i hans kropp, dvs den patologiska processen påverkar hur och i vilken ordning patienten upplever och beskriver sina symtom. I samrådet arbetar läkaren med hur patienten ofrivilligt har klustrat symtomen baserat på sina sjukdomsupplevelser och hur han låter dem utvecklas kronologiskt i sin sjukdomshistoria. Dessa faktorer ger mycket mer information för att basera diagnosen än bara en lista över symtom.

klustringen av tecken och deras utveckling över tid definieras i berättande teori som handlingen.4 Det är därför frestande att dra en parallell mellan den patologiska processen som utgör ett kluster av interrelaterade händelser och deras utveckling över tid, och handlingen i patientens sjukdomshistoria som utgör ett kluster av interrelaterade symtom som utvecklas över tiden. Läkaren arbetar med patientens berättelse, och Hunter hävdar att plottet är diagnosen,4 vilket indikerar att berättande arbete är en del av diagnosprocessen.

detta kommer att ha en bekant ring för många läkare. Vi arbetar med patientens sjukdomshistoria, börjar med några ledtrådar om vad som kan vara fel, och sedan ofta ganska plötsligt vi känner igen vilka möjliga diagnoser att fortsätta. Ibland är denna process snabb, som i Sacketts kategori ’mönsterigenkänning’. Vid andra tillfällen krävs en längre period av icke-direktivarbete innan vi plötsligt ser några diagnostiska möjligheter som kan testas ytterligare.

diagnostiska kriterier gäller för grupper av patienter (med en specifik sjukdom), medan diagnostiskt arbete i praktiken innebär att arbeta med individuella särdrag i processen mot den icke-individuella kategorin av en diagnos. I denna process letar läkaren efter både allmänna och specifika och idiosynkratiska ledtrådar.5 Ginzburg hävdar att det i en ogenomskinlig verklighet finns vissa punkter—ledtrådar, symtom—som gör att vi kan dechiffrera det.6 dessa punkter ligger ofta ’på kanten’ av bilden, och Ginzburg kallar processen att läsa dem gissningstänkande.

sådana punkter kan ofta förbises av nybörjaren, men kan utgöra ett huvuddiagnostiskt verktyg för experten. Att basera diagnosen på patientens historia kräver klinisk kunskap och erfarenhet.7 vi lär oss genom erfarenhet hur och var vi ska titta. Ingen lär sig att vara diagnostiker helt enkelt genom att tillämpa uttryckliga kriterier.6 Eco teoretiserar att läkare gissar Över en serie uppenbarligen frånkopplade element, som driver en reductio ad unum av ett flertal.5 läkaren arbetar med alla dessa små och uppenbarligen orelaterade ledtrådar. Med hänsyn till deras kluster och utveckling över tid når han några möjliga diagnoser.

Implicit kunskap om klinisk erfarenhet har kallats ’kunskap i praktiken’,8 och består till stor del av tyst kunskap.9 tyst kunskap, som utövas i vården av patienten, kan betraktas som en fråga om berättande, praktisk anledning,10 vilket innebär att diagnostiskt arbete kan ses som tyst berättande arbete på patientens historia.4,11

detta kräver den komplexa färdigheten att jämföra tomter. Schmidt et al. visa att medicinsk expertis bygger på” kognitiva strukturer som beskriver egenskaperna hos prototypiska patienter”, snarare än på överlägsen medicinsk resonemang.12 Det är intressant att notera parallellen mellan Hunters hypotes ’plottet är diagnosen’, 4 och Schmidts resultat om expertis som beroende av kognitiva strukturer, som beskriver prototypiska patienter för användning i diagnostiskt arbete. Kan erfarenhetsbaserad lagring av tomter, baserat på andra patienters fallhistorier, skapa kognitiva strukturer som är nödvändiga för att behärska den pre-hypotetiska fasen av diagnosprocessen på expertnivå?8,13 i så fall har detta viktiga konsekvenser för medicinsk utbildning, både för studenter och för dem i yrkesutbildning. Komplexa färdigheter kan bara läras genom reflekterande övning, dvs. utbildning i diagnostisk kompetens kräver en pedagogisk ram som möjliggör reflektion i praktiken.9

Umberto Eco hänvisar till Peirce, kallar diagnostiskt arbete i ett medicinskt sammanhang en underkodad bortförande.5 en bortförande är processen att gå från de (kliniska) tecknen till den konstruerade enheten för en medicinsk diagnos, som redan är en del av den medicinska kunskapen som för närvarande står till läkarens förfogande.5 processen är underkodad eftersom läkaren härleder en sannolik diagnos från subjektiva symtom och tecken: data som både individuellt och tillsammans bär mindre information än diagnoskategorin.

vi kan betrakta hypoteser som att härleda en egenskap hos fallet (dvs. patienten) från teorin och resultatet av testet.5 med andra ord, när vi har kommit fram till en preliminär diagnos som är sannolik eller tillräckligt stor för att vara värd att testa, gör vi det genom att tillämpa ett specifikt test, vanligtvis en sluten fråga. Resultatet vi får härleds som en egenskap hos patienten. Följaktligen är avdraget från en hypotes processen att använda logik för att kontrollera patientens uppgifter mot en given medicinsk teori.

bortförande är emellertid processen att arbeta sig från patientens uppgifter till den diagnostiska domänen för medicinsk teori. Denna process skiljer sig mycket från deduktiv hypotes, som börjar med en kriteriebaserad teori (diagnosen) som sedan kontrolleras av ett lämpligt test. I den abduktiva fasen av diagnosprocessen börjar vi med provtagningsdata. Vi kan lyssna tills vi ser elementen som en komplett bild. En del av arbetet är också samredigering av patientens berättelse. Det mesta gör vi förmodligen på en omedveten nivå.

Evidensbaserad medicinsk kunskap om testets kliniska epidemiologiska egenskaper baseras på avdrag från en känd guldstandard.14 När ett givet test används deduktivt, baserat på den fortfarande preliminära diagnosen D1, är det osäkert vilken guldstandard som ska användas. Således är de kliniska epidemiologiska egenskaperna hos ett test i en faktisk klinisk situation inte exakt kända.

evidensbaserad medicin sägs börja och sluta med patienten.14 Det verkar dock finnas ett öppet ingenmansland mellan den punkt där patienten börjar presentera sitt problem och den punkt senare i diagnosprocessen där läkaren har fått tillräckligt med insikt för att besluta om en eller några möjliga diagnoser, med hjälp av evidensbaserad kunskap för att bestämma om man ska använda ett test eller inte. Detta lämnar kunskapen från evidensbaserade tekniker otillgängliga för en stor del av diagnostiskt arbete.

Sammanfattningsvis verkar det logiskt att betrakta diagnosprocessen som att falla i två faser. Läkaren startar processen genom att arbeta sig igenom klustrade tecken eller handlingen i patientens berättelse. Från detta drar han slutsatsen en eller flera möjliga diagnoser (abduktiv fas). Därefter, efter att ha bildat en uppfattning om vilken diagnos som ska förföljas, börjar han kontrollera sina antaganden med specifika test (deduktiv fas). Om man betraktar diagnosprocessen som tvåfasad, det finns konsekvenser för forskning, medicinsk utbildning och för hur vi ska utföra och reflektera över diagnosprocessen i praktiken. Var och en av de två faserna kräver sin egen specifika arbetsstrategi, och båda faserna är väsentliga för diagnostiskt arbete.