Earwax impaction: varför det behöver behandlas i primärvården

Inledning

Earwax impaction är en uppbyggnad av vax i hörselgången (Fig 1) som orsakar symtom som sträcker sig från mild till svår. Det blir allt vanligare att brittiska allmänna metoder inte tillhandahåller tjänster för borttagning av öronvax, trots att National Institute for Health and Care Excellence rekommenderar att borttagning av öronvax bör erbjudas i samhället (NICE, 2018).

i ett brev till BMJ, Harvey (2018) skrev att få öronvax bort var en verklig frustration för både patienter och Allmänläkare. Tillhandahållandet av öronvård verkar vara ett”postkodlotteri”. I områden där det inte finns några sjuksköterskeledda kliniker måste patienter ofta använda privata kliniker. GPs kan känna att vaxavlägsnande inte ligger inom deras kontrakt och om det inte finns en sjuksköterska i operationen som brinner för öronvård, är det ofta den första tjänsten som tas bort.

problemets omfattning

öronvax kan vara ett oskyldigt problem som helt enkelt orsakar en känsla av blockering i örat, men det kan också orsaka försvagande symtom som hörselnedsättning, svimmelhet, tinnitus, smärta, urladdning, infektion och hosta (Schwartz et al, 2017). Dessa är signifikanta symtom som kan påverka patientens hälsoutfall, säkerhet och livskvalitet negativt.

i Storbritannien beräknas det att 2, 3 miljoner människor årligen har problem med öronvax, men eftersom många inte genomgår rutinmässiga öronundersökningar är siffran sannolikt mycket högre. Påverkat öronvax finns hos ett av 10 barn, ett av 20 vuxna, över 30% av äldre och mer än 30% av personer med inlärningssvårigheter (Sevy och Singh, 2019).

Al Khabori et al (2007) varnade för att vax i öronkanalen orsakar ”en stor börda” på hälsovårdsresurserna i ett land. De genomförde en studie i Oman och fann att 11,7% av 11 402 personer hade påverkat öronvax, varav 23,9% var över 60 år. Kostnaden för att hantera problemet uppskattades vid den tiden till 3,6 miljoner amerikanska dollar.

hörselnedsättning

hörseln minskar med åldern. Presbycusis är en vanlig åldersrelaterad hörselnedsättning orsakad av degenerering av cellerna i Cortis organ (receptororganet för hörsel). Eftersom hörselnedsättning är gradvis, progressiv och ofta bilateral, kanske äldre människor inte inser att deras hörsel minskar förrän andra påpekar det för dem. Hörselnedsättning har visat sig öka risken för isolering, förvirring, ökade olyckor hemma och depression.

vax hindrar hörselgången föreningar åldersrelaterad hörselnedsättning och kan omvandla en acceptabel nivå av nedsatt hörsel till en betydande och invalidiserande hörselnedsättning. Öronvaxuppbyggnad sker över tiden, så den gradvisa försämringen av hörseln det orsakar kan misstas för en del av den naturliga åldringsprocessen.

det finns en mängd forskning som tittar på den ökade förekomsten av öronvaxuppbyggnad hos äldre vuxna, liksom avgörande bevis på sambandet mellan hörselnedsättning och social isolering (Mick et al, 2014) och mellan öronvaxpåverkan och minskad kognitiv funktion (Dawes et al 2015).

utsatta patienter

äldre vuxna och personer med inlärningssvårigheter har en hög förekomst av earwax impaction (Dy och Lape Sacorica, 2018). Om öronundersökningar utfördes rutinmässigt i dessa utsatta grupper kunde öronvax identifieras och tas bort innan det påverkades. Det har förekommit ett antal fall där öronvax hos patienter från dessa grupper hade blivit så hårt att det hade eroderat in i hörselgången, orsakar extrem smärta och ofta kräver en narkos tas bort.

Nakashima et al (2016) fann att den kognitiva funktionen hos personer med demens förbättrades när de hade påverkat öronvax bort. Eftersom människor i den patientgruppen sannolikt inte kommer att be om att deras öron ska undersökas, rådde författarna att de skulle genomgå årliga öronbedömningar. Forskning i Israel om earwax impaction hos äldre vuxna och personer med inlärningssvårigheter har lett till medvetenhet och utbildningsprogram initieras för att utbilda vårdpersonal (Roth et al, 2011).

Borttagningstekniker

öronvax kan avlägsnas säkert med en av tre tekniker:

• bevattning med vatten;
• Mikrosug;
• manuell borttagning med hjälp av särskilt utformade instrument.

varje metod har sina fördelar och nackdelar. Michaudet och Malaty (2018) fann att det fanns ”inte tillräckligt med bevis som stöder överlägsenheten av ett alternativ över det andra”. Det är vårdpersonalens uppgift att säkerställa att den lämpligaste tekniken används beroende på patienthistoria, kliniska indikationer och öronvaxpresentation.

hos barn förespråkar Propst et al (2012) användningen av bevattning, även om de inser att varje patient behöver individuell bedömning. Barn kan ha svårt att hålla huvudet stilla, så bevattning kan vara mycket säkrare, eftersom spetsen på bevattningsanordningen förblir vid ingången till hörselgången, medan spetsen på en mikrosuganordning når in i hörselgången. Barn med autism kan hitta känslan och ljudet av mikrosug skrämmande, men de kan också njuta av ’vattenfall’ i örat.

nuvarande situation

öronvaxuppbyggnad och tillhörande hörselnedsättning kan enkelt hanteras, förutsatt att öronvaxborttagningstjänster är tillgängliga lokalt och snabbt. Detta är dock långt ifrån fallet överallt i Storbritannien. Trots det faktum att det primära Öronvårdscentret utbildar sjuksköterskor, vårdassistenter, audiologer och apotekare i bevattning med vatten och mikrosuktion (Mills, 2018) finns det för närvarande få NHS-allmänna metoder där båda teknikerna är tillgängliga.

i allmänna metoder som inte erbjuder mikrosug, får patienter ofta höra att de ska självbehandla med hjälp av örondroppar, hänvisas till specialtjänster inom sekundärvården (om den vägen är tillgänglig för dem) eller riktas till privata tjänster som tillhandahåller mikrosug till en genomsnittlig kostnad av 70 i genomsnitt för båda öronen. Det verkar som om öronvården i vissa områden privatiseras i hemlighet. Om så är fallet måste patienterna informeras på ett ärligt och snabbt sätt, så att de kan ta bort öronvaxet innan symtomen ökar.

även om det inte finns något ekonomiskt incitament för allmän praxis att ta bort öronvax, patientkomfort, säkerhet och livskvalitet åt sidan, finns det ekonomiska fördelar att vinna på att inte hänvisa patienter till sekundärvård och inte behöva behandla de negativa effekterna av öronvaxpåverkan.

hur man löser problemet

patienter med normala öron och öronvaxuppbyggnad bör inte hänvisas till öron -, näs-och halsavdelningen. Öronvax bör avlägsnas i samhället genom bevattning med vatten, såvida det inte finns en kontraindikation för den metoden. Varje operation bör ha en sjuksköterska eller vårdassistent utbildad i och villig att utföra bevattning med vatten och instrumentering. Guldstandarden för öronvård är också tillgången till mikrosuktion för patientsäkerhet, val och kliniskt behov. Fält 1 innehåller allmänna öronvårdsråd för patienter; Fält 2 detaljer öronvårdsråd för patienter före och efter bevattning; och Fält 3 innehåller råd om öronvaxmjukgörare.

vid deras första möte bör nya patienter frågas om sin hörsel, informeras om hur de ska ta hand om öronen och förses med skriftlig information. Alla patienter över 50 år bör frågas om sin hörsel och kontrollera öronen vid varje tillfälle. Barn, personer med kognitiv försämring och personer med inlärningssvårigheter bör ha sina öron undersökta vid varje möte, antingen av en läkare, en sjuksköterska, en vårdassistent eller en audiolog. Apotekare inser behovet av öronvårdstjänster och deltar i kurser som erbjuds av den primära öronvården i både mikrosuktion och bevattning med vatten. Öronhälsofrämjande material ska visas i praktiken.

om patienter har hörselnedsättning men deras öronkanaler är fria från vax, måste de hänvisas till audiologitjänster. De kan också rådas att ta telefonhörningstestet som erbjuds av Action on Hearing Loss. Inför en ökad efterfrågan ändrar audiologitjänster sina hänvisningskriterier. Många erbjuder nu direkt tillgång till patienter i åldern 18 år som har hörselnedsättning i avsaknad av andra öronrelaterade symtom (som svimmelhet, tinnitus, urladdning, ensidig hörselnedsättning och smärta) och vars öronkanaler och tympaniska membran ser normala ut vid undersökning.

slutsats

det finns fortfarande ingen standardiserad öronvårdsväg i Storbritannien. Det är dags för en nationell baslinje öronvårdsstandard som inkluderar årliga bedömningar för barn och för alla med någon form av kognitiv försämring. Det måste också läggas större vikt vid öronvård i vårdutbildningen. För vårdpersonalen kan det bara vara öronvax, men för patienten kan det vara en källa till försvagande symtom. Vi måste se till att det finns alternativ för snabb och säker borttagning av öronvax i primärvården.