en pediatrisk epidemi sveper landet. Förekomsten av spädbarnsdeformationsplagiocephaly och brachycephaly (DPB) och medfödd muskulär torticollis (CMT) har varit på en uppåtgående spiral sedan 1992 när American Academy of Pediatrics (aap) inledde kampanjen ”Back to Sleep”.1 spädbarn spenderar mer tid liggande och i lutande positioner dag och natt och mindre tid benägna än tidigare.2 Vi postulerar att den utbredda ökningen av DPB och CMT är multifaktoriell, inklusive frekvent användning av och/eller sova i lutande positioner och stolar som hoppstolar, lutande rockers, gungor och bilstolar och dramatiskt minskad magetid.
kliniker och barnläkarmottagningar har blivit översvämmade med patienter som uppvisar DPB och CMT, vilket leder till en betydande upptrappning av kostnaderna för sjukvården. Andra återverkningar från dessa diagnoser är ett ökat behov av sjukgymnastik (PT) tjänster och användning av hjälmterapi (HT), som lägger ytterligare stress på familjens tid och ekonomiska resurser. De flesta samhälls-och regeringsfinansierade program (födelse till 3, tidigt ingripande) är ansträngda för att tillgodose en växande efterfrågan på dessa tjänster.
syftet med denna artikel är att öka medvetenheten om denna epidemi. Pediatriska vårdgivare är i frontlinjen för att ingripa tidigt i dess utveckling, så att de kan identifiera, förebygga och/eller behandla DPB och CMT med konservativa åtgärder. Förhoppningsvis kommer dessa åtgärder att vända processen och minska eller eliminera tillhörande orimliga sjukvårdskostnader.
DPB och CMT
Deformationsplagiocephaly/brachycephaly uppstår från långvarigt tryck på barnets skalle i utero eller strax efter födseln, vilket orsakar en asymmetrisk (plagiocephaly) och/eller bred (brachycephalic) huvudform. Skallen är mjuk och formbar tills benbildning börjar i åldern 5 till 6 månader. När en baby utvecklar en föredragen position, kommer skallen att platta i det området. Om det missformade området är ensidigt kommer örat, pannan och kinden att skiftas framåt och påverka cosmesis. Om det missformade området är bilateralt kommer huvudets baksida att breddas och kan se lång eller turricephalisk ut. Förekomsten av DPB varierar från 18% till 19,7%.3
medfödd muskulär torticollis uppstår när sternocleidomastoidmuskeln (SCM) förkortas eller begränsas ensidigt. Huvudet vänder sig sedan till motsatt sida och/eller lutar nedåt till samma sida, vilket resulterar i en föredragen huvudposition. Det blir svårt för barnet att självständigt ändra huvudpositionen, och långvarigt tryck på samma område uppstår när barnet är i lutande läge eller sover. CMT kan också utvecklas prenatalt på grund av begränsad intrauterin positionering, under leverans eller på grund av DPB eller andra yttre krafter. Detta anstränger SCM och omgivande nackmuskulatur som orsakar obalans i livmoderhalsmuskeln och positionspreferens. De 2 diagnoserna uppträder vanligtvis tillsammans, vilket skapar en synergistisk effekt.4 dessutom är DPB starkt associerat med CMT-så högt som 70% till 95%.3
i USA är CMT den tredje vanligaste ortopediska diagnosen hos spädbarn. Liksom DPB har incidensen ökat, med ett rapporterat intervall på 0, 4% till 1, 9% i tidigare studier.1,5-9 en hastighet så hög som 16% rapporterades av 2008.10 CMT har också associerats med comorbiditeter inklusive DPB, ansiktsasymmetrier, mandibulär asymmetri (MA), utvecklingshöftdysplasi och grovmotorisk skicklighet asymmetrier. Barn som diagnostiserats med CMT behandlas med skickliga PT-tjänster för att ta itu med svaghet, rörelsebegränsningar, posturala underskott och förändrat förvärv av grovmotorisk skicklighet. En kurs av PT löser framgångsrikt 90% till 99% av CMT. Kirurgisk ingrepp (t.ex. SCM-frisättning) är sällan nödvändigt.1,11
medfödd muskulär torticollis har en association med MA som kan leda till långvarig ansiktsasymmetri.1,12 ensidig ramal höjdtillväxtbegränsning, vilket orsakar käkesymmetri, är resultatet av CMT på grund av onormala muskelkrafter. Mandibulär asymmetri kan identifieras genom att approximera mandilen till maxillaen. Underkäken kan inte uppåt på sidan av huvudlutningen. Sjukgymnastik för torticollis kommer att adressera MA, vilket är viktigt eftersom MA kan påverka utfodring, särskilt förmågan att uppnå spärr och tillräcklig sugning för amning.13 Adresse MA tidigt innebär en större potential för förbättring och upplösning. Craniofacial asymmetrier, inklusive MA, kan bli svårare med åldern när behandlingen av CMT är försenad eller om CMT förblir obehandlad.14
identifiera problemet
de flesta föräldrar märker utplattning eller missformning av barnets huvudform mellan 1 och 2 månader. Föräldrar och primärvårdsläkare (PCP) känner inte alltid igen CMT eftersom presentationen kan vara subtil. Föräldrar berättar för oss att de nämner sin oro över onormal huvudform och / eller positionell preferens till deras PCP men får höra att det kommer spontant att förbättras när barnet rullar över och sitter upprätt. De är avskräckta när detta inte händer. Även om många PCP tror vad de berättar berörda föräldrar om spontan förbättring, detta är vanligtvis inte fallet om ingripanden initieras mycket tidigare i barndomen.
i USA 2017 föddes 3, 8 miljoner barn. Som tidigare nämnts varierar förekomsten av DPB från 18% till 19,7%-cirka 720 000 spädbarn per år födda med DPB.3 cirka 100 amerikanska pediatriska plastikkirurgi/cleft-craniofacial centra ser varje nästan 100 patienter med dessa diagnoser per månad. Detta tar inte hänsyn till andra leverantörer inklusive neurokirurger eller barnläkare. Endast cirka 100 000 av 720 000 spädbarn per år identifieras och behandlas för närvarande och lämnar 86% (620 000) oidentifierade och obehandlade. Med tanke på långsiktiga, ofta irreversibla följder är detta ett allvarligt problem.
vårt centrums erfarenhet
vid vår institution, University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) Children ’ s Hospital of Pittsburgh, Pennsylvania, är cleft-craniofacial center inbäddat i avdelningen för pediatrisk plastikkirurgi. Med mer än 100 nya patienter som hänvisas till oss varje månad, varav de flesta har både DPB och CMT, utvecklade vi en tvärvetenskaplig klinik 2010. Vår omfattande teamutvärderings-och behandlingsmetod inkluderar en sjuksköterskautövare och en sjukgymnast. Med detta tillvägagångssätt kan vi införa PT och aggressiv ompositionering (AR) vid den första utnämningen och börja dessa konservativa åtgärder så snart som möjligt. Att kombinera dessa tjänster sparar tid och pengar för föräldrar och/eller vårdnadshavare genom att eliminera behovet av att schemalägga en separat PT-möte.
patienter får en mängd information under ett medicinskt möte, varav cirka 80% inte behålls när de lämnar kontoret.15 för att stärka våra rekommendationer och instruktioner har vi utvecklat tryckta patientutbildningsmaterial för att öka förståelsen och efterlevnaden. Utdelningar inkluderar informationsblad om DPB-och AR-tekniker samt broschyrer om magetid och torticollis som beskriver hemövningar för CMT.
vi tillhandahåller också samhällsuppsökande till våra regionala PCP och pediatriska terapeuter. Vårt syfte är att öka medvetenheten om dessa diagnoser och betona den lilla men kritiska tidsramen som är tillgänglig för att införa konservativa åtgärder för att behandla DPB.
diagnos och utvärdering
diagnos av DPB bestäms av fysisk undersökning. Kranialundersökningen utförs genom att Föräldern/vårdnadshavaren håller barnet i hans/hennes knä medan sjuksköterskan undersöker barnet från vertexvyn (Figur 1). Denna examen fastställer om DPB är ensidig eller bilateral. Unilateral DPB manifesterar sig oftast i en parallellogramform av huvudet (Figur 2). Den plana sidan av huvudet förskjuter örat framåt framåt, vilket orsakar pannans bossing och fullhet av kinden på den drabbade sidan. Orbitalöppningen kan vara större på den drabbade sidan. Bilateral DPB resulterar i signifikant brachycephaly (Figur 3). Ansiktsdrag påverkas inte lika hos brachycephaliska patienter om inte både brachycephaly och asymmetri visas.
vid bedömning av kranialvalvet används en handkaliper för att mäta kranialindex (CI), även kallad cephalic ratio, definierad som bredden dividerad med längden. Den sneda diagonala skillnaden (udda) är ett mått på asymmetrin hos kranvalvet. CI och ODD ger objektiva riktlinjer för att bestämma DPB-svårighetsgrad (Figur 4). Kriterier för kranialvalvmätningar har inte standardiserats, men en udda lika med eller större än 12 mm (och/eller konfidensindex 1.0) har använts för att beteckna DPB som svår. Dessa mätningar styr behandlingsbeslut; t.ex. mild DPB behandlas konservativt med AR och PT.
om barnet är 4 år.5 till 5 månader eller äldre och har måttliga eller svåra kranialvalvmätningar, erbjuds Föräldern/vårdnadshavaren HT som ett val. Spädbarnet måste visa tillräcklig huvud-och nackkontroll. Vi verifierar denna utvecklingsprestation genom att utföra ett pull-to-sit-test för att säkerställa att en stark hakstopp är närvarande och det finns ingen huvudfördröjning (Figur 5). Om huvudfördröjning finns rekommenderar vi att du ökar magetiden för att uppnå förbättrad huvud-och nackkontroll och ett återbesök när tillräcklig huvud-och nackkontroll uppnås. Hjälmar väger ca 8 uns, vilket är en betydande vikt att placera på ett spädbarns huvud. Spädbarnssäkerhet måste säkerställas med HT eftersom dålig huvud – och nackkontroll i kombination med hjälmens vikt kan äventyra andningsstatusen.
differentialdiagnos
vid utvärdering av dessa patienter måste differentiella diagnoser inklusive kraniosynostos, makrocefali, hemifacial mikrosomi och hydrocephalus övervägas. Den occipitala frontala omkretsen erhålls för att utvärdera för makrocefali. Om det finns oro för huvudstorlek hänvisar vi till neurokirurgi för vidare utvärdering. Kranial suturer utvärderas via palpation för någon indikation på suturridning, vilket kan tyda på kraniosynostos (fusion eller för tidig stängning av skallsuturer). Om kranial suturridning identifieras och fynd överensstämmer med kraniosynostos, indikeras en 3-dimensionell datortomografi (3D CT) – skanning och HT skjuts upp tills den är klar.
Skull röntgenstrålar är sällan indikerade eller användbara. Om 3D-CT-skanningen visar kraniosynostos hänvisas patienten till en kraniofacial kirurg. Om skanningen inte indikerar kraniosynostos kan HT övervägas. Vissa asymmetriska ansiktsdrag som observerats hos barn med mild hemifacial mikrosomi kan också ses hos barn med DPB och CMT. Barn med hemifacial mikrosomi förekommer emellertid vanligtvis inte med DPB och/eller CMT.
fysioterapeutens Roll
fysioterapeuten utvärderar patientens nacke, ryggrad, höfter, fötter och ger grovmotorisk kompetensscreening. Om barnet har CMT, föräldrar och / eller vårdnadshavare utbildas om det, undervisade övningar att börja omedelbart och rådde om att initiera PT-tjänster via öppenvård eller tidigt ingripande (födelse till 3). I vår stat väljer föräldrar/vårdnadshavare ofta tidigt ingripande eftersom de statligt finansierade programmen inte kräver försäkring och ger bekvämligheten hos en sjukgymnast som kommer till hemmet, daghemmet eller sittarens hem. Sådana tjänster kan ta upp till en månad att initiera, så övningar måste börja direkt. Frekvensen av PT är varje vecka eller varannan vecka, blir mindre frekvent när barnet förbättras. Standardvård för CMT är att fortsätta med PT tills barnet går självständigt för att säkerställa att bruttomotoriska milstolpar uppnås och utförs symmetriskt.11
upp till 99% av CMT löser sig med PT och mindre än 0% till 1% kräver kirurgisk ingrepp.11 ofta manifesterar CMT med mjukvävnadsbegränsning av nacke och axlar, inklusive fibromatosis colli inom SCM i 10% till 50% av fallen.1 familjer lärs massage för mjukvävnadsbegränsningarna, vilket kan ta månader att lösa. Dessutom har en 10% till 14,9% korrelation av CMT med utvecklingshöftdysplasi dokumenterats.1,16,17 sjukgymnasten genomför en klinisk höftutvärdering, och om det finns några problem hänvisas patienten till en barnläkare eller till ortopedi.
kritisk betydelse för magetid
att initiera vaken benägen tid omedelbart är avgörande i den nyfödda perioden. Även om föräldrar är välutbildade om Back to Sleep-kampanjen för att förhindra plötsligt spädbarnsdödssyndrom, får de sällan tillräcklig information om fördelarna och teknikerna för magetid. Vår broschyr om magen tid recensioner tekniker för familjer att använda för att uppnå målet om 81 minuter efter Ålder 4 månader.2
magetid stärker barnets nacke och kärna och lindrar trycket från huvudet. Det är billigt, lätt att göra och kräver inte ytterligare produkter eller har tillhörande kostnader. Det skulle vara mest fördelaktigt om magetiden granskades av barnläkaren eller vårdpersonalen inom praktiken under de första nyfödda mötena. Slogan ”tillbaka till sömn, Mage att spela” skapar ett enkelt men viktigt budskap.
påverkan av aggressiv ompositionering
om patienter hänvisas tidigt, mellan 0 och 4 månader, initierar vi de konservativa åtgärderna för AR och PT. Sådana tekniker är effektiva då eftersom skallen är mjuk och formbar fram till 5 till 6 månader. Vi stöder starkt aap-rekommendationerna om att sova på en plan, fast yta. Många familjer har sina barn sover i tillbakalutade stolar, som vi tror förvärrar DPB och CMT. I ett försök att minimera trycket på den missformade sidan av huvudet lär vi familjer att använda AR. Vi använder en mottagande filt som rullas upp som en stock och ligger bakom den drabbade sidan av huvudet, axeln, midjan och höften när barnet vilar, särskilt i lutande stolar (t.ex. bouncy, Fisher Price Rock ’N Play eller swing stolar). Målet är att minimera lutande positionering och öka upprätt sittplatser när det är utvecklingsmässigt lämpligt.
upprättstående stolar för nya sitters (t.ex. Bumbo, Fisher Price Sit-Me-Up, Summer Infant, BebePod) rekommenderas i åldern 3 till 4 månader. Dessa stolar ger nödvändigt ryggstöd men låter trycket tas bort från huvudet. De bör införas i korta intervaller, ökade som barnet justerar, och placeras på golvet, aldrig på ett bord eller disk på grund av oro över fallrisk. Föräldrar uppmuntras att använda främre bärare i sina dagliga aktiviteter för att ta bort trycket från barnets huvud.
Utfodringstekniker för både flaskmatning och amning tillhandahålls för att stödja huvud och nacke, vilket minskar trycket på den drabbade sidan av skallen. Det är viktigt att minska läggandet av barnets drabbade sida av huvudet på en arm eller föremål som en kudde. Visuell stimulering uppmuntrar barnet att titta på motsatt sida från DPB.
vi använder aap-riktlinjer och statliga Trooper-riktlinjer för bilstolspositionering.18 Dessa riktlinjer kräver att barnet spänns säkert i bilbarnstolen och filtrullen ligger bakom den drabbade sidan av huvudet, axeln och höften utanför remmar och spännen. Familjen lär sig att ta barnet ur det lutande bilsätet när de når sin destination för att förhindra ytterligare tryck på den drabbade sidan av huvudet. Detta kan göras genom att hålla barnet, använda en främre bärare eller, när det är lämpligt, barnvagnen. Vi erbjuder recept för AR om barnet är inskrivet i daghem.
kranial remolding hjälmterapi
patienter återvänder för ytterligare utvärdering mellan 4, 5 och 5 månader. Om konservativa tekniker har varit effektiva för att förbättra eller stoppa utvecklingen av DPB och dess svårighetsgrad inte uppfyller kriterierna för HT, rekommenderar vi att du fortsätter AR och PT. Om mellan 4.5 och 5 månader spädbarn visar fortfarande betydande DPB och uppfyller kriterierna, vi erbjuder HT och många föräldrar är överens om det. Återigen har HT visat sig vara mest effektivt när skallen fortfarande är formbar, hjärntillväxten är robust och när den initieras före förbeningsprocessen.19 vi informerar familjer om att DPB är en funktionell kosmetisk fråga eftersom patienter måste passa in i skyddshjälmar ordentligt när de börjar cykla eller spela hjälmsporter. Risken för hjärnskakning bör inte ökas med en illasittande hjälm på grund av en onormal huvudform.
även om det är mycket effektivt kan HT vara tidskrävande och stigmatiserande. Ofta berättar mödrar att de känner att de har gjort något för att orsaka detta problem. Många kulturer är inte öppna för HT. De potentiella negativa effekterna av HT inkluderar hudproblem; dvs utslag, tryckområden, sår, kontaktdermatit och förvärring av eksem, seborrhea eller vagga. Spädbarn kan också bli överhettade när du bär hjälmar. Förlust av arbete på grund av uppföljningsmöten för justeringar kan påverka familjen. Slutligen kan HT vara mycket dyrt och försäkringsskydd kan saknas.
Observera att AAP: s kliniska rapport från 2011 inte fann några bevis för att formhjälmar fungerar bättre än att ompositionera för mild eller måttlig skalledeformitet.20 baserat på tillgängliga studier är den bästa användningen av Hjälmar för svår deformitet i åldern 4 till 12 månader på grund av större formbarhet och snabb hjärntillväxt. Sedan 2011 har dock nyare, större studier genomförts om effekten av HT.
under 2014 rekommenderade en prospektiv, icke-randomiserad studie att behandla mild plagiocefali med ompositionering och att HT är den behandling som valts för måttlig till svår plagiocefali.21 En annan studie av 4378 patienter fann att både konservativ behandling och HT var effektiva.22 rekommendationer inkluderade ompositionering först och HT om ompositionering inte var effektiv, eller om barnet var äldre eller tillståndet allvarligare. En 2015 långsiktig resultatstudie som jämförde de som använde hjälmar kontra ompositionering fann att HT gav större förbättring av skalleformen än den konservativa åtgärden.23 i motsats till andra nya fynd fann en 2016-studie tydlig förbättring av nonsynostotisk huvuddeformitet behandlad med en formhjälm och inga tydliga bevis på förbättring av absoluta mätningar vid obehandlad kranialdeformitet inom en 5-årig uppföljning.24
även om den senaste översynen/riktlinjerna från kongressen för neurologiska kirurger (CNS) på HT för patienter med positionell plagiocephaly indikerar AR och PT är viktiga, betonar rapporten att HT är effektivare för att omforma plagiocephaly.25 Den drar slutsatsen att en kropp av icke-randomiserade bevis har visat ”mer signifikant och snabbare förbättring av kranialformen hos spädbarn med positionell plagiocefali behandlad med hjälm i jämförelse med konservativ terapi, särskilt om deformiteten är svår, förutsatt att hjälmterapi tillämpas under lämplig period av spädbarn.”
vi föreslår dock att AR och PT initierade tillräckligt tidigt har potential att vara lika effektiva som HT för att ta itu med DPB. Patienter hänvisas sällan till oss i denna tidiga kritiska tidsram, men när de är de konservativa åtgärderna för AR och PT stoppar eller vänder DPB, vilket resulterar i betydande förbättringar och till och med negerar behovet av HT. Även om det inte har varit vår erfarenhet finns det oro för överpreskrivningen av HT, men den frågan ligger utanför ramen för denna artikels fokus.
epidemin av DPB och CMT har orsakat en betydande ekonomisk börda för sjukvården, särskilt när HT används. Eftersom majoriteten av spädbarn hänvisas för sent för att införa konservativa åtgärder blir HT det enda alternativet, en som vi uppskattar kostar $3.6 miljoner i vårt centrum för cirka 900 patienter per år.
USA har över 100 kraniofacial centra, och säkert specifika kostnader som tillskrivs detta problem varierar mellan dem. Ändå hänvisar vi till våra kostnader för HT samt plastikkirurgi konsulter och PT utvärderingar och sessioner, och multiplicerar den med 100 centra över hela landet, når den grova bruttouppskattningen för kostnader rikstäckande snabbt mer än 1 miljard dollar. Dessutom inkluderar denna uppskattning inte kostnader för patienter som behandlas av neurokirurgiska centra eller andra leverantörer, missat arbete eller transport.
förebyggande
få medicinska problem uppstår med denna prevalens hos annars friska spädbarn, och liten uppmärksamhet har ägnats åt förebyggande eller tidig behandling mot bakgrund av det ökade antalet spädbarn med denna diagnos sedan 1992. Forskning som stöder effektiva förebyggande strategier är knapp. Vi avslutade nyligen en pilotstudie godkänd av Institutional Review Board som visade stöd för tidig remiss vilket resulterade i mindre frekvent HT. En finsk studie har också visat att initiering av förebyggande utbildning på förlossningsavdelningen från det att spädbarn föds ger en betydande minskning av antalet spädbarn som utvecklar deformationsplagiocefali eller behöver HT.4
slutsats
pediatriska vårdgivare är i bästa läge för att identifiera och hantera DPB och CMT. Utvärdering av barnets huvudform och rörelseomfång i nacken bör införlivas i 1 – och 2-månaders välbarnsmöten. Om några problem noteras, AR och remiss till PT bör inledas omedelbart.
brist på ingripande eller föreslå att det kommer att lösa när barnet rullar och sitter är vanligtvis en felaktighet. Konservativa åtgärder är mest effektiva när skallen fortfarande är formbar före början av förbening. Om ingen förbättring observeras vid 4-månaders välbarnsmöte rekommenderas hänvisning till en specialist. Tidig identifiering och behandling är avgörande. De kan dramatiskt förbättra patientens kurs och ge fart för att börja minimera, och förhoppningsvis vända, denna epidemi.
1. Karmel-Ross K. medfödd muskulär torticollis. I: Campbell SK, Palisano RJ, Orlin MN, Red. Sjukgymnastik för barn. 4: e upplagan. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012: 292-312.
2. Dudek-Shriber L, Zelazny S. effekterna av benägen positionering på kvaliteten och förvärvet av utvecklingsmilstoler hos fyra månader gamla spädbarn. Pediatr Phys Ther. 2007;19(1):48-55.
3. Rogers GF. Deformerande plagiocephaly, brachycephaly och scaphocephaly. Del 1: terminologi, diagnos och etiopatogenes. J Craniofac Surg. 2011; 22 (1): 9-16.
4. Aarnivala H, Vuollo V, Harila V, Heikkinen T, Pirttiniemi P, Valkama AM. Förhindra deformationsplagiocefali genom föräldravägledning: en randomiserad, kontrollerad studie. Eur J Pediatr. 2015;174(9):1197-1208.
5. Cheng JC, Au AW. Infantil torticollis: en översyn av 624 fall. J Pediatr Orthop. 1994;14(6):802-808.
6. Cheng JC, Tang SP, Chen TM. Sternocleidomastoid pseudotumor och medfödd muskulär torticollis hos spädbarn: En prospektiv studie av 510 fall. J Pediatr. 1999;134(6):712-716.
7. Chen TM, Shum SL, Wong EM. Kliniska determinanter av resultatet av manuell sträckning vid behandling av medfödd muskulär torticollis hos spädbarn. En prospektiv studie av åtta hundra tjugoett fall. J Ben Gemensamma Surg Am. 2001; 83-A (5): 679-687.
8. Gör TT. Medfödd muskulär torticollis: nuvarande begrepp och granskning av behandlingen. Curr Opin Pediatric. 2006;18(1):26-29.
9. Tatli B, Aydinli N, Caliskan M, Ozmen M, Bilir F, Acar G. medfödd muskulär torticollis: utvärdering och klassificering. Pediatr Neurol. 2006;34(1):41-44.
10. Stellwagen L, Hubbard E, Chambers C, Jones kl. Torticollis, ansiktsasymmetri och plagiocephaly hos normala nyfödda. Arch Dis Barn. 2008;93(10):827-831.
11. Kaplan S, Coulter C, Sargent B. sjukgymnastik hantering av medfödd muskulär torticollis: en 2018 evidensbaserad klinisk praxis riktlinje från APTA Academy of Pediatric Physical Therapy. Pediatr Phys Ther. 2018;30(4):240-290.
12. Kawamoto HK, Kim SS, Jarrahy R, Bradley JP. Differentiell diagnos av idiopatisk lateralt avvikande mandibel. Plast Reconstr Surg. 2009; 124 (5):1599-1609.
13. Vägg V, glas R. mandibulär asymmetri och amningsproblem: erfarenhet från 11 fall. J Hum Lact. 2006;22(3):328-334.
14. Jeong KY, Min KJ, Woo J, Yim SY. Craniofacial asymmetri hos vuxna med försummad medfödd muskulär torticollis. Ann Rehabil Med. 2015;39(3):440-450.
15. Bas PF. 3 steg för att öka hälsokunskap. Contempo Pediatric. 2018;35(1):13-14.
16. Jackson JC, Runge MM, Nye NS. Vanliga frågor om utvecklingsdysplasi i höften. Am Fam Läkare. 2014;90(12):843-850.
17. Kim SN, Shin YB, Kim W, et al. Screening för samexistens av medfödd muskulär torticollis och utvecklingsdysplasi i höften. Ann Rehabil Med. 2011;35(4):485-490.
18. American Academy of Pediatrics. Bilstolar: information för familjer. HealthyChildren.org webbplats. Finns på: https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/on-the-go/Pages/Car-Safety-Seats-Information-for-Families.aspx. Uppdaterad 30 Augusti 2018. Åtkomst 23 Januari 2019.
19. Kluba S, Kraut W, Reinert S, Krimmel M. Vad är den optimala tiden för att starta hjälmterapi i positionell plagiocephaly? Plast Reconstr Surg. 2011; 128 (2): 492-498.
20. Laughlin J, Luerssen TG, dias MS; Utskottet för praktik och ambulatorisk medicin, avsnitt om neurologisk kirurgi. Förebyggande och hantering av positionella skalledeformiteter hos spädbarn. Pediatrik. 2011;128(6):1236-1241. Erratum i: pediatrik. 2012;129(3):595.
21. Kluba S, Kraut W, Calgeer B, Reinert S, Krimmel M. behandling av positionell plagiocephaly-hjälm eller ingen hjälm? J Craniomaxillofac Surg. 2014; 42 (5):683-688.
22. Steinberg JP, Rawlani R, Humphries LS, Rawlani V, Vicari FA. Effektivitet av konservativ terapi och hjälmterapi för positionell kranial deformation. Plast Reconstr Surg. 2015; 135 (3):833-842.
23. Det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. Långsiktiga resultat vid behandling av deformationsplagiocefali och brakycefali med hjälmterapi och ompositionering: en longitudinell kohortstudie. Childs Nerv Syst. 2015;31(9):1547-1552.
24. Wilbrand JF, Lautenbacher N, Pons-K. Behandlad kontra obehandlad positionshuvuddeformitet. J Craniofac Surg. 2016;27(1):13-18.
25. Flannery AM, Tamber MS, Mazzola C, et al. Congress of Neurological Surgeons systematisk granskning och evidensbaserade riktlinjer för hantering av patienter med positionell plagiocephaly: sammanfattning. Neurokirurgi. 2016;79(5):623-624.