utvecklingen av endovaskulära stenttransplantat i den nedåtgående aortan har signifikant minskat antalet öppna kirurgiska reparationer som utförs. Den stigande aortan kan emellertid betraktas som en av de sista gränserna för endovaskulär aortabehandling och omfattar den mest utmanande anatomin och kontraindikationerna. Kirurger, forskare och innovatörer ser alltmer mot nya kirurgiska tillvägagångssätt och enheter för att behandla detta svåra område. Vascular News talade med flera av dem i spetsen för detta utmanande och spännande område.
framsteg och begränsningar med endovaskulär behandling av stigande aortaskador
Ali Khoynezhad, Cedars – Sinai Heart Institute, Los Angeles, USA
användningen av bildstyrd Terapi och thorax endovaskulär aneurysmreparation (TEVAR) har blivit vårdstandarden för de flesta patienter med fallande thorax aorta patologier. Faktum är att många patienter med distal aortabågeaneurysm eller thoracoabdominal aortaaneurysm behandlas för närvarande med endografter, särskilt om de anses vara dåliga kirurgiska kandidater. Detta har att göra med sjuklighet och dödlighet och långvarig återhämtning i samband med öppen reparation av distal båge och thoracoabdominal aorta.
när det gäller den stigande aortan har TEVAR använts framgångsrikt med mestadels off-label fallande thoraxstenttransplantat i högriskundergrupper, såsom typ A aorta dissektion och kirurgiska nedgångar. Dessutom har zon 0 debranching och grenade thorax stent transplantat ökat den totala operatörsupplevelsen. Slutligen har den ständigt växande transkateter aortaklaffen implantation (TAVI) erfarenhet och utveckling av nyare kateter och ledningar bidragit till att göra stigande TEVAR en mer reproducerbar och tillförlitlig procedur.
det finns många begränsningar för den nuvarande praxis för stigande stent-ympning. Resultat med off-label stenttransplantat är mindre än önskvärda med betydande stroke-och mortalitetsrisker, medan inlärningskurvan förblir brant för nya operatörer. Redan existerande eller iatrogen aortaklaffregurgitation tolereras dåligt och kan för närvarande inte behandlas i de flesta centra med perkutana medel. Det senare kan inträffa med interaktion mellan stentgraftet och aortaklaffen i den proximala stigande aortan. Koaxialitet hos stentgraftet till aortacentrelinjen vid sinotubulär korsning är fortfarande en utmaning, och detta är också fallet med de dedikerade stigande stenttransplantaten som gjordes för denna plats. Uppenbarligen behövs nyare enheter och nyare leveranssystem.
Rodney White och jag ansökte om US Food and Drug Administration-godkänd läkare-sponsrad investigational device dispens (PS-IDE) för stigande endografting ungefär fyra år sedan. Medan 48 patienter med stigande aortapatologier har behandlats har 14 av dem gått in i denna PS-IDE, som för närvarande håller på att expandera till ytterligare platser. Jämfört med off-label-förfarandena har PS-IDE många fördelar: det garanterar återbetalning av procedur/enhet, har betydande rättsliga konsekvenser vid felbehandling och kan hjälpa till med framtida godkännande av den stigande indikationen eftersom PS-IDE-resultaten följs noggrant av FDA.
framtiden för denna teknik är mycket spännande och har betydande konsekvenser för framtida behandling av stigande aortapatologier, innefattande 60-70% av aortapatologierna. Tillsatsen av TAVI till stigande TEVAR gör det möjligt för aortaspecialisten att behandla ett betydande antal patienter med valvulär aorta (stenos, regurgitation eller blandade lesioner) och stigande aortapatologier, såsom typ A aorta dissektion med aorta regurgitation. Figur 1 är ett exempel på ett ”Endo-vete”-förfarande, ett namn som tagits från en hjärtkirurgisk operation där aortaklaffen och den stigande aortan ersätts med konventionella öppna hjärtmedel, vilket lämnar de inhemska bihålorna i Valsalva och koronarierna intakta. Denna patient utvecklade en typ A-dissektion efter en TAVI och behandlades med Valiant PS-IDE stent graft (Medtronic). Ytterligare framsteg av teknik kommer att möjliggöra en” endo-Bentall ” förfarande, ett namn som tas från en annan hjärtkirurgi, där aortaklaffen, aorta rot och den uppåtgående aorta alla ersätts med konventionella öppna hjärta medel. Medan vi fortfarande är långt ifrån denna iteration, tror många aorta-specialister att detta kommer att vara möjligt inom det närmaste decenniet.
löften och nuvarande begränsningar av stigande aortaendografter
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, D Jacobsseldorf, Tyskland
den stigande aortan är en av de sista gränserna för endovaskulär aortabehandling. Det finns fortfarande ett stort antal kontraindikationer såsom aortaklaffen inkompetens, hjärtsvikt och slutstadiet kranskärlssjukdom som kräver en koronar bypass-transplantat förfarande, som förbjuder en säker endovaskulär strategi.
utplacering av ett stigande stentgraft kräver en identisk infrastruktur och logistik som en transfemoral aortaklaffreparation såsom transoesofageal ultraljud och transvalvulära katetermanipulationer.
en distal landningszon är i de flesta fall den viktigaste faktorn för framgångsrik stigande aorta endografting. Idealiska patienter är de som har genomgått en tidigare kirurgisk stigande protetisk aorta reparation. Här hittar vi en cylindrisk landningszon som möjliggör säker utplacering av ett stenttransplantat. Sanna aneurysmer med ett omvänd avsmalnande suprakoronärt aortasegment är fortfarande den verkliga utmaningen för alla endovaskulära lösningar och bör därför i de flesta fall snarare opereras. Åtkomst kan vara problematisk, särskilt i fall där det inte finns någon säker styrbarhet möjlig när aortaklaffen passeras med spetsen på stenttransplantatet på grund av kinks av den nedåtgående aortan. För att undvika knäckning av stenttransplantatet bör en transapisk metod eller en transcarotidåtkomst övervägas i vissa av dessa fall, vilket möjliggör ett mer direkt tillvägagångssätt med minskad risk för att kompromissa med transplantatfunktionen genom mal-utplacering.
lämplig diameter och längd på stenttransplantatet kan vara ett problem, eftersom det bara finns några dedikerade stigande stenttransplantat tillgängliga idag. Många Off-the-shelf thoracic stent transplantat är för långa, med tanke på att i de flesta fall avståndet från den sinutubulära korsningen till ursprunget av innominate artären inte överstiger 8–9cm.
enkla fall är ofta de med emboliserande vägghäftande trombus, pseudoaneurysmer eller penetrerande sår. Här behöver bara ett kort segment av den stigande aortan täckas. I många av dessa fall kan en bröstmanschett, antingen som en fristående procedur eller i kombination med en ockluderande anordning, användas.
mer lokaliserade typ A-dissektioner, som utesluter sinutubulär korsning och kransartärerna samt aortaklaffen, kan behandlas med ett dedikerat stigande stenttransplantat. Vid behov kan hela bågen täckas med skorstenstransplantat eller grenade eller fenestrerade enheter. Flödesmodulerande nakna metallstentar kan vara ett annat lätt att distribuera alternativ,men i alla dessa fall har det inte funnits några större kohorter av patienter med mellanliggande uppföljning hittills. Endovaskulär behandling av typ A-dissektioner kan erbjudas högriskpatienten antingen som ett överbryggande förfarande eller som en definitiv lösning.
de flesta stora sanna stigande aortaaneurysmer måste fortfarande uteslutas från något endovaskulärt tillvägagångssätt. Om vi inte i framtiden har de tekniska medlen för att utföra ett totalt endovaskulärt Bentall-förfarande, kommer stigande aneurysmer, på grund av bristen på en distal landningszon, fortfarande i första hand att kräva en operation med hjärt-lungbypass och djup hypotermi. Aktiv fixering av ett stentgraft med en endostapler kan vara ett alternativ värt att driva.
Alternativt kan en supra-aorta landningszon formas med hjälp av ett kirurgiskt förpackningsförfarande i aneurysmer som är mindre än 6 cm i diameter. Genom en mini-sternotomi exponeras den stigande aortan. Efter omkretsdissektion av den stigande aortan utförs ett förpackningsförfarande företrädesvis med ett polypropennät eller ett Dacron-transplantat. Detta möjliggör skapandet av en tillräckligt lång distal supra koronar landningszon. Denna teknik kan användas för att skapa en tillräckligt lång landningszon för ett stigande transplantat eller i fall av total endovaskulär bågreparation. Även utförs genom en mini sternotomy endast och som en off-pump förfarande, det är fortfarande, men mindre invasiv, en hybrid kirurgisk teknik.
den närmaste framtiden kommer att visa om alternativa tekniker, såsom att fästa ett stenttransplantat på stagarna i en protetisk aortaklaff implanterad genom en transfemoral åtkomst, kommer att bredda indikationen för en endovaskulär stigande aorta reparation.
tidig genomförbarhetsstudie för det Gore thoraxförgrenade transplantatet vid behandling av typ A-dissektion
Michael J Reardon och Jean vismut, Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Houston, USA
införandet av stenttransplantation som ett alternativ till öppen kirurgi vid behandling av aortasjukdom har skiftat mycket av det som en gång var stora öppna kirurgiska ingrepp till mindre invasiva stenttransplantatprocedurer. Den stigande aortan, på grund av dess utmanande anatomi och fysiologi, representerar toppen av denna process. Dissektion av typ A förblir en sjukdom med mycket hög dödlighet utan behandling, och den behandlingen har fortsatt att vara öppen kirurgisk reparation som kräver hjärt-lungomgång med varierande grader av hypotermi och cirkulationsstopp. Öppen kirurgisk reparation kan vara livräddande men bär fortfarande märkbar sjuklighet och dödlighet. Kirurgi för typ A-dissektion är vanligtvis brådskande eller framväxande, är tekniskt krävande och kräver en hög nivå av operationsrum, anestesi och intensivvård som många institutioner inte har. Vidare botar vi inte dissektionen utan behandlar snarare den del i den stigande aortan som är ett omedelbart hot mot livet och omvandlar detta till en typ B-dissektion som kräver medicinsk behandling och uppföljning. Ett mindre invasivt tillvägagångssätt för typ A-dissektion skulle vara ett välkommet tillskott till vårt behandlingsarmamentarium.
den tidiga genomförbarhetsstudien för utvärdering av Gore TAG thoracic branch endoprostes (Gore) vid behandling av DeBakey typ I/II aortadissektion är en branschsponserad klinisk prövning som drivs av Gore. Den tidiga genomförbarhetsstudievägen är ett nyligen föreskrivet tillägg av FDA för att möjliggöra tidig klinisk utvärdering av enheter för att tillhandahålla principbevis och initiala kliniska säkerhetsdata.
denna studie är för närvarande godkänd för registrering av upp till 10 berättigade dissektionspatienter. Tidiga resultat är uppmuntrande, vilket visar en god förmåga att täcka tåran och ockludera den falska lumen i den stigande aortan. Lämpligt patientval och procedurens bästa praxis utarbetas i detta genomförbarhetsstadium. De tekniska utmaningarna med att använda transplantat utformade för andra delar av thorax aorta behandlas med transplantat som är utformade speciellt för den stigande aortan och vi hoppas kunna ha dessa i bruk för prövningsanordningsundantagsförsöket.
den nationella huvudutredaren är Michael J Reardon, Från Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center som arbetar med Jean Vismuth. Det finns tre aktivt inskrivna kliniska platser: Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Baylor / St Lukes / CHI och University of Texas vid Houston Health Science Center. Utbyggnad av studien till ytterligare tre platser planeras och pågår.
nuvarande och framtida framsteg med stigande aorta endografts
Carlos Donayre, University of California—Irvine, Orange, USA
framgången med Transcatheter aortaklaffen implantation (TAVI) fortsätter att uppmuntra tillämpningen av endografts att behandla stigande aorta patologier. Som ett resultat endografter utformade för att behandla abdominal aorta, såsom manschettförlängningar, utplaceras i stigande aorta. På grund av den korta längden på leveransmantlar, utformade för att hysa sådana endografter, är utplacering från femoral åtkomst inte alltid möjlig. Således har rätt karotidartär och transapisk åtkomst använts för off-label utplacering av aorta endograftförlängningar. Halvtidsresultat har dokumenterat ombyggnad av den sjuka stigande aortan och i fall av typ A-dissektioner utvidgning av den sanna lumen och trombos och regression av den falska lumen.
Hybridtekniker som använder Öppna kreativa debranchingtekniker följt av utplacering av thorax endografts strax ovanför kransartärernas ursprung har också bedrivits hos högriskpatienter med operativa dödsfall i intervallet 6-10%. Komplikationer är dock fortfarande signifikanta, mestadels stroke på grund av kateterrelaterade manipuleringar och högre förekomst av retrograd typ A-dissektion efter endograftutplacering i zon 0. Hos patienter som inte kan tolerera en hybridmetod eller när framväxande behandling krävs thorax endotransplantat distribueras med mindre parallella transplantat (skorstensprocedurer) för att upprätthålla aorta-och bågkärlperfusion. Detta har lett till ihållande typ Ia endoleaks, anordning kinking, ocklusion, och oro för en komprometterad tätningszon.
Grenade endografter speciellt utformade för att hantera den stigande aortan och aortabågen har utvecklats men används mest i Europa och Japan. I motsats till grenendografter avsedda för abdominal aorta, används huvudkroppen med stora öppningar och inre tunnlar vanligtvis först. Detta följs av kanylering från målkärlen och utplacering av en överbryggande endograft som tätar i den inre tunneln. Korrekt aligment av huvudkroppen krävs för att undvika täckning av bågkärlen med ett resulterande komprometterat blodflöde och stroke. Reläet NBS plus endograft (Bolton Medical), förlitar sig på en täckt proximal stentdesing och en självjusterande huvudkropp för att minimera kanyleringssvårigheter och potentiella retrograde dissektioner på grund av zon 0-utplacering. Nexus arch och stigande aorta endograft designad av Mario Lachat har en huvudkropp med enda gren som distribueras i innominate med en genomgående trådteknik för att möjliggöra korrekt orientering, positionering och anatomisk fixering. En mer proximal endograft kan också tillsättas för att uppnå en längre tätnings-och fixeringszon.
aortabågens krökning och tortuositet i kombination med konstant aortapulsering är formidabla utmaningar för att uppnå initial och långsiktig framgång. Längre tätningszoner i den proximala aortan bör eftersträvas för att möjliggöra regression av aortapatologier. Ankomsten av grenade endografter i USA förväntas i slutet av detta år och kommer att möjliggöra ytterligare bedömning av denna terapi.