Erkännande, förebyggande och hantering av sputumretention

orsaker till sputumretention

effektivt avlägsnande av sekret från luftvägarna beror på två nyckelfaktorer: mucociliärtransportsystemet och förmågan att hosta (se p63).

människor som röker och de med tillstånd som är förknippade med produktion av överskott av slem – såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol), bronkiektas och cystisk fibros – riskerar att utveckla sputumretention, särskilt vid akuta exacerbationer av deras sjukdom. Under exacerbationer kan sputumet bli både mer rikligt och mer visköst och därmed svårare att expectorera. Hostens styrka och effektivitet kan minskas på grund av smärta (särskilt efter operation), fysisk svaghet, trötthet, dålig hostteknik och torr mun (Hough, 1992). Därför kan patienter som genomgår operation med en historia av rökning och/eller kronisk lungsjukdom vara särskilt utsatta för utvecklingen av sputumretention.

erkännande av sputumretention

de kliniska tecknen på sputumretention är andningsbesvär med snabba, grunda och bubbliga andningsvägar (Matthews och Hopkinson, 1984). Det bör misstänkas hos patienter där något av följande tecken är närvarande:

– sprickor i lungorna som hörs genom ett stetoskop;

– misstänkt tyst andetag låter;

– patienten säger ’Det finns något i mitt bröst’, särskilt om det finns en historia av lungsjukdom, ny operation eller om patienten är uttorkad (Hough, 1992).

det är också nödvändigt att skilja mellan lungödem och sputumretention (Tabell 1).

typer av sputumretention

kompenserad fas – i den tidiga fasen av sputumretentionspatienter kompenserar för förlusten av andningsfunktionen orsakad av de kvarhållna sekretionerna genom att öka andningsfrekvensen. Patientens hudfärg och arteriella blodgaser kan verka stabila, särskilt om extra syre förskrivs, och eventuell efterföljande ökning av nivåerna av sputumretention och potentiell progression till lunginflammation kanske inte känns igen. Vänster obehandlad patienten blir alltmer utmattad med ökande hypoxi (låga syrenivåer i vävnaderna), hyperkapni (förhöjda koldioxidnivåer i arteriellt blod och vävnader) och en minskad medvetenhetsnivå som spiraler in i dekompenserad fas.

dekompenserad fas-detta kännetecknas av ökad sömnighet, cyanos, takykardi, svettning och hörbar, bubblig andning (Bonde et al, 2002a). Urgent ingripande krävs eftersom retention av sekret i större luftvägar kan leda till obstruktion av bronkopulmonalkanalen och atelektas (kollaps av lungvävnad). Underlåtenhet att behandla tillståndet kan leda till lungskakning, lunginflammation, systemisk sepsis, hypoxi, andningsfel och förvärring av cerebral och hjärtischemi (Bonde et al, 2002b).

förhindra sputumretention

strategier inkluderar hydrering för att tunna sekretionerna och förhindra torr mun; säkerställa att patienter får tillräcklig smärtlindring; hantera stressinkontinens; och tillhandahålla sug.

hydrering-uttorkning skadar cilia (Clarke, 1989) och adekvat hydrering – oralt eller intravenöst – hjälper till att tunna sekretionerna, vilket gör dem lättare för patienten att expectorera.

åtgärder som vanliga munvatten och sugande is kan hjälpa till att förhindra torr mun. Ihärdiga sekret som fastnar i en torr mun orsakar en obehaglig känsla och kan bidra till utvecklingen av sputumretention.

skador på cilia kan förhindras genom befuktning av luftvägarna via luftfuktare och nebulisatorer. Varmvattenfuktning ger en ånga som kondenserar i patientens övre luftvägar och används för dem vars övre luftvägar har kringgåtts av ett endotrakealt rör eller en trakeostomi och de med torr mun som behöver hjälp med hosta (Hough, 1992). Kallvattenfuktning uppnår inte luftfuktighet och ger därför inte tillräckligt med fukt för att fukta luftvägarna.

man bör också komma ihåg att syre har en torkningseffekt och att befuktning av höga syrekoncentrationer är viktigt, särskilt om det finns en befintlig lungsjukdom.

nebulisatorer producerar en fin dimma av droppar som kan nå de små luftvägarna i lungorna, vilket ger fukt för att hjälpa till att lossa och tunna sekret. Nebuliserade beta-2-adrenoceptoragonister såsom salbutamol och mukolytika såsom rekombinant humant deoxiribonukleas (DNas) har visat sig öka mukociliär clearance. Oral hosta expectorants och mucolytics kan också användas för att minska viskositeten hos ihärdiga sekret tillsammans med varma drycker.

smärtlindring – en studie av patienter som genomgår lungkirurgi fann att rökare med en historia av ischemisk hjärtsjukdom och otillräcklig smärtkontroll hade hög risk att utveckla sputumretention (Bonde et al, 2002a). Forskarna fann också att det fanns en trend mot sputumretention hos dem med en historia av kol och preoperativ cerebrovaskulär olycka.

regelbunden analgesi är därför nödvändig under den postoperativa perioden och kan kompletteras med specifika hanteringstekniker. När patienter hostar postoperativt kan sjuksköterskan stödja såret och minimera smärtan genom att hålla ihop sårkanterna ordentligt medan patienten antingen sitter upp i sängen eller över sängkanten. Kombinerat med effektiv analgesi bör detta säkerställa att patienter inte är rädda för att hosta. De kan också uppmuntras att använda en kudde eller handduk för att stödja såret vid hosta.

andra postoperativa smärtfaktorer som kan begränsa patientens förmåga att hosta effektivt inkluderar minskade medvetenhetsnivåer, allmänbedövning, narkotiska analgetika, pleurisy, bröstväggstrauma, förlamade stämband, expiratorisk muskelsvaghet och dåligt luftflöde. Bedömning av effektiviteten hos patientens hosta är därför viktigt för att förhindra sputumretention.

fysioterapi-fysioterapi kan hjälpa patienter att ta bort överflödiga sekretioner genom att använda aktiv träning för att förbättra mucociliär clearance. Andningstekniker, såsom aktiv andningscykel, kroppspositionering och manuella tekniker, inklusive slagverk, skakningar och vibrationer, kan också användas för att lossa sekret och därmed underlätta UPPHOSTNING. Tryckanordningar inklusive den positiva expiratoriska tryckmasken och intermittent positiv tryckandning kan också användas.

andra enheter som använder oscillationsprincipen, såsom oral högfrekvent svängning, högfrekvent bröstväggskompression och fladderventilen finns också tillgängliga. Fladderventilen är en handhållen, rörformad anordning med ett kullager i den centrala kärnan som svänger med andning. Den kombinerar positivt expiratoriskt tryck med högfrekventa svängningar.

manuella hyperinflationstekniker kan krävas med vissa intuberade patienter (Pryor och Webber, 1998). Rollen av postural dränering i hanteringen av tillstånd i samband med kronisk sputumproduktion har utmanats, särskilt jämfört med fladderventilen (Fink, 2002; Bellone et al, 2000).

patienter vars hosta försvagas, såsom de med neuromuskulär sjukdom eller terminal sjukdom, kan få hjälp att hosta genom att komprimera buken manuellt under utandning. Vissa kanske kan hjälpa sig själva genom att sitta med en kudde pressad mot buken, sedan efter ett djupt andetag, böja framåt medan de andas ut (Hough, 1992).

stressinkontinens-patienter med stressinkontinens eller överskott av flatus kan vara för generade för att hosta i händelse av en olycka. Eftersom detta kan bidra till sputumretention, bör patienter som har dessa problem uppmuntras att dra ihop sina bäckenmuskler före och under episoder av hosta.

sug-Luftvägs sug via näsan eller munnen är vanligtvis nödvändigt för att rensa sekret från patienter med endotrakealtub, trakeostomi eller minitracheostomi eller de med orofaryngeal luftväg. Sugning bör dock endast användas när alla andra ansträngningar för att rensa sekret har misslyckats. Det är ett obehagligt förfarande för patienten och kan orsaka skador på trakealepitelet. Detta kan minimeras genom att använda en lämplig sugkateter och sugteknik.

sugning ska inte utföras på patienter med stridor, svår bronkospasm, cerebrospinalvätskeläckage, koagulationsstörning, lungödem och nyligen genomförd pneumonektomi eller esofagektomi. Att utföra sug med kraft är oetiskt och olagligt utom i livshotande situationer (Hough, 1992).

hantera sputumretention

om sputumretention inträffar kan nasal-trakeal sugning lyckas med att rensa vissa sekret. Det är dock obehagligt för patienten och måste upprepas ofta av en erfaren sjukvårdspersonal.

säker, bekväm sugning kan uppnås via en minitracheostomi-en liten kirurgisk öppning i luftstrupen som ger ett sätt att rensa utsöndringar lättare samtidigt som man undviker de mer invasiva åtgärderna som bronkoskopi, intubation eller trakeostomi. Så snart patienten kan rensa utsöndringar oberoende utan att bli uttömd kan minitracheostomi avlägsnas och det lilla snittet läker snabbt. Cricothyroidotomy har också använts för att behandla sputumretention (Bonde, 2002a).

patienter i den dekompenserade fasen av sputumretention kräver brådskande ingrepp antingen i form av bronkoskopi eller endotrakeal intubation och ventilation för att avvärja andningsbesvär. De åtgärder som diskuteras för att lossa och tunna sekret, för att förhindra ytterligare skador på cilia och för att underlätta expectoration bör också fortsättas när sputumretention utvecklas.

kliniska resultat

de kortsiktiga fördelarna med att främja effektiv clearance av sputum inkluderar:

– ökad sputum expectoration;

– förbättrad FEV1 (Tvingad expiratorisk volym vid en sekund) och toppflöde (den maximala hastigheten vid vilken luft kan utvisas från lungorna);

– upplösning av röntgenavvikelser i bröstet;

-förbättring eller upplösning av associerade problem, till exempel andfåddhet.

de långsiktiga fördelarna inkluderar:

– en minskning av antalet exacerbationer;

– färre kurser av antibiotika;

– Färre och kortare perioder av sjukhusvistelse;

– en minskning av dagar förlorade från arbete eller studier;

– förbättrad livskvalitet.

det förhindrar också bröstinfektion hos postoperativa patienter som har hög risk (Pryor och Webber, 1998). Förbättrad hosta eller huff tekniker kan också lindra problem såsom trötthet, andnöd, synkope (medvetslöshet inducerad av en tillfällig, otillräckligt flöde av blod till hjärnan), arteriell syre desaturering eller stressinkontinens (Pryor och Webber, 1998).