Excimerlasern för Psoriasis: en översyn av säkerhet och effekt

Psoriasis är en kronisk dermatologisk sjukdom som drabbar 2,6 procent av den amerikanska befolkningen.1 det försvagar både fysiskt och mentalt, och det finns alltid ett behov av att utveckla behandlingsalternativ med bättre framgångsnivåer, inte bara akut utan på lång sikt. Trots det stora utbudet av tillgängliga behandlingsalternativ är UVB-fototerapi fortfarande en av de säkraste terapeutiska metoderna för psoriasis.2 den senaste utvecklingen inom UVB-fototerapi är excimerlaser, ett nytt terapeutiskt alternativ där en stråle av koherent ljus med en våglängd på 308 nm överförs genom en handhållen ledad arm.3 enheten använder en punktdiameter på 14 till 30 mm, vilket möjliggör riktad terapi till ett litet område på huden och därmed förmågan att skona frisk hud från exponering för UV-strålning. Dessutom, eftersom psoriasishud vanligtvis tål en högre dos UVB än opåverkad hudburk, kan behandling utföras vid multiplar av den minimala erytemdosen (MED). Denna aggressiva” supraerythemogenic ” terapi förbättrar kraftigt effekten av UVB-fototerapi och resulterar därmed i färre nödvändiga sessioner och en lägre ackumulerad dos av UVB.4,5

även om verkningsmekanismen för målinriktad fototerapi verkar likna den för andra former av UV-baserad terapi, nämligen induktion av tcell-apoptos, undertryckande av DNA-syntes och generering av prostaglandiner och cytokiner, rapporter har visat att 308 nm excimerlaser är effektivare än NB-UVB.2 föreslagna mekanismer för denna förbättrade effekt inkluderar djupare penetration av huden och mer potent förmåga att inducera T-cell apoptos.6,7 på grund av detta verkar riktad fototerapi med excimerlaser inducera längre remission än traditionell UVB. Denna artikel granskar effekten och säkerheten hos excimerlaserfototerapi och diskuterar potentiella användningsområden i både lokaliserad och generaliserad psoriasis.

effekt
användningen av excimerlaser vid psoriasis dokumenterades först 1997 av Bonis, et al., who beskrev de överlägsna effekterna av excimer jämfört med traditionell Nb-UVB-fototerapi i en icke-randomiserad, vänster till höger jämförelse hos sex patienter.8 De visade att den kumulativa dosen för fullständig clearance var 6, 47 gånger mindre med excimerlasern än med traditionell NB-UVB och att antalet behandlingar som behövdes var 3, 6 gånger mindre, medan fototerapiens varaktighet var 2, 27 gånger kortare. Inget p-värde rapporterades. Nyare studier av Goldinger, et al. och Kollner, et al. båda föreslår också åtminstone liknande resultat med excimerlaserbehandling jämfört med traditionell NB-UVB.9,10

därefter, Asawonda, et al. genomfört en annan 26-veckors, öppen studie för att bestämma dosresponsförhållandet mellan excimerlasergenererad bestrålning.11 fyra plack hos 13 patienter fick en, två, fyra respektive 20 behandlingar. Inom varje plack testades åtta doser baserade på multiplar av MED på olika platser (0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, och 16 MED). Sammantaget gav behandling med högre fluenser (8 och 16 gånger MED) signifikant bättre resultat än låga eller medelstora (6 MED) fluenser vid vecka 4, 6, 8 och 10 (p<0, 05). Dessutom, vid fyra månaders uppföljning, hade alla platser som fick låga eller medelstora fluenser återkommande, medan de som genomgick en enda behandling vid 8 och 16 MED-multiplar förblev i remission. Författarna drog slutsatsen att med 308 nm UVB-strålning kan det vara möjligt att rensa psoriasis med så lite som en behandling, med måttligt lång remission. Behandling med högre fluenser kan dock vara förknippad med blåsor av psoriasisplack och därför måste doseringen anpassas till den enskilda patienten.11

sedan dess har flera andra studier fokuserat på behandling av lokaliserad psoriasis med dosimetri baserat på multiplar av MED (se Tabell 1). I den största multicenter, öppen studie av 124 patienter av Feldman, et al. 84 procent av patienterna (95 procent CI, 79-87 procent) uppnådde 75 procent förbättring eller bättre i sina målplack efter 10 eller färre behandlingar och 50 procent av patienterna (95 procent CI, 35-61 procent) nådde en förbättring av 90 procent eller bättre efter 10 eller färre behandlingar. 12 av patienterna som uppfyllde protokollkraven uppnådde 72 procent minst 75 procent förbättring i genomsnitt 6, 2 behandlingar. I allmänhet startades doseringen vid 3 MED och justerades sedan enligt kliniskt svar. Sammantaget verkade 308nm excimerlaser vara mycket effektiv för psoriasis, vilket krävde färre patientbesök än konventionell fototerapi.

i 2003, Taneja, et al. sedan introducerade ett nytt, bekvämt indurationsbaserat doseringsschema med excimerlasern.13 de behandlade plack två gånger i veckan med en initial dos baserad enbart på indurationskomponenten i den modifierade PASI-poängen för den lesionen snarare än att testa MED och förlita sig på multiplar MED för behandling. Efterföljande behandlingar var två gånger i veckan, med dosökningar på upp till 50 procent, baserat på förändringen i induration. Fjorton patienter avslutade studien med ett medelvärde på 10 behandlingar med en genomsnittlig kumulativ dos på 8,8 J/cm2. De behandlade plackarna visade signifikant förbättring från baslinjen (p<0.001), och författarna kunde visa att selektiv inriktning av lasergenererad excimerbestrålning med detta praktiska indurationsbaserade doseringsschema möjliggör individualiserade behandlingsplaner för varje plack.13 de flesta laserprotokoll använder nu indurationsbaserad dosering snarare än MED-bestämning, med tanke på dess goda resultat och bekvämlighet i jämförelse med beräkning av multiplar av med.

Excimerlaser kan också användas i svåra att behandla områden, såsom palmer, sulor och hårbotten. Nistico, et al. utvärderade 54 patienter med palmoplantar psoriasis i en öppen studie som behandlade med excimerlaser var sjunde till 10 dagar.14 ett genomsnittligt antal 10 sessioner utfördes. Efter fyra månaders behandling sågs fullständig remission hos 31 patienter, en partiell remission hos 13 patienter och en måttlig förbättring hos 10 patienter. Mer än 75 procent förbättring sågs hos 44 patienter. En annan studie av Han, et al. genomförde också behandlingen av palmoplantar psoriasis med excimerlasern.15 Alla 15 patienter i studien avslutade totalt 25 behandlingssessioner. Vid avslutad behandlingskurs uppnådde en enda patient (6, 7 procent) clearance, sju patienter (46, 7 procent) visade markant förbättring och två patienter (13, 3 procent) svarade inte. Denna oregelbundna effekt kan bero på det faktum att UVB, även givet genom laser, fortfarande inte kan penetrera tillräckligt djupt för vissa patienter med palmoplantar psoriasis.

Morison, et al. testade användningen av excimerlasern hos 35 patienter med hårbottenpsoriasis.16 patienter fick två gånger i veckan behandling med laser med manuell separation av håret för att komma åt behandlingsstället. Alla patienter förbättrades, med 49 procent av patienterna rensade med ett medelvärde av 21 behandlingar. Ytterligare 45 procent av patienterna förbättrades 50-95 procent. En annan studie av Taylor, et al. utvärderade 13 patienter med psoriasis i hårbotten som inte svarade på aktuella steroider.17 efter 15 veckors behandling på halva hårbotten med excimerlasern tillsammans med en luftblåsningsanordning för att flytta håret ur vägen hade patienterna statistiskt och kliniskt signifikant förbättring (p<0,001). En genomsnittlig minskning av en modifierad PASI-poäng på 4 sågs på den behandlade sidan och en minskning av 2, 61 på den obehandlade sidan.

Excimerlaser kan också användas samtidigt med andra terapier. I en stor studie av 272 patienter, Trott, et al. visade att behandling med PUVA följt av fyra behandlingar med excimerlaser snarare än PUVA ensam inte förändrade effekten, men patienterna gick i remission på halva behandlingstiden och med hälften av den kumulativa UVA-dosen.18 En annan studie utvärderade användningen av topisk psoralen plus-behandling med excimerlaser. Tio patienter avslutade studien. Tre olika koncentrationer av 8-metoxypsoralen (0,001%, 0,01% och 0,1%) applicerades före bestrålning med 4 MEDs riktad UVB-fototerapi en gång i veckan i 12 veckor.19 Med area under kurvan analys, 0.1% 8-MOP / NB-UVB med excimerlaser var överlägsen andra metoder, inklusive traditionell topisk färg PUVA, för att minska psoriasisgraden hos de testade patienterna. Mer nyligen testade Dr. Klaus Fritz i Tyskland kombinationen av excimerlaser med topisk kalcipotriol. 20 i denna öppna studie med ett enda centrum fick 36 patienter 308 nm UVB till alla målskador med hälften av lesionerna som också fick kalcipotriolsalva två gånger dagligen. Clearing av infiltration, erytem och skalor uppnåddes hos 25 procent av patienterna efter två sessioner för den excimerlaserbehandlade sidan utan kalcipotriol och 40 procent i den kalcipotriol plus excimerbehandlade sidan. Kalcipotriolbehandling behövde färre sessioner av excimerlaserbehandling, färre dagar för att uppnå en minskning av PASI-parametern och en lägre kumulativ dosering. Inga p-värden rapporterades.

även om alla tidigare studier har fokuserat på användningen av excimerlaser i mer lokaliserad, mild till måttlig psoriasis, kan framsteg inom laserteknik möjliggöra behandling av en större yta, det vill säga generaliserad, måttlig till svår placktyp psoriasis. Gattu, et al., i en pilot, öppen studie, behandlade 13 patienter med 10-30 procent kroppsyta två gånger i veckan i 12 veckor och följde sedan dessa patienter i sex månader efter avslutad behandling.5 av de 12 patienterna som avslutade studien uppnådde 54 procent av patienterna PASI-75 vid 12 veckor. I en retrospektiv analys som eliminerade två suboptimala patienter (en som var sjukligt överviktig och den andra med hudtyp 1) uppnådde 77 procent av patienterna PASI-75. Under sexmånadersuppföljningsperioden behöll 83 procent PASI – 50 utan behandling alls. Denna studie tyder på att behandling med excimerlaser blir ett livskraftigt terapeutiskt alternativ även för patienter med måttlig till svår generaliserad psoriasis.

säkerhet
sammantaget noterades inga allvarliga biverkningar i studierna med 308 nm excimerlaser för behandling av psoriasis (se Tabell 1). Behandlingarna tolererades vanligtvis väl med vanliga biverkningar i allmänhet begränsade till erytem, blåsor, hyperpigmentering och peri-lesionalt ödem sekundärt till en fototoxisk reaktion. Andra mindre vanliga biverkningar inkluderade mild irritation, måttlig hudsmärta och klåda. De flesta av dessa biverkningar var övergående och försvann oftast inom 12-24 timmar efter behandlingen. Svåra brännskador som orsakade omfattande smärta eller funktionshinder rapporterades inte i någon av försöken.

ett annat stort problem med NB-UVB fototerapi är den hypotetiska risken för ökad hudcancer. Även om inga långsiktiga laserstudier har utförts, med avseende på UVB i allmänhet, en analys av Lee, et al., genom att granska 11 kliniska prövningar med NB-UVB drog slutsatsen att ingen av de publicerade studierna visade en ökning av risken för hudcancer med Nb-eller BB-UVB-fototerapi, förutom en PUVA-kohort (som också utsattes för UVB) analys på könscancer.21 på grundval av för närvarande tillgängliga data, även för ljushyade Kaukasier, kan därför ingen exakt gräns för antalet tillåtna UVB-behandlingar fastställas. Denna oro bör vara ännu mindre för mörkare skinn, icke-kaukasier som är mindre benägna att skada från UV-strålar. Sammantaget föreslår de att UVB-fototerapi förblir ett mycket säkert terapeutiskt alternativ för psoriasis. Inga specifika studier har undersökt risken för hudcancer vid behandlingar med excimerlaser. Till skillnad från traditionell UVB-fototerapi sparar emellertid UVB-bestrålning med excimerlaser den icke-involverade huden och därför är det teoretiskt möjligt att risken för hudcancer kan vara mindre med excimerlaser UVB jämfört med traditionell UVB-fototerapi.

diskussion
växande bevis stöder säkerhet, effektivitet och hastighet för clearance associerad med 308 nm excimerlaser för hantering av inte bara lokaliserad plackpsoriasis utan också generaliserad såväl som invers, palmoplantar och hårbottenpsoriasis. Lasern har många fördelar inklusive brist på systemisk toxicitet, skydd av icke-påverkad hud, flexibilitet i dosering, förmåga att behandla områden som är svåra att nå genom konventionell fototerapi och bekvämlighet i förhållande till traditionell fototerapi, på grund av bättre effekt, vilket kräver färre behandlingssessioner. Även om ytterligare undersökning är motiverad, kommer excimerlasern sannolikt att få mer utbredd användning när tekniken blir kraftfullare och behandlingstekniken förfinas ytterligare genom utforskning av kombinations -, sekventiell-eller rotationsstrategier i framtiden.

Dr. Bhutani har inga relevanta upplysningar. Dr. Koo är konsult för PhotoMedex.

1. Koo J. befolkningsbaserad epidemiologisk studie av psoriasis med tonvikt på bedömning av livskvalitet. Dermatol Kliniker. 1996;14(3):485-96.
2. Hamzavi I, Kerr HA. Fototerapi och laser för behandling av mild till måttlig psoriasis. I: Koo JY, Lee CS, Lebwohl MG, redaktörer. Mild till måttlig Psoriasis 2: a upplagan ed. New York, NY: Informa Healthcare; 2009. s. 103-128.
3. Hong J, Malick F, Sivanesan P, Koo JY. Expanderande användning av 308nm excimerlaser för behandling av psoriasis. Praktisk Dermatologi. 2007; Tillägg (April 2007): 13-16.
4. Zakarian K, Nguyen A, Letsinger J, Koo J. Excimerlaser för psoriasis: en översyn av teorier om förbättrad effekt jämfört med traditionell UVB-fototerapi. J Läkemedel Dermatol. 2007;6(8):794-8.
5. Gattu S, Pang ML, Pugashetti R, Malick F, Hong J, Bowers E, et al. Pilotutvärdering av supra-erytemogen fototerapi med excimerlaser vid behandling av patienter med måttlig till svår plackpsoriasis. J Derm Behandling. 2010;21:54-60.
6. Gattu S, Rashid RM, Wu JJ. 308 nm excimerlaser i psoriasis vulgaris, psoriasis i hårbotten och palmoplantar psoriasis. JEADV. 2009;23:36-41.
7. Bianchi B, Campoimi P, Mavillia L, Rossi R, Cappugi P. monokromatiskt excimerljus (308 nm): An immunohistochemical study of cutaneous T cells and apoptosis-related molecules in psoriasis. JEADV. 2003;17:408-13.
8. Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, Bor Z, Szabo G, Ignacz F. 308nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 1997;350:1522.
9. Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Vavricka MP, Burg G, Lauchli S. Excimer laser versus narrow-band UVB (311nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology. 2006;213:134-9.
10. Kollner K, Wimmershoff MB, Hintz C, Landthaler M, Hohenleutner U. Jämförelse av 308 nm excimerlaser och en 308 nm excimerlampa med 311 nm smalband ultraviolett B vid behandling av psoriasis. Br J Dermatol. 2005;152:750-4.
11. Asawonda P, Anderson RR, Chang Y, Taylor CR. 308 nm excimerlaser för behandling av psoriasis. Arch Dermatol. 2000;136:619-24.
12. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, et al. Effekt av 308 nm excimerlaser för behandling av psoriasis: resultat av en multicenterstudie. J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):900-6.
13. Taneja A, Trehan M, Taylor CR. 308 nm excimerlaser för behandling av psoriasis. Arch Dermatol. 2003;139:759-64.
14. Nistico SP, Saraceno R, Stefanescu S, Chimenti S. A 308 nm monokromatiskt excimerljus vid behandling av palmoplantarpsoriasis. JEADV. 2006;20:523-6.
15. Han L, Somani AK, Huang Q, Fang X, Jin Y, Xiang LH, et al. Utvärdering av 308 nm monokromatiskt excimerljus vid behandling av psoriasis vulgaris och palmoplantar psoriasis. Photodermatology Photoimmunology och Fotomedicin. 2008;24:231-6.
16. Morison WL, Atkinson DF, Werthman L. Effektiv behandling av psoriasis i hårbotten med hjälp av excimer (308nm) laser. . 2006;22:181-3.
17. Taylor CR, Racette AL. En 308 nm excimerlaser för behandling av psoriasis i hårbotten. Lasrar Surg Med. 2004;34:136-40.
18. Trott J, Wolfgang G, Hammes S, Ockenfels HM. Effektiviteten av PUVA-behandling vid svår psoriasis ökar signifikant med ytterligare UV 308 nm excimerlasersessioner. Eur J Dermatol. 2008;18(1):55-60.
19. Asawonda P, Amornpinyokeit N, Nimnuan C. Topisk 8-metoxypsoralen förbättrar de terapeutiska resultaten av riktade smalband ultraviolett B fototerapi för placktyp psoriasis. JEADV. 2008;22:50-55.
20. Fritz K. 308 nm excimerlaser fototerapi av psoriasis: monoterapi kontra kombination med kalcipotriolterapi. Medicinsk Laserapplikation. 2008;23:87-92.
21. Lee e, Koo J, Berger T. UVB fototerapi och risk för hudcancer: En genomgång av litteraturen. International Journal of Dermatology. 2005;44:355-60.