experimentell och terapeutisk medicin

introduktion

patienter med episoder av angina är sannolikt attuppleva hjärthändelser under de kommande två åren (1) och dra nytta av att genomgå arevaskulariseringsförfarande (2).Klinisk forskning krävs för att förbättrabedömning av orsaken till bröstsmärta hos patienter med misstänktangina för att minska risken för kardiovaskulära händelser (3). För närvarande förekommer feldiagnos ofta; till exempel står individer som uppvisar bröstsmärtor diagnostiserade med icke-hjärtförhållanden för en tredjedel av fallen som diagnostiserats med hjärt-kärlsjukdom i uppföljningstiden(falsk negativ diagnos av angina) (4). Därför kräver diagnos och riskbedömningar förbättringar för att minska frekvensen av falsenegativ diagnos (5).

i allmänhet hänvisas någon patient till en kardiologmed klagomål på bröstsmärta utsätts för 12-blyelektrokardiogram(EKG) för att detektera eventuell närvaro av angina (6). Ytterligare diagnostisk bedömninginkluderar motion EKG (7). Dessutom är konventionell invasiv koronarangiografi enväletablerad och tillförlitlig metod för detektering av anginapå grund av kranskärlssjukdom, men denna metod rekommenderas intei sådana patienter på grund av kontraindikationer, inklusive åtkomstplatsproblem, allvarliga allergier mot intravenösa kontrastmedel,hjärtinfarkt, arytmi och stroke (8).

National Institute for Health and Care Excellence kliniska riktlinjer rekommenderar användning av Datortomografikoronar angiografi (CTCA) för akut bröstsmärta (9). För detektion av kranskärlssjukdom (er), med tanke på invasiv koronarangiografi ärreferensstandard, CTCA har >95% specificitet, >85% känslighet och acceptabelt positivt (intervall, >93 och 81%) ochnegativa prediktiva hastigheter (intervall, <2 och 9%) (8). Personer med arytmi, fetmaoch / eller koronar förkalkning är bildkvaliteten i CTCA dålig(10). CTCA är förknippat med exponering för hög strålning (20 mSv), vilket kan inducera cancer. Även om stråldosen kan minskas till 2 mSv, en minskning av strålningsdosen hämmar alltid bildkvaliteten (11). Den diagnostiska kostnaden och varaktigheten för sjukhusvistelsen för en individ som får CTCA är mindre än den ’standarddiagnostiska proceduren’ (12). På grund av begränsad tillgänglighet av utbildad sjukhuspersonal och medicinsk utrustning vid BeijingAnzhen Hospital, Capital Medical University (Peking, Kina), är det dock angeläget att erbjuda CTCA till alla patienter enligt NationalInstitute for Health and Care Excellence clinical guidelines.

det primära syftet med denna studie var att jämföradetektering av angina på grund av kranskärlssjukdom med hjälp av CTCA(CTCA och koronarartärkalciumpoäng) med ’standarddiagnostisk procedur’ (kliniska bedömningar, EKG och övnings-EKG)hos kinesiska patienter med bröstsmärta hänvisade till rapid accesschest pain clinic i Beijing Anzhen Hospital, Capital MedicalUniversity (Peking, Kina). Undersökningens sekundära slutpunkt var att undersöka CTCA: s känslighet och noggrannhet med avseende på standarddiagnostikförfarandet på bevisnivå 3 utan någon intressekonflikt.

material och metoder

etiskt godkännande och samtycke tilldelta

den aktuella studien registrerades i forskningsregistret (www.researchregistry.com 4232; Datum, 11 januari 2016). Protokollet (nr. BAH/CL/01 / 16 daterad 15december 2015) godkändes av Granskningsnämnden för Peking AnzhenHospital (Peking, Kina). Ett formulär för informerat samtycke avseende radiologiska bilder, patologi, kliniska bedömningar och publicering av patientdata och personliga bilder (om sådana finns) i alla format (papperskopia och/eller elektroniskt format) oberoende av tid och språk hade undertecknats av alla patienter inskrivna eller deras släktingar (lagligt auktoriserad vårdnadshavare). Den föreliggande studien följde Kinas lag, standarderna för rapportering av riktlinjer för DiagnosticAccuracy Studies (STARD) från 2015 (13) och 2013 års version av deklarationen av Helsingfors (14).

inklusionskriterier

patienter i åldern 18 år ingick i den aktuella studien om skriftligt informerat samtycke lämnades. Varje patientkompletterade ett patientinformationsblad vid ankomsten till sjukhuset(15). På grundval av den information som tillhandahållits, patienter med bröstsmärta och misstänkt angina på grund av kranskärlssjukdom(er), hänvisade (av medicinsk tjänsteman vid Emergency department och/eller helkroppskontrollavdelning) till therapid access chest pain clinic of Beijing Anzhen Hospital, CapitalMedical University (Peking, Kina) mellan 18 januari 2016 och 1december 2017, inkluderades i studien. Demografiskaegenskaper hos alla inskrivna patienter tillhandahålls ibord I.

tabell I. demografiska egenskaper hosämnen (n=2,426).

uteslutningskriterier

patienter som hade vägrat att genomgå CTCA, och demed akut koronarsyndrom (upp till 100 dagar tidigare), kronisknjursvikt (eller glomerulär filtreringshastighet 29,8 ml/min eller serumkreatinin 251 25 m/l) och kvinnliga patienter med graviditeter utesluts från den aktuella studien. De patienter som var större änskannerns maximala höjd-och viktintervall uteslutsfrån studien. Patienter med bekräftad angina eller HDL-nivåer med hög densitetlipoprotein (HDL) på <20 mg/dl och totalt kolesterol på>600 mg/dl uteslöts från den aktuella studien och utsattes förbehandling riktad av en kardiolog (16). Patienter med gastroesofageal reflux, gastroesofageal sjukdom och sjukdomar som lätt misstas ascoronary hjärtsjukdom uteslöts från studien.

experimentell design

totalt 2 426 patienter inkluderades i den nuvarande tvärsnittsstudien. STARDFLÖDESDIAGRAMMET för studienpresenteras i Fig. 1. Patienterna hade genomgått en klinisk bedömning med CTCA (16). Vid snabb åtkomst bröstsmärta clinicof Peking Anzhen Sjukhus, alla patienter utsattes för en normalklinisk bedömning som beskrivs nedan efter inskrivning.

klinisk bedömning

bestämning av symtom

Substernal bröstsmärta provocerad av känslomässigstress/ansträngning och lindras av vila och/eller nitroglycerinbehandlingdefinierades som typisk angina. Smärta i mitten av bröstet somvar inte associerad med hjärtat och åtföljdes av sömnighet, viktökning,ökad aptit, överdriven sömn, humörförändringar, trötthet och/eller svaghet,och det lindrades inte av vila och/ellernitroglycerin definierades som atypisk angina. Esophageal spasm smärtaoch / eller cervikal rotkompressionssmärta som lindrades av restoch / eller nitroglycerin definierades som icke-anginal smärta (17).

blodtrycket mättes med asphygmomanometer (Omron 8712; Omron Healthcare, Jakarta,Indonesien). Hypertoni definierades som ett diastoliskt blodtryck >90 mmHg och ett systoliskt blodtryck på >140 mmHg(18).

blodprov

ett blodprov samlades in från alla patienter ochutsatt för detektering av totalt kolesterol, lågdensitylipoprotein(LDL), HDL, blodserumkreatinin, slumpmässiga plasmaglukosnivåer, hemoglobin, procentandelen glykerat hemoglobin (normalvärde, 6%) och troponinserumnivåer (normalvärde, 0,49 ng/ml) (16). Diabetes definieradessom slumpmässig plasmaglukos av >160 mg/dl. Hyperlipidemi vardefinieras som totala kolesterolnivåer på >240 mg/dl, LDL på>160 mg/dl och/eller HDL på < 40 mg/dl (18).

EKG

bröstet, armarna och underbenen exponerades ochelektroder placerades, 12-bly EKG och utövat-EKG utfördes enligt Bruce-protokollet (16). Om hjärtat slog i en vanliginusrytm i intervallet 60-100 (specifikt 82) slår perminut och vågor och intervaller hade normala värden betraktades som normalt EKG. TheDuke löpband poäng beräknades enligt följandekvation: Duke treadmill score=träningstid – (5 msk St segmentavvikelse i mm – (4 msk angina index poäng). Gradering utfördesenligt Duke löpband score med en poäng på 5 till 5, vilket indikerar en låg risk, -10 till +4 mellanliggande risk och -11 hög risk för ytterligare hjärthändelser (19).

Coronary artery calcium score

alla inskrivna patienter utsattes för en skanning av hjärtat med elektronstråle CT (Philips Healthcare, Eindhoven, TheNetherlands). Radiologiska bilder analyserades av experter (radiologer med minst tre års erfarenhet av bildanalys) med hjälp av multietnisk studie av ateroskleros programvara(Collaborative Health Studies Coordinating Center, Seattle, WA,USA) för att bestämma Agatston-poängen och närvaron av kalcium(18). Normalvärdet för calcium score-percentilen med avseende på ålder uppskattades (tabell II). Agatston-poängen ochnärvaron av kalcium tolkades av en radiolog (YH) som hade minst tre års erfarenhet.

tabell II. icke-noll kalcium poäng probabilityestimation för en kinesisk befolkning.

CTCA

CTCA utfördes med en 256-slice CT-skanner(Brilliance iCT; Philips Healthcare) med hjälp av singlebreath-hold-protokollet. Patienter med ett systoliskt blodtryck på>110 mmHg och en hjärtfrekvens på >60 slag/min fick 0,5 mgsublingualt glyceryltrinitrat (Angiserat; Glaxo Smith Klinefarmaceuticals Ltd., Peking, Kina) före CTCA (16). Koronarangiogram tolkades av kliniker (WZ, WL och SC) med minst tre års erfarenhet av att använda skannerns arbetsstation. När det gäller oenighet mellan klinikerna nåddes en konsensus om vaskulariseringsförfarandet efter en tolkning av en kardiolog med minst tre års erfarenhet. Betydande stenos och angina på grund av hjärtsjukdomdefinierades enligt tabell III(20).

tabell III. tolkning av beräknad tomografikoronar angiografi och kranskärlskalciumpoäng.

fördelarna poäng (skillnaden mellan den möjliga nyttan och den möjliga skada som är förknippad med varje förfarande efter revaskulariseringsförfarandet) av diagnosmodaliteter utvärderades genom beslutskurvanalys enligt följande ekvation (21):

BS = AC – (BC XD1-D),

där BS är förmånspoängen för det antagna diagnostiskt förfarande för detektering av angina på grund av koronarhjärtsjukdom, A är antalet individer med exaktdetektion av angina, B är antalet individer med noexakt detektering av angina, C är det totala antalet individerutsatt för proceduren och D är nivån på diagnostiskförtroende; över denna nivå kan revaskulariseringsförfarandet rekommenderas.

kostnad

kostnaden för diagnosen inkluderade kostnaden förnödsavdelning och / eller helkroppskontrollavdelningutnyttjande, kostnaden för diagnostiska metoder och patologi, ochexpertavgifter (12).

statistisk analys

InStat programvara (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, USA) användes för statistisk analys. Envägsanalys av varians utfördes för att jämföra resultat och kostnad mellan’ standard diagnostic procedure ’ och CTCA (22). Pearson korrelationsanalys utfördes för att bestämmamöjlig korrelation mellan tränings EKG-resultat ochtolkning av CTCA (23).P< 0,01 ansågs indikera statistisk signifikans.

resultat

klinisk bedömning

totalt identifierades 776 patienter (32%) för att varaonormal vid klinisk bedömning. Enligt anginala symtom hade 748patienter icke-anginal smärta, 399 hade typisk angina och 988 hadatypiska angina. Däremot drog 12-bly-EKG slutsatsen att 401 (17%)patienter var onormala. Exercised-EKG drog slutsatsen att 356 (15%)patienter hade en låg risk, 266 (11%) patienter hade en intermediarisk och 154 (6%) patienter hade en hög risk för ytterligare hjärtahändelser (tabell IV). Totalt 1 420 patienter (58%) ansågs onormala enligt deras coronartery calcium score och CTCA. CTCA drog slutsatsen att 658 (27%)patienter hade obstruktiv och 762 (31%) hade icke-obstruktiv koronarartärsjukdom (tabell V). Coronary artery calcium score och CTCA hade en högre känslighetnär det gäller diagnosen angina på grund av kranskärlssjukdomjämfört med ’standard diagnostic procedure'(P<0,0001).

tabell IV. resultat av standarddiagnostikprocedurdiagnostisk procedur i kohorten (n=2,426).

tabell V. resultat av kransartärkalciumscore och datortomografi koronarangiografi i kohorten (n=2,426).

EKG-resultat

resultaten av 12-avlednings EKG beaktades endastför patienter med typisk angina (Fig.2), medan för asymptomatiska patienter var EKG normala eller inte hade något prediktivt värde avseende angina (Fig. 3). Övnings-EKG-resultaten var intekorrelerade med tolkningen av CTCA (r=0,8511; data som inte visas).

Kostnaden

kostnaden för den ”vanliga diagnostiska förfarandet” was15,452±806 ¥/patienten och att CTCA med koronar calciumscoring var 12,546±612 ¥/patient (Fig.4).

fördelarna poäng

arbetsområdet för diagnosen som detekteradeangina på grund av kranskärlssjukdom vid en tidpunkt bland de antagna diagnostiska förfarandena var i storleksordningen EKG <kliniska bedömningar <utövad EKG <koronarartärkalciumpoäng<CTCA. Klinisk bedömning följt av 12-avlednings EKG och övningecg hade en konfidensnivå på endast 5-35% för en revaskulariseringsprocedur och vid >35% fanns risk för överdiagnos.CTCA med kransartärens kalciumpoäng hade emellertid en nivå avförtroende på 5-64% för revaskulariseringsförfarandet (Fig. 5).

diskussion

den nuvarande stora befolkningsstudien jämför användningen av CTCA och standarddiagnostikproceduren för diagnostisering av patienter som uppvisar bröstsmärta med angina på grund av koronarhjärtsjukdom vid en akut enhet specialiserad på Peking AnzhenHospital, Capital Medical University. Standarddiagnostikproceduren för diagnosen är invasiv och hade mer otvetydiga resultat (291 för anginala symtom, 154 för EKG och 99 för övningecg) än CTCA. Om CTCA inte är tillgängligt för personer medinklusiva resultat av standarddiagnostikproceduren fördiagnos av bröstsmärta, är lämplig behandling svårfångad ochrisken för kardiovaskulära händelser ökar (3,24). I sådana fall kan konventionell CA utföras; det är emellertid ett invasivt förfarande, med fler komplikationer och högre chanser för enfalsk negativ diagnos jämfört med CTCA (25). CTCA är dock en icke-invasiv metod för diagnos och kan användas för att skona patienter från ytterligare stressande och invasiv testning för angina (26). Med avseende på resultaten av CTCA är det en mest önskvärd diagnostisk modalitet för angina på grund avkoronär hjärtsjukdom.

den aktuella studien analyserade nyttan av imagingmodalities genom att bedöma anatomisk testning kontra funktionell testning.Tidigare studier jämför dock patientcentrerade ochklinikercentrerade resultat (16,18,26).Vidare rapporterade vissa studier om randomiserade kontrollerade försök som följde de konsoliderade standarderna för Rapporteringsförsök riktlinjer med totala populationer storlekar av 3,427 (1), 562 (N, 332 vs. 240) (12), 4,138 (n, 2,069 vs. 2,069) (16) och 4,146 (n, 2,073 vs. 2,073)(26,27), Och studierna utfördes med6-månaders uppföljningsperioder med medicinering(er). Observera, i dessatidigare studier användes diagnostiska metoder för initialdiagnos och diagnostiska data utvärderades från en icke-behandlingenrandomiseringsdesign; det kan dock inte vara möjligt att utvärderakänsligheten och noggrannheten hos någon diagnostisk metod med hjälp av tvågrupper, eftersom de demografiska parametrarna skulle vara olika mellan de två grupperna, och randomisering kan endast vara lämplig förbehandlingsstudier (28). Om dessa studier fortfarande ansågs vara randomiserade studier kan det vara svårt att bestämma fasen, t. ex. fas I (på friskvolontärer; provstorlek, 20-100), fas II (sjuka patienter;provstorlek, 100-300) eller fas III (sjuka patienter; provstorlek, 300-3000) (29); enligtprovstorlek uppfyller dessa studier inte kriterierna för någonslumpad läkemedelsförsök. Vidare är diagnostikmodaliteternas roll i den initiala diagnosen och under uppföljningsperioder avmedicinering(er) klargörs inte i dessa studier. När det gäller utformningen av denna studie gav studien en exakt jämförelse av CTCA och standarddiagnostikförfarandet för diagnosen angina på grund av kranskärlssjukdom.

hos 4% av patienterna var EKG-resultateninklusiv. CTCA gav emellertid information om obstruktiv (27%) och icke-obstruktiv (31%) kranskärlssjukdom, som ocksårapporteras tidigare (26). Medrespekt för specificiteten av diagnostiska metoder som antagits avkliniker för diagnos av patienter med misstänkt angina, denstandard diagnostisk procedur underskattade den möjliga risken förhjärthändelser hos patienter med bröstsmärta.

kostnaden för diagnos med hjälp av standarddiagnostikproceduren var högre än för CTCA, eftersom den tidigare inkluderarkliniska bedömningar, EKG och övnings-EKG. Patologi inkluderarflera typer av test, som är kostsamma, tidskrävande ochdiösa. EKG är första linjens test och internationella riktlinjer ocksåföreslog detta test för eventuell angina på grund av hjärtsjukdomar(12). Med hänsyn till kostnadsfaktorer ökar övnings-EKG den oönskade ekonomiska bördan på patienter med låg och måttlig inkomst.

när det gäller begränsningarna för den aktuella studien, känslighet och specificitet av de diagnostiska testerna jämfört med areference standard (invasiv CA) borde ha bedömts, vilket saknas i den aktuella studien. Utan en referensstandard, detkan felaktigt antas att det bästa diagnostiska testet är denupptäcka de flesta anomalier i studiens befolkning.Dessutom kan det inte vara lämpligt att utföra en head-to-head-jämförelse av CTCA, som utsätter patienter för strålning, med andrabildningsmetoder. Dessutom rapporterade den aktuella studien inteom hjärthändelser hos patienterna efter diagnos. Föreliggande studie har inte heller diskuterat användningen av diagnosmetoderna för att vägleda valet av dessa läkemedel (hCG-blockerare och/eller glyceryltrinitrat) under uppföljningsperioden. Den begränsade tillämpligheten avkoronärartärkalciumpoäng (45-84 år) är en vidarebegränsning. Kostnadsfaktorn är inte generaliserad och gäller för theP.R. endast Kina. Ett stort antal patienter anlände till sjukhusetunder studieperioden och hanterades / behandlades av ett stort antalmedicinsk och paramedicinsk personal; därför beviljas inte intra – och Inter-Observer-skyldigheter. Studien saknar också subgruppanalyser för att identifiera eventuella fördelar med CTCA hos patientermed typisk eller atypisk bröstsmärta.

den aktuella studien inkluderade 2 426 patienter med bröstsmärta som hänvisades till kliniken för snabb åtkomst bröstsmärta vid BeijingAnzhen Hospital, Capital Medical University (Peking, Kina). Man kan dra slutsatsen att den diagnostiska kostnaden och varaktigheten av sjukhusvistelsen per individ är mindre för CTCA än för standarddiagnostikproceduren. Den föreliggande studien gav användbar information som kan förbättra den nuvarande kunskapen om CTCA och ’standarddiagnostisk procedur’ för diagnos av angina på grund av kranskärlssjukdom. Men om alla bröstsmärtor patienterkräver CTCA-undersökning förblir kontroversiell, särskilt förde med atypisk bröstsmärta. När allt kommer omkring,den potentiella riskenassocierad med CTCA är högre än för kliniska bedömningar, EKG och motion EKG. Sammantaget är den aktuella studien av betydelse för patienter med icke-akut koronarsyndrom som uppträder vid bröstsmärtakliniker, och kan ge vägledning om vilken diagnostisk modalitet som skautföra först, CTCA eller ’standarddiagnostisk procedur’.

Sammanfattningsvis, enligt den fördelaktiga poänganalyskurvan, hade CTCA en högre känslighet för diagnosen avangina på grund av kranskärlssjukdom och kostnaden var lägre än ’standarddiagnostisk procedur’ diagnos. Baserat på resultaten av den aktuella studien kan det rekommenderas att endast utföra CTCA-patienter med misstänkt angina hänvisade till en bröstsmärtklinik ochatt inte utsätta dem för de andra stressiga avbildningsmetoderna ochdiös patologisk undersökning.

bekräftelser

Ej tillämpligt.

finansiering

ingen finansiering erhölls.

tillgång till data och material

de datamängder som används och/eller analyseras under den aktuella studien är tillgängliga från motsvarande författare på reasonablerequest.

Författarbidrag

alla författare läste och godkände manuskriptet priorto-inlämning. ZW bidrog till utformningen av studien ochprojektadministration. YH bidrog till datakurering och formellanalys. WL utförde den statistiska analysen. SC bidrog till datakurering och utarbetade, granskade och redigerade manuskriptet förintellektuellt innehåll.

Etikgodkännande och informerat samtycke

protokollet för denna studie (nr. BAH / CL/01 / 16daterad 15 December 2015) godkändes av Granskningsnämnden för BeijingAnzhen Hospital (Peking, Kina).

patientens samtycke till publicering

Ej tillämpligt.

konkurrerande intressen

författarna förklarar att de inte har några konkurrensintressen.