Flushing

är du säker på diagnosen?

vad du bör vara uppmärksam på i historien

följande frågor är användbara för att minska differentialdiagnosen hos spolningspatienten:

– vilka mediciner har patienten tagit?

karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

vid fysisk undersökning kan det finnas eller inte vara specifika fysiska fynd, särskilt om patienten för närvarande inte har en episod av spolning; man bör dock leta efter vissa ledtrådar som kan hjälpa till att begränsa differentialdiagnosen.

Intermittent eller ihållande erytem, begränsat till ansiktet, med papler, pustler, telangiectasier eller rhinophymatous förändringar antyder en diagnos av rosacea. En undersökning av ögonen för associerade tecken på okulär rosacea är till hjälp för diagnos; oftast har patienter blefarit och konjunktivit.

hos en perimenopausal patient involverar klimakteriell spolning vanligtvis huvud, nacke och bröst och är förknippad med svår svettning och värme. De så kallade” värmevallningarna ” varar vanligtvis cirka 3-5 minuter, och kvinnor kan uppleva många avsnitt under en dag.

spolningen associerad med karcinoidsyndrom har beskrivits som rödbrun eller ljusröd spolning, och den kan generaliseras. Erytem i palmerna kan ses med detta syndrom. Patienter kan ha permanent telangiectasia, och de kan ha en blåaktig nyans på huden i ansiktet.

i inställningen av mastocytos kan det finnas ett antal ledtrådar om fysisk undersökning, inklusive rödbruna makuler eller papler. Om det finns kutana lesioner kan man kontrollera om det finns ett positivt Dariers tecken för att hjälpa till med denna diagnos. Dariers tecken är urtication av en kutan lesion efter försiktig sträckning av en av lesionerna med baksidan av en bomullstippad applikator eller tungdämpare.

förekomsten av dermatografi, nässelfeber eller lokaliserat ödem antyder en diagnos av urtikaria, angioödem eller anafylaxi. Persistent spolning av ansikte och armar med möjliga associerade telangiectasier och missfärgning av huden, särskilt om en sköldkörtelnodul uppskattas vid undersökning, föreslår en diagnos av medullär karcinom i sköldkörteln.

förväntade resultat av diagnostiska studier

förväntade resultat av diagnostiska studier samt differentialdiagnos av spolning finns i tabellerna nedan.

vem riskerar att utveckla denna sjukdom?

epidemiologin och riskfaktorerna för spolning beror på den underliggande etiologin.

Vad är orsaken till sjukdomen?

etiologi

spolning orsakas av ökat kutant blodflöde, med resulterande ökad rodnad och ofta värme i huden. Det är ett vanligt huvudklagomål bland patienter, och dess bakomliggande orsaker är många. Faktum är att differentialdiagnosen av spolning är lång och omfattar både vanliga och sällsynta enheter, såväl som både godartade och maligna störningar.

patofysiologi

de vanligaste orsakerna till spolning är följande tillstånd: godartad kutan spolning (orsakad av mat eller dryck, hypertermi, motion eller känslor), feber, klimakteriell spolning (dvs. menopausala ”heta blinkar” på grund av minskade östrogennivåer), rosacea, alkohol och vissa mediciner.

de läkemedel som oftast ger ett spolningssvar är vasodilatatorer (inklusive kalciumkanalblockerare), fosfodiesteras 5-hämmare, nitroglycerin och nikotinsyra.

Niacin, eller nikotinsyra, är ett B-komplex vitamin (vitamin B3) och är effektivt för behandling av dyslipidemi. Patienter klagar ofta på rodnad, och de flesta kommer att uppleva milda till måttliga symtom, som minskar med tiden med fortsatt användning av medicinen. Uppskattningsvis 5% -20% av patienterna upplever svåra spolningsepisoder, vilket begränsar deras förmåga att följa behandlingsregimen.

spolning på grund av niacin resulterar från en ökning av cirkulerande prostaglandin D2, som sedan binder till receptorer på kapillärer som leder till vasodilatation. Samtidig användning av aspirin eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) kan motverka ökningen av prostaglandin D2 genom cyklooxygenasblockad av prostaglandin D2-syntes och därmed trubbig niacins spolningsbiverkning.

andra sätt att minimera intensiva spolningsepisoder är följande: att ta niacin med en fettsnål måltid, undvika samtidig intag av alkohol eller varma drycker och starta niacin i låg dos, med långsam titrering till full dos, som tolereras. Det har föreslagits att god rådgivning av patienter innan behandlingen påbörjas hjälper dem att hantera spolningen bättre och säkerställa förbättrad efterlevnad.

alkohol kan leda till spolning genom metaboliten acetaldehyd, som är en potent vasodilator. Patienter med alkoholdehydrogenasbrist (vanligt i asiatiska populationer) upplever snabbt spolning med alkoholintag när acetaldehyd byggs upp, vilket signalerar till binjuremedulla och sympatiska nerver för att frigöra katekolaminer, vilket i sin tur leder till vasodilation.

läkemedel som systemiskt hämmar enzymet alkoholdehydrogenas kommer att orsaka ett spolningssvar i kombination med alkohol.

topiska kalcineurinhämmare (pimecrolimus och takrolimus) har lett till lokal ansiktsspolning i kombination med alkoholkonsumtion. I allmänhet sker spolningen 5-10 minuter efter alkoholintag, och reaktionen börjar 2-4 veckor efter initiering av behandling med aktuella läkemedel, som ofta används för att behandla atopisk dermatit, seborrheisk dermatit, vitiligo eller andra inflammatoriska tillstånd i ansiktet.

det finns ett antal hypoteser om varför detta kan inträffa. För närvarande är varken de prediktiva faktorerna eller förekomsten av detta fenomen känt. Det är värt att notera att topiska kalcineurinhämmare också har rapporterats orsaka rosacea-liknande dermatit, oberoende av alkoholanvändning, som börjar 2-3 veckor efter initiering av behandling.

spolning kan bero på vasodilatation orsakad av svaret från vaskulär glatt muskulatur till antingen autonom innervation eller cirkulerande vasodilaterande mediatorer. På grund av autonom innervation av ekkrina körtlar kombineras spolning orsakad av en autonom stimulans med svettning, eller så kallad ”våt spolning.”

vasodilatation som svar på cirkulerande vasodilaterande mediatorer kan resultera i spolning utan svettning, eller så kallad ”torr spolning.”Cirkulerande vasodilaterande mediatorer kan vara exogena, såsom från intagna ämnen, eller endogena mediatorer, såsom de som är associerade med en systemisk störning.

systemiska konsekvenser och komplikationer

de sällsynta, men maligna eller livshotande orsakerna till spolning inkluderar anafylaxi, karcinoidsyndrom (CS), mastocytos, medullärt karcinom i sköldkörteln, bukspottkörtelcelltumör (t.ex. vasoaktiv Tarmpolypeptidtumör

), njurcellscancer (RCC) och feokromocytom.

spolning på grund av anafylaksi är en sann medicinsk nödsituation. Det beror på mastcell och basofil frisättning av vasoaktiva ämnen. Spolningen av anafylaksi åtföljs ofta av andra tecken och symtom: urtikaria; angioödem; väsande andning eller svullnad i tungan, läpparna eller orofarynx; andnöd; illamående eller buksmärta; och hypotoni.

spolning på grund av anafylaxi diagnostiseras generellt på klinisk basis; bekräftande laboratorietester inkluderar dock förhöjda serumnivåer av histamin och tryptas under episoder. Akut måste patienten stabiliseras, och administrering av epinefrin, liksom antihistaminer, kan vara livräddande. Stödjande vård och noggrann övervakning är också lämplig.

identifiering och undvikande av triggers är avgörande för patienter som lider av anafylaxi. När patienten har stabiliserats kan samråd med en allergispecialist för vidare utvärdering och hantering vara motiverat. Många patienter som lider av en anafylaktisk episod bär en personlig dos av epinefrin (Epipen), om de upplever en upprepad episod.

spolning på grund av CS är en sällsynt men viktig diagnos att utesluta på grund av dess potential för dödlighet. CS förekommer hos cirka 10% av patienterna med en karcinoid tumör, vilket är en malignitet hos neuroendokrina härledda enterokromaffin-eller Kulchitsky-celler. Förekomsten av CS beror på de typer av mediatorer som utsöndras av tumörcellerna, liksom närvaron och mängden levermetastaser. Tumörer som ligger distala till portalsystemet är mer benägna att orsaka CS.

den klassiska triaden av CS är spolning, gastrointestinala symtom (magkramper, buksmärta och diarre) och högersidigt hjärtsvikt. De flesta förekommer inte med denna triad; emellertid upplever uppemot 90% av patienterna med CS spolning.

spolningen associerad med CS sägs vara distinkt. Patienter med gastrisk karcinoid tumör spolas ofta med en rödbrun färg och varierat utseende. Spolningen kan generaliseras, och handflatorna och fotsulorna kan också vara inblandade. Det kan finnas svår klåda under episoderna av spolning.

patienter som upplever bronkokonstriktion som en del av deras tillstånd utvecklar ofta sammanflytande, generaliserad, ljusröd spolning, som kan pågå i timmar eller kvarstå i dagar. Dessa episoder kan vara associerade med andra tecken, inklusive ansiktsödem, oliguri och hypotoni. Under åren, om spolningsepisoderna fortsätter, kan patienter utveckla en blåaktig färg på det centrala ansiktet, liksom telangiectasier och hudförtjockning. Spolningsepisoder kan utlösas av olika mediciner, livsmedel eller fysiska eller emotionella stimuli som framkallar ett adrenergt svar.

diagnos av spolning på grund av mastocytos kan kräva ett högt index för misstanke, särskilt när presentationen inte är den för urticaria pigmentosa. Mastocytos bör övervägas när rodnad ses i kombination med hypotoni. Omfattningen av kutan involvering och morfologin hos hudskador varierar, särskilt i den vuxna befolkningen.

vuxna har en högre förekomst av systemiska symtom, fullständiga blodcellsavvikelser och c-kit-aktiverande mutationer, vilket ger långvarig sjukdom och systemiskt engagemang. I den pediatriska befolkningen manifesteras mastocytos oftast som urticaria pigmentosa. De karakteristiska rödbruna makulerna, papulerna, plack eller knölar uppvisar ett positivt Dariertecken.

i alla former av mastocytos kan spolningsepisoder blossa i samband med vissa mediciner, såväl som fysiska och emotionella stimuli. Se mastocytos för ytterligare karakterisering av kliniska presentationer, upparbetning och behandlingar.

ihållande rodnad orsakad av medullär karcinom i sköldkörteln kan involvera ansiktet eller övre extremiteterna, och det kan åtföljas av telangiectasier. I denna inställning orsakas spolningen av vasoaktiva peptider som utsöndras av tumören. Denna typ av sköldkörtelcancer kan ses som en del av multipel endokrin neoplasi syndrom, på grund av en ret genmutation. En asymptomatisk sköldkörtelnodul kan palperas vid undersökning.

upparbetningen kan inkludera serumkalcitoninnivåer, radioimmunoanalys för kalcitonin efter intravenös administrering av kalcium och pentagastrin, sköldkörtel-kärnskanning och aspiration av massan med fin nål. Om denna diagnos misstänks, kontakta endokrinologi och kirurgi. Man bör också överväga andra möjliga föreningar, såsom feokromocytom och hyperparathyroidism.

spolning orsakad av pankreatiska celltumörer, såsom ett Vipom, kommer ofta att presentera med andra samtidiga symtom, såsom vattnig diarre, uttorkning, lågt kalium och achlorhydria. Patienterna kan vara slöa och uppvisa svaghet, muskelkramper, illamående, kräkningar eller buksmärta. Vissa patienter kan uppvisa hyperglykemi, men detta är en minoritet.

spolning, när den är närvarande, uppträder vanligtvis under attacker sekundära till tumörsekretion av fysiologiskt aktiva peptider. En förhöjd VIP-nivå i inställningen av vattnig diarre kommer att bekräfta diagnosen. En serumkromogranin A-nivå kan också vara förhöjd hos patienter med Vipom. Avbildningsstudier bör utföras för att lokalisera tumören. Kirurgisk eller medicinsk hantering kan vara nödvändig, beroende på platsen och omfattningen av sjukdomen vid avbildning.

spolning på grund av RCC orsakas av utsöndring av vasoaktiva ämnen. Den klassiska triaden associerad med RCC består av en bukmassa, flanksmärta och grov hematuri. Men minoriteten av patienter med RCC (färre än 10%) närvarande med denna triad. Majoriteten av patienterna har hematuri eller systemiska symtom som anorexi, slöseri och trötthet.

laboratorietester kan avslöja anemi, Eosinofili eller leukocytos. Ett högt index av misstanke och avbildningsstudier krävs för att diagnostisera detta tillstånd hos spolningspatienten. När en tumör har identifierats bör patienten hänvisas till operation för utvärdering av radikal nefrektomi. Andra medicinska terapier, såsom kemoterapi, kan vara motiverade i vissa fall.

feokromocytom är en sällsynt katekolamin-utsöndrande tumör av kromaffinceller i binjuremärgen (cirka 80-85% av fallen), eller mer sällan, paraganglia (extra-adrenal feokromocytom kallas ”paragangliomas”). De är oftast sporadiska, eller de kan vara associerade med en genetisk störning, särskilt multipel endokrin neoplasi syndrom typ 2a och 2b, neurofibromatos typ 1, von Hippel-Lindau sjukdom, familjär extra-adrenal paragangliom, och feokromocytom syndrom.

feokromocytom presenterar klassiskt hos patienter med paroxysmala episoder av huvudvärk, hjärtklappning, andfåddhet, svettning och rodnad i samband med högt blodtryck. Emellertid har cirka 60% av patienterna med feokromocytom labil men ihållande hypertoni, medan cirka 4% av patienterna visar högt blodtryck under kriser. Patienter kan också ha gastrointestinala symtom, såväl som bröstsmärta och en känsla av övergående döm.

de direkta effekterna av katekolaminer och andra utsöndrade mediatorer på vaskulär glatt muskel, liksom ökat blodtryck och hjärtproduktion, leder till spolning hos dessa patienter. Diagnosen är baserad på mätning av 24-timmars urinfraktionerade metanephrines. Ytterligare avbildningsstudier kan indikeras för att exakt lokalisera tumören.

A (123) i-metaiodobenzylguanidinscintigrafi bör utföras om katekolaminnivåerna inte är förhöjda men ett feokromocytom misstänks. Ej motsatt betablockering bör undvikas hos sådana patienter, och betablockerare är reserverade för behandling först efter behandling med alfablockerare har initierats. Definitiv behandling är genom kirurgisk excision av feokromocytom, vilket kan vara botande.

flera genetiska störningar ger en ökad risk för feokromocytom, även om majoriteten är sporadiska. Sådana genetiska sjukdomar är neurofibromatos typ 1, multipel endokrin neoplasi typ 2a, von Hippel-Lindau-sjukdom, familjär extra-adrenal paragangliom och feokromocytomsyndrom. Man bör ha misstankar om eventuellt feokromocytom hos unga patienter som uppvisar högt blodtryck eller som har tecken eller symtom på de ovan nämnda genetiska sjukdomarna.

andra orsaker till spolning anges i tabell i(ämnen i livsmedel).