gränser i endokrinologi

introduktion

enligt flera studier kan inkapslade sköldkörtelfollikulära tumörer utan histologiska bevis på karcinom metastasera (1-5); dessa kallas metastaserande adenom (2). De typer av godartade lesioner som kan genomgå avlägsen metastas inkluderar godartad nodular goiter, follikulärt adenom och godartad onkocytisk follikulär sköldkörteltumör (1-5). I en tidigare studie, 5 (0.17%) av 2 975 adenomatösa sköldkörtelnoduler utan patologiska bevis på karcinom uppvisade metastaser till lymfkörtlar eller avlägsna organ (1). En annan rapport diskuterade ett fall av hjärnmetastas från en sköldkörtel adenomatös nodulär eller en inkapslad sköldkörtel follikulär tumör utan kapsel och vaskulär invasion (3). I en ny fallrapport rapporterade utredare ett fall av sen benmetastas från en uppenbarligen godartad onkocytisk follikulär sköldkörteltumör (5). Dessa forskare föreslog att godartad sköldkörtelnodul eller inkapslad follikulär tumör utan kapsel och vaskulär invasion kan metastasera (1, 3-5). Det finns emellertid inga bevis för patogenesen av avlägsen metastas från dessa godartade sköldkörtelskador. För att fokusera på denna fråga presenterar vi ett fall av en inkapslad typ av follikulär variant av PTC (FVPTC) som uppvisade avlägsna lung-och hjärnmetastaser och diagnostiserades ursprungligen som follikulärt adenom.

fallrapporter

i December 2006 besökte en 64-årig kvinna med en påtaglig massa på höger sida av halsen en lokal klinik och hänvisades till vårt sjukhus. Hon hade ingen tidigare sjukdomshistoria eller riskfaktorer för malignitet i sköldkörteln. Resultaten av sköldkörtelfunktionstesterna var följande: T3, 164,7 ng/dL (normalt intervall, 80-200 ng/dL); fri T4, 1,28 ng/dL (normalt intervall, 0,93–1,71 ng/dL); och sköldkörtelstimulerande hormon, 1,02 mIU/L (normalt intervall, 0,27-4,20 mIU/L).

för att utvärdera sköldkörtelnoduler utfördes sköldkörtel ultraljud (US) av en radiolog med 4 års erfarenhet av att använda ett högupplöst ultraljudsinstrument (HDI 5000; Philips Medical System, Bothell, WA, USA) utrustad med en 5-12 MHz linjär sond. Thyroid US visade en övervägande fast sköldkörtelnodul med godartade amerikanska egenskaper i höger lob (figurerna 1A,B). Denna nodul uppvisade inga maligna amerikanska egenskaper såsom hypoechogenicitet, spikulerade/mikrolobulerade marginaler, mikrokalcifiering och icke-parallell orientering (högre än bred). I den vänstra loben hittades två fasta sköldkörtelnoduler med liknande amerikanska funktioner. För ytterligare utvärdering utfördes USA-styrd fin nål aspiration för den största sköldkörtelnoden i höger lob. Cytologi avslöjade” atypi av obestämd betydelse ” (Bethesda kategori III). För diagnos och behandling av denna lesion utfördes en höger lobektomi och en vänster nodulektomi. För den histopatologiska analysen diagnostiserades tumören som ett follikulärt adenom i höger lob. Dessutom hittades två områden med nodulär hyperplasi i vänster lob. Patienten följde inte upp i 9 år efter operationen på grund av uppföljningsförlust. Under denna period tog patienten tyroxinersättningsterapi i den lokala kliniken.

Figur 1. Longitudinell gråskala (A) och färgdoppler (B) sonogram visar en övervägande fast sköldkörtelnodul (pilar, 5,5 cm i den största diametern) i den högra loben. Denna nodul uppvisar godartade sonografiska egenskaper såsom isoechogenicitet, släta marginaler, en hypoechoisk halo, oval form och perifer vaskularitet. Baserat på histopatologisk analys efter rätt lobektomi diagnostiserades den högra sköldkörtelnoden som follikulärt adenom.

i oktober 2015 besökte hon vårt sjukhus med torr hosta och mild andnöd. En efterföljande bröströntgen och datortomografi (CT) visade flera lungknutor i båda lungorna (figur 2a). För ytterligare utvärdering utfördes en nacke US, men ingen massa eller lymfadenopati observerades i Rest vänster sköldkörtel och annat nackområde. En CT-styrd transthoracisk nålbiopsi utfördes för lungknölen i höger övre lob. För den biopsierade vävnaden utfördes hematoxylin-och eosinfärgning och immunhistokemisk färgning för den biopsierade vävnaden. Den biopsierade lungmassan avslöjade follikulära mönstrade tumörceller som var positiva för tyroglobulin, sköldkörteltranskriptionsfaktor-1 och HBME-1 (figurerna 2b, C) och histopatologisk analys bekräftade lungmetastaser från malignitet i sköldkörteln. Under denna tid var serumtyroglobulinnivån > 500 ng/mL.

Figur 2. Bröstberäknad tomografi (lungfönster) (A) visar flera knölar med varierande storlek i båda lungorna. Datortomografistyrd transthoracisk nålbiopsi utfördes för lungknölen i höger övre lob. Den biopsierade lungmassan bestod av celler med ett oregelbundet follikulärt mönster (hematoxylin-och eosin-fläck, 100-talet (b). Follikulära celler visar nukleär utvidgning, oregelbundenhet och spår (hematoxylin och eosin-fläck, 200 xnumx), som var positiva för tyroglobulin, sköldkörteltranskriptionsfaktor-1 och hbme-1 immunhistokemisk fläck (infälld) (C).

i November 2015 utfördes en icke-förbättrad hjärn-CT efter patientens begäran och inga onormala lesioner hittades i hjärnan. I mars 2018 utfördes uppföljning av röntgen och CT i bröstet (figur 3A) och flera metastatiska lungknutor uppvisade intervallökning i storlek och antal. Samma dag genomgick patienten hals-CT för att utesluta primära maligniteter. Även om en rätt parietallobsmassa för övrigt identifierades i halsen CT (figur 3B), utfördes inte en biopsistudie för rätt parietallobsmassa.

Figur 3. Flera metastatiska knölar i båda lungorna uppvisade intervallökning i storlek och antal vid uppföljning av bröstkorg CT (a). Samma dag genomgick patienten hals-CT och en nyutvecklad heterogen förbättringsmassa (pilar) detekterades i den högra parietalloben (B). Vid omvärderingen av ett tidigare höger lobektomiprov bestod den högra sköldkörtelmassan helt av små och stora folliklar och presenterades diffust med papillärliknande kärnfunktioner (hematoxylin och eosin – fläck, 200 xnumx), som var positiva för hbme-1 immunhistokemisk färgning (infälld) (C). Ett fokus för diskret vaskulär invasion med endoteltäckta tumörceller vidhäftande till kärlväggen (hematoxylin och eosin-fläck, 200 200) identifieras (D).

i April 2018 bereddes seriella och djupare paraffinblocksektioner av den tidigare sköldkörteltumören och en patolog granskade bilderna. Den högra sköldkörtelmassan inkapslades och bestod helt av små och stora folliklar. Follikulära celler avslöjade papillärliknande kärnfunktioner och positiva för hbme-1 immunhistokemisk fläck. Ett fokus på vaskulär invasion med endoteltäckta tumörceller vidhäftande till kärlväggen identifierades också på seriell sektion av sköldkörteltumör (figurerna 3C,D). Slutligen reviderades diagnosen av rätt sköldkörtelmassa som inkapslad FVPTC, och detta resulterade i lung-och hjärnmetastaser. Således planerade vi en behandling som inkluderade extern strålning och radioaktiv jodablation efter avslutad sköldkörtelektomi. Patienten vägrade dock dessa behandlingar eftersom hon inte kunde acceptera förändringen i diagnostiska resultat. För närvarande finns ingen patientuppföljning tillgänglig.

diskussion

i litteraturen har många sköldkörtelnodlar som tidigare diagnostiserats som follikulärt adenom märkts som icke-invasiv inkapslad FVPTC på grund av bristen på överenskommelse om de minimala kärnförändringskriterierna som krävs för att diagnostisera PTC (6, 7). Det är troligt att områden med mikroinvasion inte inkluderades i de undersökta histologiska sektionerna på grund av begränsningar i histopatologisk tumörprovtagning (3-5). Dessutom bör den nya föreslagna terminologin ”icke-invasiv follikulär sköldkörtelneoplasm med papillärliknande kärnfunktioner” (NIFTP), som har viktiga histopatologiska egenskaper, övervägas (6). Dessutom kan betydande interobservervariabilitet vara involverad i diagnosen FVPTC (7). Enligt en ny studie bör diagnosen NIFTP/inkapslad FVPTC med invasion göras baserat på noggrann och omfattande granskning av tumörkapselgränssnittet för att utesluta minimal invasion, såsom det tillvägagångssätt som tidigare använts för att diagnostisera inkapslat follikulärt adenom / follikulärt karcinom (6).

i vårt fall uppvisade FVPTC inga maligna amerikanska fynd. Histopatologisk undersökning avslöjade att tumören inkapslades av en tjock fibrös kapsel, och detta kan ha motsvarat den släta marginalen med en hypoechoisk halo på oss. Amerikanska undersökningar kan dock begränsas vid bedömning av follikulära adenom, follikulärt sköldkörtelkarcinom och FVPTC eftersom dessa tumörer tenderar att uppvisa inga maligna amerikanska fynd, till skillnad från klassisk PTC (8). I synnerhet kan follikulärt sköldkörtel adenom och karcinom differentieras endast på grundval av histopatologi (6).

avslutande anmärkningar

vi upplevde ett fall av inkapslad FVPTC med oväntad metastas i lungan och hjärnan 9 år efter sköldkörtelkirurgi för att ta bort en massa som ursprungligen diagnostiserades som follikulärt adenom efter operationen. Baserat på våra resultat kan ytterligare histopatologisk analys med noggrann observation av fall som initialt diagnostiserats som godartade sköldkörteltumörer vara nödvändiga. Dessutom kan medvetenhet om bildfunktioner och histopatologiska fynd av NIFTP vara nödvändig för att hantera niftp på lämpligt sätt.

datatillgänglighet uttalande

rådata som stöder slutsatserna i detta manuskript kommer att göras tillgängliga av författarna, utan otillbörlig reservation, till någon kvalificerad forskare.

Etikuttalande

denna studie godkändes av institutional review board of Busan Paik Hospital (IRB-18-0137), som avstod från behovet av informerat patientens samtycke på grund av patientuppföljningsförlust och den retrospektiva undersökningen med användning av anonymiserade patientdata. Alla förfaranden som utfördes i denna studie med mänskliga deltagare överensstämde med de etiska normerna för institutionell och/eller nationell forskningsutskott och med Helsingforsdeklarationen från 1964 och dess senare ändringar eller jämförbara etiska standarder.

Författarbidrag

yl och DK skrev manuskriptet. Alla listade författare har gjort ett väsentligt, direkt och intellektuellt bidrag till arbetet och godkänt det för publicering.

intressekonflikt

författarna förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.