anatomi
BP, enligt anatomi texter, består av fem komponenter: (1) Fem rötter, (2) tre stammar, (3) sex divisioner, (4) tre sladdar, och (5) flera terminala nerver78 (Fig. 55-1). Trots denna stereotypa skildring är dess första och femte komponenter kontroversiella eller förvirrande.78,80 en beskrivning av var och en av dessa följer, börjar med den mest proximala.
de första komponenterna är C5 till T1″ rötter ”eller” rötter i brachial plexus.”Anatomister och de flesta kliniker är oense om omfattningen av dessa strukturer. Till anatomister består ”rötterna” enbart av ventral rami (VR), som bildas när de blandade ryggnerven lämnar den intervertebrala foramina och avslutas som VR och dorsal rami.78 således för dem är BP strikt extraforaminal. Omvänt föreställer sig de flesta kliniker BP som inte bara omfattar VR utan också C5 till T1 ventrala och dorsala primära rötter (som härrör från ryggmärgen) och de blandade ryggmärgen (bildas när de primära rötterna smälter). Följaktligen är rötterna mer omfattande, och BP har också intraspinalkanal och intervertebrala foramina komponenter. Med hjälp av denna konstruktion är rotavulsioner brachiala plexopatier, precis som stam-och sladdskador.8,35 i vilket fall som helst är det uppenbart att termen rötter, som finns i både anatomitexter och kliniska rapporter, är anatomiskt felaktiga eftersom de faktiska rötterna—de ventrala och dorsala primära rötterna—ligger enbart inom intraspinalkanalen, där de länkar ryggmärgen och de blandade ryggmärgen. De extraforaminala delarna av” rötterna ” eller VR är belägna mellan de främre och mellersta skalmusklerna, djupt till sternocleidomastoid. Strax efter deras ursprung får VR postganglioniska sympatiska nervfibrer, via gray rami communicans, från den cervikala sympatiska kedjan—specifikt de mellersta cervikala och Stellata ganglierna. (Den senare är en fusion av de sämre livmoderhals-och första thoraxganglierna.) Dessa postganglioniska fibrer härstammar från T3 (eller T4) till T6-segmenten i ryggmärgen, och efter att ha passerat BP och därefter perifera nerver levererar de svettkörtlarna, piloerektormusklerna och arteriolerna i överkroppen. Dessutom skickar (C8), T1 och T2 VR preganglioniska sympatiska fibrer, via white rami communicans, till stellate ganglion. Efter att ha kommit in i den passerar dessa rostral i den sympatiska kedjan till den överlägsna cervikala ganglionen, där de synaps med postganglioniska neuroner som levererar svettkörtlarna och artärerna i huvudet, den överlägsna tarsalmuskeln i ögonlocket och dilatormuskeln hos pupillen.29,57,83 Motorgrenar som härrör från VR inkluderar (1) tillbehöret phrenic nerv (till membranet), en gren till subclavius och dorsal scapular nerv (till romboiderna), allt från C5 ventral ramus ensam; (2) Den långa bröstkorgen, eller nerven till serratus anterior, från C5-C7 VR; och (3) grenar till scalenes och longus coli, från C5-C8 VR.78
de andra komponenterna är de tre stammarna, som börjar vid sidokanten av skalmusklerna. C5 och C6 VR smälter samman för att bilda den övre stammen, C7 ventral ramus fortsätter som mittstammen, och C8 och T1 VR går samman för att bilda den nedre stammen. Stammarna är belägna i den anteroinferior delen av den bakre triangeln i nacken. Delar av dem är relativt ytliga. Den nedre stammen är också sammanhängande med den subklaviska artären och lungens topp. Från den övre stammen uppstår den suprascapulära nerven som innerverar spinati-musklerna (infraspinatus och supraspinatus). Inga grenar kommer från mitten eller nedre stammarna.78
de tredje komponenterna är de sex divisionerna, vilket resulterar när varje stam delar sig i en främre och en bakre uppdelning. Avdelningarna är belägna mellan den första bröstkorgsribben och nyckelbenet (midportion). Även om inga grenar härrör från dem är de viktiga av två skäl. För det första genomgår BP på denna nivå en grundläggande intern omorganisation: Motorfibrerna som kommer att leverera extensorn och flexormusklerna i axeln och övre extremiteten skiljer sig från varandra. För det andra, eftersom nyckelbenet ligger över divisionerna när den övre extremiteten är vid sidan, kan BP betraktas som två separata regioner: supraklavikulär och infraklavikulär. (Beviljas, det skulle vara mer logiskt att hänvisa till dessa två regioner som supradivisional och infradivisional.) Denna segmentering är kliniskt värdefull (se senare).78,80
de fjärde komponenterna är sladdarna. De främre uppdelningarna som härrör från de övre och mellersta stammarna förenas för att bilda sidokabeln, den som uppstår från den nedre stammen fortsätter som medialkabeln, och alla tre bakre uppdelningarna smälter samman för att bilda den bakre sladden. Sladdarna, de längsta komponenterna i BP, är namngivna för deras förhållande till det andra segmentet av axillärartären, som de löper parallellt med. De är i den proximala axillan och ger upphov till de stora lemmenerverna och några av de kutana nerverna: från den mediala sladden, den mediala pectoral, medial brachial kutan, medial antebrachial kutan (MAC) och ulnar nerver och medial huvudet av median nerv; och från den bakre sladden, de subklaviska, thoracodorsala, axillära och radiella nerverna.78,80
de femte och sista komponenterna är terminala nerver. Två aspekter av dessa är förvirrande i anatomi texter. För det första finns det ingen överenskommelse om deras antal. Alla är överens om att median -, ulnar-och radiella nerver förtjänar denna beteckning; vissa inkluderar även axillär, muskelkutan eller båda. I detta kapitel betraktas alla fem som ” terminala nerver.”För det andra anges aldrig deras exakta distala utsträckning; det vill säga var slutar de och de mest proximala delarna av de stora nervstammarna börjar? Dessa är godtyckliga gränser eftersom det inte finns några anatomiska delningslinjer. Bland både anatomister och kliniker har tydligen bara en kirurg tagit upp denna fråga, och även hans definition är oprecis: dessa delar av de perifera nerverna ”vid deras ursprung och några centimeter nedan” är terminala nerver (dvs är de femte komponenterna i BP).78 för praktiska ändamål klassificeras skador på någon av dessa som uppstår i axillan troligen legitimt som en BP-lesion.
stora anomalier av BP-anatomi är relativt sällsynta. Den vanligast nämnda avvikelsen gäller BP-fibrerna. Ibland flyttas dessa rostralt eller caudalt av en rot, till exempel ett stort bidrag från C4 och ingen från T1 (pre-fixed plexus), eller ett stort bidrag från T2 med ingen från C5 (post-fixed plexus). Vid andra tillfällen verkar rotornas ursprung expandera, snarare än att skifta, genom att både C4-och T1-rötterna bidrar. Mer distalt kan de mediala och laterala sladdarna smälta in i en enda främre sladd, eller den främre uppdelningen av C7 kan leverera den mediala såväl som den laterala sladden.3,84 betydelsen av dessa olika anomalier är oklar, särskilt för att de i allmänhet inte har någon effekt på segmentens innervering av BP: s grenar. Dessutom är hur vanligt de är tveksamt. Även om en anatomist rapporterade att 62% av 175 BPs han undersökte innehöll några fibrer från C4 (dvs var förfixerade), observerade en BP-kirurg sådana rotanomalier hos endast 2% av 655 opererade patienter.78
den vaskulära tillförseln av BP tillhandahålls av den subklaviska artären och dess grenar. De supraklavikulära elementen levereras enligt följande: (1) rötter—vertebral, underlägsen sköldkörtel, djup cervikal, överlägsen interkostal och costal cervical artärer; och (2) trunkar—tvärgående cervical, suprascapular, subclavian och dorsal scapular artärer. De infraklavikulära elementen levereras av (1) mediala och laterala sladdar—axillära och thoracoacromiala artärer; (2) bakre sladd—axillära och abapulära artärer; och (3) terminala nerver—flera perifera artärer.78,84