HRO-teorin flödade ur Normal Olycksteori, vilket ledde en grupp forskare vid University of California, Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin och Karlene Roberts) för att studera hur organisationer som arbetar med komplexa och farliga system fungerade felfritt. De undersökte tre organisationer: USA: s kärnvapenfartyg (i samarbete med konteramiral (ret.) Tom Mercer på USS Carl Vinson), Federal Aviation Administration ’ s Air Traffic Control system (och kommersiell luftfart mer generellt) och kärnkraftsoperationer (Pacific Gas and Electrics Diablo Canyon reaktor).
resultatet av detta första arbete var de definierande egenskaperna hos HROs hold gemensamt:
- Hyperkomplexitet-extrem variation av komponenter, system och nivåer.
- tät koppling-ömsesidigt ömsesidigt beroende över många enheter och nivåer.
- Extrem hierarkisk differentiering-flera nivåer, var och en med sina egna utarbetade kontroll-och regleringsmekanismer.
- ett stort antal beslutsfattare i komplexa kommunikationsnät-kännetecknas av redundans i styr-och informationssystem.
- grad av ansvarsskyldighet som inte finns i de flesta organisationer – substandard prestanda eller avvikelser från standardprocedurer möter allvarliga negativa konsekvenser.
- hög frekvens av omedelbar feedback om beslut.
- komprimerade tidsfaktorer-cykler av större aktiviteter mäts i sekunder.
- mer än ett kritiskt resultat som måste ske samtidigt-samtidighet betyder både komplexiteten i verksamheten samt oförmågan att dra tillbaka eller ändra operationsbeslut.
det är viktigt att notera att många organisationer visar några av dessa egenskaper, men HROs visar dem alla samtidigt.
normala olycks-och HRO-teoretiker var överens om att interaktiv komplexitet och tät koppling teoretiskt kan leda till en systemolycka. De har dock olika åsikter om huruvida dessa systemolyckor är oundvikliga eller är hanterbara. Allvarliga olyckor i hög risk, farliga operationer kan förebyggas genom en kombination av organisationsdesign, kultur, ledning och mänskligt val. Teoretiker i båda skolorna lägger stor vikt vid mänsklig interaktion med systemet som antingen orsak (NAT) eller förebyggande (HRO) av en systemolycka. Organisationsteori med hög tillförlitlighet och HRO kontrasteras ofta mot Charles Perrows Normal Olycksteori (NAT) (se Sagan för en jämförelse av HRO och NAT). NAT representerar Perrows försök att översätta sin förståelse av katastrofen vid Three Mile Island nuclear facility till en mer allmän formulering av olyckor och katastrofer. Perrows bok från 1984 inkluderade också kapitel om petrokemiska växter, flygolyckor, sjöolyckor, ”jordbaserat system” olyckor (dammbrott, jordbävningar) och ”exotiska” olyckor (genteknik, militära operationer och rymdflygning). På Three Mile Island var tekniken tätt kopplad på grund av tidsberoende processer, invarianta sekvenser och begränsad slack. Händelserna som spred sig genom denna teknik var osynliga sammankopplingar som var omöjliga att förutse och kaskaderade på ett interaktivt komplext sätt. Perrow antog att olyckor i system som kännetecknas av tät koppling och interaktiv komplexitet kommer att vara normala eller oundvikliga, oavsett effektiviteten i hantering och drift, eftersom de ofta inte kan förutses eller förhindras. Denna pessimistiska syn, som beskrivs av vissa teoretiker som skamlöst Tekniskt deterministiska, står i kontrast till den mer optimistiska syn på HRO-förespråkare, som hävdade att högrisk, högriskorganisationer kan fungera säkert trots riskerna med komplexa system. Trots deras olikheter, nat och hög tillförlitlighet organisationsteori dela fokus på sociala och organisatoriska grunderna för systemsäkerhet och olycks orsakssamband/förebyggande.som forskning fortsatte, en mängd kunskap framkom baserat på att studera en mängd olika organisationer. Till exempel, fire incident command system, Loma Linda Hospital ’ s Pediatric Intensive Care Unit och California Independent System Operator studerades alla som exempel på HRO.
även om de kan verka olika, har dessa organisationer ett antal likheter. För det första arbetar de i oförsonliga sociala och politiska miljöer. För det andra är deras teknik riskabel och presenterar potentialen för fel. För det tredje utesluter svårighetsgraden och omfattningen av möjliga konsekvenser av fel eller misstag lärande genom experiment. Slutligen använder dessa organisationer alla komplexa processer för att hantera komplex teknik och komplext arbete för att undvika misslyckande. HROs delar många Fastigheter med andra högpresterande organisationer, inklusive högutbildad personal, kontinuerlig utbildning, effektiva belöningssystem, frekventa processrevisioner och kontinuerliga förbättringsinsatser. Men andra egenskaper som en organisationsomfattande känsla av sårbarhet, en brett distribuerad känsla av ansvar och ansvar för tillförlitlighet, utbredd oro för missuppfattning, missuppfattning och missförstånd som generaliseras över en bred uppsättning uppgifter, operationer och antaganden, pessimism om möjliga misslyckanden, redundans och en mängd olika kontroller och motkontroller som en försiktighetsåtgärd mot potentiella misstag är mer särskiljande.
definiera hög tillförlitlighet och specificera vad som utgör en hög tillförlitlighet organisation har presenterat vissa utmaningar. Roberts föreslog ursprungligen att organisationer med hög tillförlitlighet är en delmängd av farliga organisationer som har haft rekord med hög säkerhet under långa perioder. Specifikt hävdade hon att: ”man kan identifiera denna delmängd genom att svara på frågan,” hur många gånger kunde denna organisation ha misslyckats vilket resulterade i katastrofala konsekvenser som den inte gjorde?”Om svaret är i storleksordningen tiotusentals gånger organisationen är ”hög tillförlitlighet ”” (s. 160). Nyare definitioner har byggt på denna utgångspunkt men betonat den dynamiska karaktären av att producera tillförlitlighet (dvs., ständigt försöker förbättra tillförlitligheten och ingripa både för att förhindra fel och fel och att hantera och återhämta sig snabbt om fel blir uppenbara). Vissa forskare ser HRO: er som tillförlitlighetssökande snarare än tillförlitlighet. Tillförlitlighetssökande organisationer kännetecknas inte av deras absoluta fel eller olycksfrekvens, utan snarare av deras ”effektiva hantering av medfödda riskfyllda tekniker genom organisatorisk kontroll av både fara och sannolikhet” (s. 14). Följaktligen har frasen ”hög tillförlitlighet” kommit att innebära att hög risk och hög effektivitet kan samexistera, för organisationer som måste prestera bra under mycket prövande förhållanden, och att det krävs intensiva ansträngningar för att göra det.
medan den tidiga forskningen fokuserade på högriskindustrier, uttryckte många andra intresse för organisationer med hög tillförlitlighet och försökte efterlikna deras framgång. En viktig vändpunkt var Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffeoch David Obstfelds omkonceptualisering av litteraturen om hög tillförlitlighet. Dessa forskare granskade systematiskt fallstudielitteraturen om HROs och illustrerade hur infrastrukturen med hög tillförlitlighet grundades i processer av kollektiv mindfulness som indikeras av en upptagenhet med misslyckande, motvilja mot att förenkla tolkningar, känslighet för operationer, engagemang för motståndskraft och respekt för expertis. Med andra ord är HRO: er särskiljande på grund av deras ansträngningar att organisera på sätt som ökar kvaliteten på uppmärksamheten i hela organisationen, vilket ökar människors vakenhet och medvetenhet om detaljer så att de kan upptäcka subtila sätt på vilka sammanhang varierar och kräver kontingent svar (dvs. kollektiv mindfulness). Denna konstruktion utarbetades och förfinades som Uppmärksam organisering i Weick och Sutcliffes utgåvor 2001 och 2007 av deras bok hantera det oväntade. Mindful organisering utgör en grund för individer att interagera kontinuerligt när de utvecklar, förfina och uppdatera en gemensam förståelse för situationen de möter och deras förmåga att agera på den förståelsen. Mindful organisering utlöser proaktivt åtgärder som förhindrar och innehåller fel och kriser och kräver att ledare och deras anställda ägnar stor uppmärksamhet åt att forma organisationens sociala och relationella Infrastruktur. De upprättar en uppsättning inbördes förbundna organiseringsprocesser och metoder som gemensamt bidrar till systemets (t. ex., team, enhet, organisation) övergripande säkerhetskultur.