HAS-BLED Tool-Vad är den verkliga risken för blödning vid antikoagulation?

strokeprevention med lämplig användning av antitrombotisk behandling förblir absolut central för den övergripande förvaltningsstrategin för patienter med förmaksflimmer (AF).

det första övervägandet är strokeriskbedömning. Olika riskfaktorer har använts för att härleda strokeriskstratifieringsschema, som artificiellt har kategoriserat patienter i låg -, måttlig-och högriskstrata, så att patienterna med högsta risk kan identifieras för warfarinbehandling. Många av dessa riskfaktorer härleddes från icke-warfarinarmarna i de historiska försökskohorterna, där endast <10% av patienterna som screenades randomiserades och många riskfaktorer inte systematiskt letades efter eller definierades konsekvent. Med tillgängligheten av de nya orala antikoagulantia som är alternativ till warfarin, finns det behov av att vara mer inkluderande av vanliga stroke riskfaktorer, att fokusera mer på identifiering av ’verkligt lågriskpatienter’ med AF som inte behöver någon antitrombotisk behandling.

faktum är att 2012 fokuserad uppdatering till European Society of Cardiology (ESC) riktlinjer rekommenderar stroke riskbedömning med hjälp av CHA2DS2-VASc poäng, 1 och starkt betonar en klinisk praxis skift mot mycket mer fokus på att definiera ’verkligt låg risk’ patienter med AF,i stället för att försöka identifiera ’högrisk’ patienter. Dessa patienter med verkligt låg risk är de patienter som uppfyller kriterierna för ’ålder < 65 och ensam AF (oavsett kön) eller CHA2DS2-VASc-poäng=0’, som inte behöver någon antitrombotisk behandling).

den andra aspekten när det gäller tromboprofylax är att bedöma blödningsrisken.2 HAS-BLED-poängen är den rekommenderade poängen i ESC och kanadensiska riktlinjer för detta ändamål.1,3 HAS-BLED har validerats väl, 4-6 och har visat sig överträffa andra riskpoäng (inklusive HEMORR(2)HAGES och ATRIA) för att förutsäga kliniskt relevant blödning.7-9 faktum är att begränsningar av vissa tidigare poäng tidigare har lyfts fram.10 HAS-BLED har också bra prediktivt värde för intrakraniell blödning, medan andra poäng (t.ex. ATRIA) inte var prediktiva.7 i den svenska AF-kohortstudien ökade frekvensen av större blödningar (och intrakraniell blödning) med ökande HAS-BLED-poäng, men frekvensen var ganska lika för warfarin-och aspirinbehandlade patienter.11

hur man använder HAS-BLED? En hög HAS-BLED-poäng (2BG) indikerar behovet av regelbunden klinisk granskning och uppföljning, men bör inte användas i sig som ett skäl för att stoppa oral antikoagulation.1 faktum är att en hög HAS-BLED-poäng gör det möjligt för läkaren att’ flagga upp ’ patienter med potentiell risk för allvarlig blödning på ett informerat sätt, snarare än att förlita sig på gissningar. Det senare kan vara farligt, eftersom det har visat sig att kliniker är dåliga när det gäller att uppskatta blödningsrisken.12

has-BLED-poängen får också kliniker att tänka på de potentiellt reversibla riskfaktorerna för blödning, t.ex. okontrollerat blodtryck (H I HAS-BLED), labila INRs om på warfarin (L I HAS-BLED) och samtidig användning av aspirin/NSAID (D I HAS-BLED). HAS-BLED-poängen är också förutsägbar för större blödningar hos patienter (både AF och icke-AF) som genomgår överbryggande terapi.13

blödningsrisk och strokerisk är nära besläktade. De patienter med AF och en hög HAS-BLED-poäng får en högre netto klinisk nytta av oral antikoagulation när man balanserar ischemisk stroke mot intrakraniell blödning.14,15 detta är oberoende av strokeriskskikt, oavsett om det bedömdes med CHADS2 eller CHA2DS2-VASc, med undantag för CHA2DS2-VASc-poäng=0, där den kliniska nettofördelen var negativ vilket återspeglade statusen ’verkligt låg risk’ hos sådana patienter som skulle resultera i en netto nackdel med warfarinbehandling; Observera att det inte fanns någon strokerisk eller har BLÖDT skikt som visar någon positiv klinisk nettofördel för aspirin.14

en illustrerande tillämpning av CHA2DS2-VASc och HAS-BLED-poäng för att underlätta beslutsfattandet har nyligen publicerats (Tabell 1).16

1. det finns många olika typer av produkter. 2012 fokuserad uppdatering av ESC: s riktlinjer för hantering av förmaksflimmer: en uppdatering av 2010 ESC: s riktlinjer för hantering av förmaksflimmer. Eur Hjärta J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Läpp GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Bedömning och hantering av blödningsrisk hos patienter med förmaksflimmer. Sammanfattning av ett positionsdokument från European Heart Rhythm Association, godkänt av European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Thromb Hemost 2011; 106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Fokuserad 2012 uppdatering av det Kanadensiska Kardiovaskulära Samhällettrial fibrillering riktlinjer: rekommendationer för stroke
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. En ny användarvänlig poäng (HAS-BLED) för att bedöma ett års risk för större blödningar hos förmaksflimmerpatienter: Euro Heart Survey. Bröst 2010; 138: 1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. jämförande validering av en ny riskpoäng för att förutsäga blödningsrisk hos Antikoagulerade patienter med förmaksflimmer. HAS-BLED (hypertoni, onormal njur – /leverfunktion, Stroke, Blödningshistoria eller Predisposition, labil INR, äldre, droger/alkohol samtidigt) poäng. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 173-80.
6. Olesen JB, Läpp GY, Hansen PR, et al. Blödningsrisk i’ verkliga världen ’ patienter med förmaksflimmer: jämförelse av två etablerade blödnings prediktionsscheman i en rikstäckande kohort. J Thromb Hemost 2011; 9: 1460-7.
7. Apostolakis S, Körfält D, Gao Y, Buller H, Läpp GY. Prestanda för HEMORR2HAGES, ATRIA och HAS-BLED blödningsriskprognospoäng hos antikoagulerade patienter med förmaksflimmer: Amadeus-studien. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 861-867.
8. Rold C. V., Mar C. F., Ormbunke C., et al. Prediktivt värde för has-BLED och ATRIA blödningspoäng för risken för allvarlig blödning i en ’verklig värld’ antikoagulerad förmaksflimmerpopulation. Bröstet 2012. DOI 10.1378 / Bröst.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, körfält DA, Taillandier S, Fauchier L. Bedömning av risken för blödning hos patienter med förmaksflimmer: Loire Valley Atrial Fibrillation Project. Circ Arrythm Electrophysiol 2012. PubMed PMID: 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Körfält DA. ATRIA Riskschema för att förutsäga Warfarinassocierad blödning: inte redo för klinisk användning. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Läpp GYH. Utvärdering av riskstratifieringsscheman för ischemisk stroke och blödning hos 182 678 patienter med förmaksflimmer: Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Hjärta J 2012; 33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, GD Beevers. Läkare variation i hanteringen av patienter med förmaksflimmer. Hjärta 1996; 75: 200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, r Occubbenacker S, Goss F, Hammerstingl C. HAS-BLED-poängen förutsäger blödningar under överbryggning av kronisk oral antikoagulation. Resultat från National multicenter BNK online bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Hemost 2012; 108: 65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Risk för tromboembolism och blödning med tromboprofylax hos patienter med förmaksflimmer: En netto klinisk nytta analys med hjälp av en’ verkliga världen ’ rikstäckande kohortstudie. Thromb Hemost 2011; 106: 739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Läpp GY. Netto klinisk nytta av warfarin hos patienter med förmaksflimmer: en rapport från Swedish atrial fibrillation cohort study. Cirkulation 2012; 125: 2298-30.
16. Körfält DA, Läpp GY. Användning av CHA2DS2-VASc Och HAS-BLED poäng för att underlätta beslutsfattandet för Tromboprofylax vid icke-valvulär förmaksflimmer. Cirkulation 2012; 126: 860-5.

kliniska ämnen: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

< Back to Listings