Jamie McCallum har haft två sätesbarn – och två helt olika födelseupplevelser. Med den första, hon fick inte valet att försöka en vaginal sätesbjudning födelse eftersom hennes barn var footling – med en fot ner, i stället för bum ner-vilket är en högre risk variation av sätesbjudning födslar. Istället hade hon en kejsarsnitt, en upplevelse som hon beskriver som traumatisk. ”Jag var en hemfödelseperson”, säger hon. ”Det fanns inget sätt jag ville vara i större operation bara för att få en bebis. Det verkade osäkert, och min mamma hade haft två fruktansvärda, skrämmande upplevelser med Cesareans.”
hennes nästa barn var också sätesbjudning, men i en bättre position – och Brignell hade turen att ha Ottawa-baserade barnmorska Betty-Anne Daviss, som specialiserat sig på sätesbjudning födslar, som hennes vårdgivare.
Daviss gick igenom bevisen kring vaginala sätesbjudningar med McCallum och lämnade henne säker på att detta barn kunde levereras vaginalt. ”Jag kände mig som en vaginal sätesbjudning födelse var säkrare, för mig och för barnet, än en planerad eller oplanerad kejsarsnitt, och min man kände på samma sätt. Men jag tror att resten av våra familjer och vänner tyckte att jag var nötter. Mina föräldrar var verkligen oroliga – de förstod verkligen inte varför jag skulle ta vad de trodde var en sådan risk. Men jag kände att oddsen var till vår fördel på grund av hennes position, på grund av vår vårdgivares expertis och för att mina tidigare arbeten var snabba.”
cirka 4 procent av barnen i Kanada kommer att vara sätesbjudning på sikt. I åratal betydde en sätesbarn en automatisk C-sektion, men nuförtiden är patienterna mer benägna att ha båda alternativen presenterade för dem, som de var för McCallum. Det är ett svårt beslut, för även nu ”finns det fortfarande osäkerhet om planerad vaginal födelse eller planerad kejsarsnitt är det bästa tillvägagångssättet”, säger Justus Hofmeyr, författare till en 2015 Cochrane recension om frågan. Ytterligare komplicerande saker är att eftersom det finns så få kvalificerade leverantörer att utföra en vaginal födelse för breech barn, är det vanligt att kvinnor som väljer det alternativet att ha en C-sektion ändå.
termen sätesbjudning förändrar allt
år 2000 kom den första stora randomiserade kontrollerade studien på vaginal sätesbjudning födelse ut. Studien, ledd av kanadensiska Mary Hannah, jämfört term sätesbjudning barn i 26 länder som levererades av planerade C-sektion med de som är födda med en prövning av arbetskraft – där mödrarna började i arbete, oavsett om det slutade i en C-sektion eller i vaginal förlossning. Studien tittade på spädbarnsdöd, liksom allvarlig sjuklighet, som inkluderar en lång lista med komplikationer, som ryggmärgsskada, anfall eller tillträde till en NICU i mer än fyra dagar. Det tittade också på dödsfall och allvarlig sjuklighet hos mödrarna.
resultaten var så dramatiska att försöket stoppades tidigt: 1,6% av sätesbarn födda av C-sektion dog eller hade allvarlig sjuklighet, och 5,1% av barn födda genom en försök med arbetskraft gjorde. Studien inkluderade data från både hög – och låginkomstländer, vilket vissa hävdar gör resultaten mindre tillämpliga på Kanada. Men Hofmeyr påpekar att även när du analyserar data för höginkomstländer ensam ser du fortfarande något högre dödsfall och allvarlig sjuklighet hos spädbarn med planerad vaginal födelse.
studien hade en enorm inverkan nästan omedelbart. ”Termen sätesbjudning i grunden dödade sätesbjudningar i Nordamerika”, säger Howard Berger, chef för moderns foster medicin och obstetrisk ultraljud vid St Michael ’ s Hospital i Toronto. ”Antalet vaginala sätesleveranser i Kanada var stabila, och sedan kom papperet ut, och nästa månad fanns det nästan ingen.”
mer forskning muddies vattnet
men när termen Breech Trial forskare omprövade barn från höginkomstländer två år senare verkade riskerna från vaginala breech födelser försvinna helt: 3, 1% av de småbarn som föddes av planerad C-sektion dog eller hade allvarliga neurologiska störningar, medan 2, 8% av de födda vaginalt gjorde. Men forskarna gissade att eftersom de flesta nyfödda som har allvarlig sjuklighet återhämtar sig och utvecklas normalt var deras studie inte tillräckligt stor för att fånga allt annat än mycket stora ökningar av sjuklighet. Översättning: det kan ha varit en mindre effekt, men den här studien var inte tillräckligt stor för att se den.
Daviss säger att hon blev förvånad över att denna uppföljningsstudie inte förändrade praxis mer. ”Jag tyckte det var väldigt intressant att när 2000-uppgifterna kom ut som tyder på att planerade C-sektioner var bäst, förändras hela världen, men så snart det visar sig att det finns en annan historia , hade vi inte samma överväldigande svar”, säger hon. Hon tror att 2004-uppföljningen representerar bottenlinjen kring sätesfödelser-” att det mesta av den sjukligheten är kortvarig ” – vilket också passar hennes personliga erfarenhet som barnmorska.
sedan 2006 fann Premoda-studien, en observationsstudie av mer än 8 000 kvinnor i Frankrike och Belgien, ingen skillnad i frekvensen av allvarlig sjukdom eller dödsfall mellan sätesbarn som levererades genom försök med arbetskraft och de som levererades av C-sektion. Detta används ofta som en motbevisning mot TBT, eftersom det verkar visa att väl valda fall som görs i höginkomstländer är säkra.
Berger ser detta som att helt enkelt visa att TBT har begränsningar – och varnar för att värdera kohortstudier lika med randomiserade kontrollerade studier. ”Liksom alla försök finns det begränsningar för termen Breech Trial, och du kan inte bara i stort sett extrapolera från det för att säga att alla vaginala leveranser inte ska göras”, säger han. ”Vad du kan lära av dessa andra studier är att ja, vaginal sätesbjudning födslar kan vara mycket säker. Min syn på detta är att det är möjligt att göra en vaginal sätesleverans säkert, så länge vissa kriterier är uppfyllda.”
Jon Barrett, en av författarna till termen Breech Trial och divisionschefen för maternal and fetal medicine vid Sunnybrook Health Science Center, drar liknande slutsatser. ”Min åsikt är att det finns vissa brister i termen sätesbjudning – som det finns i någon rättegång – och de innebär förmodligen att omfattningen av negativa effekter av planerade vaginal sätesbjudning födslar var inte så stor som föreslogs. Sanningen är, risken för en vaginal sätesbjudning är någonstans mellan TBT och andra studier Premoda rättegången, och vi är bara inte säker på storleken,” han säger.
han pekar på en befolkningsstudie som gjordes i Nederländerna istället, som fann att de sjukhus som ändrade sin policy till planerade C-sektioner hade en minskning av antalet barn som dog, medan sjukhus som fortsatte med en policy att ha vaginal sätesfödsel som ett alternativ inte såg deras priser förändras.
närmare hemmet tittade en studie från 2015 på över 52 000 kanadensiska födelser (exklusive Quebec) från 2003 till 2011. Den fann att för fullgångna barn, andelen dödsfall och allvarlig sjukdom hos spädbarn var 3.6 gånger högre i försök med arbetsleveranser än i planerade C-sektioner. Det betyder att för varje 41 vaginala sätesleveranser skulle ett barn skadas.
huvudförfattare Janet Lyons sa att de gjorde studien eftersom de kände att ”efter Premoda-studien betraktades breech leverans tillfälligt.”Hon misstänker att dåligt fallval kan förklara de sämre resultaten i vaginala leveranser. ”Jag tror totalt sett att det bara är en riskabel leverans”, säger hon. ”Men jag tror att om detta återspeglade ett bättre urval av kvinnor som var bra kandidater, kunde siffrorna vara ganska annorlunda.”
välja noggrant: de rätta omständigheterna för vaginal breech födelse
så vad gör en kvinna till en bra kandidat för vaginal breech födelse? Överväganden inkluderar att titta på den beräknade födelsevikt, storleken på barnets huvud, om dess en baby eller multiplar, och om kvinnan redan har haft ett barn vaginalt och har en ”beprövad bäcken.”
god vård inkluderar också att begränsa den tid kvinnan kan vara i arbete och omedelbart byta till en C-sektion om det behövs. Det hjälper till att undvika komplikationer som kan uppstå under födseln – som sladdprolaps eller barnets huvud fastnar i födelsekanalen.
om kvinnor klassificeras som bra kandidater för en vaginal sätesbjudning födelse, det är verkligen upp till dem om de vill välja att prova det eller att boka en C-sektion. De flesta kvinnor väljer en C-sektion, säger Berger. Det är mest av rädsla för deras barn. ”När jag beskriver vad som händer när det går fel … det är vad som gör det,” säger han.
men andra för att prova en vaginal födelse. ”Några av dessa kvinnor planerar hemfödda, de upptäcker plötsligt att de är breech, och då får de höra åh förlåt, det görs normalt av C-sektionen”, säger Daviss. ”De säger nästan alltid, ja, kan jag prova det vaginalt?”
tyvärr har några av dessa kvinnor inte tillgång till en leverantör med tillräcklig praktisk erfarenhet för att göra en vaginal födelse. Berger säger att även om hans patienter bestämmer sig för att göra en vaginal breech leverans, är det inte ovanligt att de anländer till sjukhuset, upptäcker att obstetrikern i samtal inte är erfaren med det och väljer en C-sektion istället.
det beror på att sedan övergången till C-sektioner år 2000 har många läkare förlorat sin erfarenhet av att göra vaginal breech leverans – vad vissa beskriver som ”deskilling” av obstetrikare.
barnmorskor och husläkare är ännu mindre benägna att ha den nödvändiga erfarenheten. Och även erfarna barnmorskor, som Daviss, är också skyldiga att överföra vård till en förlossningsläkare på alla sjukhus i Kanada – utom i Ottawas Montfort-sjukhus, där Davis har privilegier.
däremot, när hon gör leveranser på Ottawa Hospital, kan Daviss stanna i rummet och göra leveransen, men OB är tekniskt ansvarig. ”Det blir problematiskt för mig att när jag är på ett sjukhus där läkaren som gör leveransen inte har erfarenhet, är inte säker på vad jag ska göra eller stöter på problem, att jag hindras från att styra leveransen istället för att förhindra ett dåligt resultat”, säger Daviss.
Barrett ser det annorlunda. ”Det finns ett drag av barnmorska yrket att göra sätesbjudningar och tvillingar, och till och med assisterade kejsarsnitt”, säger han. ”Personligen tror jag att barnmorska passar bäst för lågriskfödsel och byxor och tvillingar är inte lågrisk. Detta är högrisk obstetrik, och jag tror att barnmorskor inte är bäst lämpade för det, på samma sätt som jag skulle säga att det inte borde göras av en husläkare heller.”Han påpekar att i situationer där det inte finns någon OB tillgänglig kan det vara lämpligt.
Detta är ett känsligt ämne, eftersom det har varit gräskrig kring andra obligatoriska överföringar av vård för mer mindre ingrepp, som att inducera en head-down baby. ”Våra tillsynsorgan bör vara rätt plats att berätta för oss vad vårt verksamhetsområde är; det borde inte vara upp till enskilda sjukhus att begränsa det,” säger Elizabeth Brandeis, ordförande för Association of Ontario Midwives. Som sagt, hon känner att sätesbjudning födelse är unik, på grund av det begränsade antalet barnmorskor som har kompetens att göra det. ”Helst”, säger hon, ” skulle vi få mentorskap från de obstetrikare som är mer erfarna, för att hjälpa oss att utveckla den kapaciteten i framtiden.”
denna överföring av vårdfrågan var nyckeln till Jamie McCallum, mamman med två sätesbarn. Hon drev ursprungligen för en hemfödelse innan Daviss övertygade henne att gå till Montfort-sjukhuset istället och förklarade att hon kunde hålla kontrollen genom hela födelsen.
i slutändan är det precis vad som hände – efter att ha arbetat hemma en dag gick McCallum till sjukhuset klockan 2:30 på morgonen och födde lätt två timmar senare med Daviss. Det var precis vad hon ville. ”Det var fantastiskt,” säger hon. ”Det var som de mest fantastiska sju timmarna i hela mitt liv.”