av Nicolas Kristen & Benjamin Wolf
(Arkivstycke, först publicerad i April, 2017)
när han går in i den monumentala byggnaden, hörlurar i öronen och huvuden för de gröna hissarna i slutet av hallen, Felix Wiesner är orolig av scenerna av brådska, smärta och ennui som utvecklas runt honom.
efter en lång väntan går han genom dörrarna och märker tillfälligt en gammal man som blöder kraftigt ur näsan i ett pappersfack. Hissen klockspel på varje våning, spilla ut staffers rusar till sina stationer, navigera labyrintiska orange-kaklade och grå golv hallar. Anländer på hans golv, Felix passerar sängbundna människor i blå klänningar som når uppmärksamhet från Vita smockar som borstar förbi. Slutligen når han ryggen, klär på sin vita kappa, remmar på sina sneakers och går ut i hallen. Ytterligare ett arbetsskifte på AKH, Wiens allmänna sjukhus, har börjat för den unga kirurgiska invånaren.
hälsosam gör det
”ursprungligen ville jag studera lag”, säger Felix, 25. ”Men då var jag bland de 100 bästa artisterna av 9000 kandidater för medicininträdesprovet. Så jag försökte det.”Efter sex månader på ett amerikanskt sjukhus under sitt andra år var han ansluten. ”Jag insåg att jag var riktigt bra på det och kan åstadkomma stora saker, och samtidigt faktiskt hjälpa människor.”
nu gör Felix sitt kirurgiska hemvist vid AKH. Med mer än 9 000 anställda och 1 500 läkare är sjukhuset ett av de största i Europa.
som hälsovårdssystem går, är den österrikiska lite som din mormor: ibland excentrisk, lite överallt, men alltid djupt engagerad i ditt välbefinnande och redo att lägga in tid, ansträngning och pengar för att lappa upp dig, oavsett dina verkliga (eller föreställda) sjukdomar. I 2016 spenderade Österrike 10.6 procent av BNP på hälso-och sjukvård, som uppgår till cirka 4 000 per capita, varav fyra femtedelar omfattas av staten och folkhälsoförsäkringen, enligt den årliga studien av organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) ”hälsa i korthet.”Täckningen är nästan universell, tack vare den allmänna lagstadgade sjukförsäkringslagen från 1956 (ASVG) som föreskriver hälso-och sjukvård som en ”rättighet.”Den österrikiska staten lever upp till detta påstående och tjänar en utmärkt 9: e plats ranking från Världshälsoorganisationen (WHO).
med befolkningens åldrande och kroniska tillstånd som diabetes, fetma eller långvarig smärta blir allt vanligare, kommer det Österrikiska systemet, som nationella hälsovårdstjänster i hela Europa, alltmer under press. Utgifterna inom sektorn har fördubblats sedan 1970-talet och även om detta är mycket bättre än USA, där det har tredubblats, är det en utmaning för ett samhälle som inte vill kompromissa med principen om universell hälsovård.
både läkare och patienter har klagomål – från den kontroversiella nya arbetstidslagen till det svårfångade spöket i det fruktade Zweiklassenmedizin (tvåstegsmedicinskt system). Den österrikiska debatten, liksom på andra håll, har sina egna särdrag.
vad som liknar är dock politikernas dilemma: hur man tillfredsställer medborgare som vill ha utmärkt vård till överkomliga priser, utan att röra strukturer som de har blivit förtjust i – så att väljarna inte straffar dem vid valurnan.
hälso-och sjukvårdssystemet är en formidabel gåta. Och även om President Trump inte insåg det (”ingen visste att vården kunde vara så komplicerad!”Februari 28, 2017), gör en man säkert: Prof.Wolfgang Sch Jacobtz, tidigare rektor vid Wiens medicinska universitet (MedUni) och en hård kritiker av nuvarande hälso-och sjukvårdspolitik.
gör det tills du bryter det
”hälsovårdssystemet i Österrike, som i hela Europa, är på väg att kollapsa, för vi saknar helt enkelt läkare. Men allvaret i situationen har uppenbarligen ännu inte helt gått upp för folket vid makten”, säger Sch. Han beklagar kortsiktig politik som syftar till att fixa symtomen med en snabb gips istället för att behandla orsakerna.
för tjugo till trettio år sedan tog det unga läkare upp till åtta eller nio år att bli en medicinsk specialist, förklarar Sch. Systemet tvingade dem att bli både allmänläkare och specialister inom sitt respektive område, samtidigt som de staplade på vård och administrativt arbete. ”Dåligt betalda som de var, de var ett billigt sätt att hålla sy
stammen igång utan att anställa fler sjuksköterskor eller Sekreterare”, säger han. På 2000-talet började det dock förändras och unga akademiker började titta utomlands för att slutföra sin utbildning. ”Nu står vi inför en brist på Allmänläkare på landsbygden och specialister på sjukhus, där den misslyckade implementeringen av den nya arbetstiden komplicerade frågor ytterligare.”
den nya lagen, baserad på ett EU-direktiv från 2003, begränsade veckoarbetsförskjutningar till 48 timmar i genomsnitt, vilket möjliggör vissa undantag när de beräknas över ett halvt år. Passerade skenbart för att förbättra både arbetsförhållandena för unga läkare (bland andra yrkesverksamma) och vårdkvaliteten – som vill ha operation utförd av en utmattad läkare i slutet av ett otroligt långt skifte, går argumentet – de nya reglerna har skakat det österrikiska hälsovårdssystemet.
efter att ha skjutit upp förändringarna i flera år, blev Österrike skakad till handling 2014 när övergångsperioden löpte ut, och det passerade snabbt ”Arbeitszeitgesetz” (arbetstidslag) från 2015, vilket minskade den maximala veckoarbetstiden från 60 till 48. Läkare, som brukade arbeta välbetalda långa timmar för att hålla systemet smidigt, mötte plötsligt betydande löneförluster medan sjukhusen kämpade för att fylla sina skift, vilket ledde till den allmänt täckta Auguirzteproteste (läkarnas protester) under 2015. Dödläget slutade med en löneförhöjning på 20-30 procent över hela linjen för många läkare och tillfälliga undantag från de nya reglerna för vissa grupper. Att anställa upp till en tredjedel fler läkare för att fylla några skift är fortfarande mycket ett pågående arbete.
öva, öva, öva
kirurg i residency Felix förstår protesterna. ”Unga kirurger vill få den bästa träningen, kunna behandla våra patienter väl och gå vidare i vår karriär. Men för att komma dit behöver du exakt en sak: öva, öva, öva. Du kan ha två vänstra händer och bli en bra kirurg – om du gör det 2000 gånger.”Den morgonen hade Felix en chans att utföra en rutinmässig operation under huvudinvånarens vaksamma ögon, på en patient som han hade träffat och prepped föregående dag. På eftermiddagskonferensen debriefade hela teamet dagens operationer och granskade varje patients resultat och framsteg. Att vara kirurg handlar inte bara om att vara ett ess på akuten – analytiska färdigheter, empati och självförtroende för att inspirera förtroende är lika viktiga.
men det räcker aldrig. ”Vi kan inte få timmarna, nu ännu mindre än tidigare. Efter sex års träning här kan jag enkelt göra rutinkirurgi på egen hand, men de mer avancerade kan jag ha utfört hundra gånger, sällsynta bara ett par gånger. Sedan en kirurg från USA. sveper in, och har förmodligen gjort proceduren 500 gånger-naturligtvis blir han bättre.”
sitter ner efter det faktiska slutet av sitt skift klockan 17:30 (det officiella slutet var 15:30), försöker Felix att komma över all dokumentation, urladdningsbrev och rapporter som han skulle skriva under dagen men kunde inte om han ville aktivt engagera sig med patienter.
” det skulle redan vara mycket bättre om vi inte hade dessa enorma mängder pappersarbete”, mumlade han.
han tillbringar cirka 50 procent av sin tid på denna Papierkram och en till två timmar i telefon, ordnar KATTSKANNINGAR, konsulterar med kollegor, organiserar möten. ”När jag kommer tillbaka från mina rundor behöver jag 40 minuter bara för att dokumentera.”Lösningen? ”Mer kvalificerade Sekreterare och sjuksköterskor skulle redan hjälpa mycket!”
under tiden måste det räcka med att komma ikapp på jobbet under hans lediga timmar. ”Vi har alla undertecknat opt-outs, men vi är också här på fritiden,” erkänner Felix. ”Vi vill få saker gjorda och vi vill ha övningen, så vi är här.”Men obetald övertid är naturligtvis oförsäkrad, vilket han anser” löjligt.”
känner han sig överarbetad? Alls. ”Jag älskar mitt jobb.”
akutrummet reloaded
ett alternativt sätt att lösa de besvärliga problemen på sjukhus som AKH är att övertyga fler patienter att konsultera Allmänläkare innan de går till akutmottagningen. Men eftersom dessa är öppna dygnet runt och är gratis för alla försäkrade – det vill säga nästan alla – fick många österrikare vanan att åka dit först. Som en konsekvens har landet 7,7 sjukhussängar per 1 000 invånare, en häpnadsväckande 60 procent över OECD-genomsnittet, färre bara än Japan, Sydkorea, Ryssland och Tyskland. Väntetiderna kan vara långa, men österrikarna verkar rulla med det.
” när jag går till akutmottagningen på en universitetsklinik vet jag att jag får den bästa behandlingen”, säger Thomas Horvath, en 35-årig idrottslärare i Wien och far till två. ”När barn skadar sig i skolan kan jag först fråga skolläkaren om hans åsikt. Men vi kommer alltid också att hamna på sjukhuskliniken. Vem vet om något går sönder?”
experter föreslog en akutmottagningsavgift i ett försök att ändra detta mönster, men stötte på hårt motstånd. På många ställen finns inte alternativ infrastruktur – och vissa är inte ens säkra på att det är en bra ide.
sätt läkarna fria?
”politikerna vill inrätta Primärvårdscentraler (PHC), kom helvete eller högt vatten”, förklarar Dr. Thomas Szekeres, humangenetiker, specialist på klinisk kemi, laboratoriediagnostik, styrelseledamot i den österrikiska Saudirztekammer (Medical Association), samt tidigare chef för AKH workers’ council, han är ledare för läkarnas protester.
”vi är alla överens om att lokal vård är avgörande för ett smidigt system. Men förslagen på bordet vill öppna PHC för privata investerare och till och med icke-medicinsk personal och upprätta separata kontrakt med läkare. Detta skulle försvaga solidariteten och bana väg för en Zweiklassenmedizin.”Vissa privata försäkringsbolag erbjuder redan sina egna akutrum, konstaterar han.
” men med de nuvarande lönenivåerna för allmänläkare kan vi inte ens hålla våra egna läkare i landet, mycket mindre locka mer till dåligt utformade regionala vårdcentraler.”
tanken på en Zweiklassenmedizin är den eviga mardrömmen i den österrikiska hälsovårdsdebatten, fördömd av läkare och patienter och föraktad av politiker som är angelägna om att inte uppröra sina väljare. Verkligheten, fastän, är mer komplex, som tjänsteman Karin Steiner, 61, vet av erfarenhet.
efter år av kronisk knäsmärta anslöt hon sig äntligen till sin läkare för att få operation. Med ett icke-kritiskt tillstånd hade hon valet att vänta ett par månader eller betala något på toppen för att göra det direkt i en privat klinik. ”Lyckligtvis täckte min privata försäkring det och allt gick bra. Jag fick till och med ett rum för mig själv,” rapporterar hon. Fortfarande, ” tjänsten var inte bättre än på offentliga sjukhus, måste jag säga.”
valet mellan kassen (de allra flesta, vars avgifter är helt täckta av den offentliga sjukförsäkringen), Wahl (som du måste betala en top-up) och privat (där du betalar allt själv) speglar också detta skiktade system. I Österrike hjälper därför ytterligare privat försäkring dig främst att få mer komfort, mer val av läkare (ofta de med icke-traditionell expertis som kinesisk medicin) och snabbare möten, men inte bättre behandling i sig.
både kritiker och svarande är överens om denna punkt och insisterar ivrigt på att ingen som behöver akut vård någonsin kommer att nekas.
omsorg delar
många befintliga problem i systemet kan lindras genom att anställa fler paramediker, vårdgivare och professionella sjuksköterskor, påpekar Szekeres. För närvarande är dock jobb inom vårdsektorn så dåligt betalda att de flesta görs av utlänningar, många från de nya EU-medlemsstaterna. Det nya regeringsprogrammet som föreslagits av utrikesministern och underbarnet i Brasilien Sebastian Kurz, för att begränsa utbetalningarna av det österrikiska familjebidraget för EU-medborgare som arbetar här vars barn bor utomlands, uppgår till en ytterligare minskning av ersättningen för anställda inom dessa sektorer och kan förvärra pressen, varnar Szekeres.
”en riktig ” New Deal”, säger Szekeres, med hänvisning till de utlovade reformerna av SP Kazakis kansler Christian Kern, ” skulle vara ett avgörande steg mot ett integrerat system där hälso-och sjukvård, socialt stöd, äldreomsorg och rådgivning för unga är alla sammankopplade.”Detta skulle göra det möjligt för de olika tjänsterna ”att samla resurser, information och ansvar och arbeta tillsammans mot gemensamma mål” – verkligen en vision i ett land där hälso-och sjukvårdsutgifterna delas 40/60 mellan skatter och sociala avgifter. Under det nuvarande systemet ses var och en till den federala regeringen och regionerna, och reformatorer fångas ofta på webben av 18 oberoende offentliga Krankenkassen (lagstadgad sjukförsäkring). Dessa sträcker sig från Gebietskrankenkassen (GKK) för tjänstemän i varje Bundesland (stat), till särskilda medel för offentliga anställda, egenföretagare, jordbrukare eller nyfikenheter som den (offentligt bemyndigade) företagshälsoförsäkringen för en gång statligt ägda industrier som stålgruppen Voestalpine, den österrikiska filialen av den brittisk-Sydafrikanska pappersjätten Mondi och staden Wiens egen Wiener Linien.
medan de flesta kommentatorer tycks föreslå att mer pengar behövs, på ett eller annat sätt kräver de faktiskt en smart men vågad översyn av hela strukturen.
ta med dem hem
”vi hade tio år att ställa in den här nya infrastrukturen, det hände bara inte”, klagar Felix. Under hans nattskift på 12 timmar i samtal gillar han att stanna vid sjuksköterskans station för en pratstund. Underbemanning och låg lön är oro som de röstar, liksom patienternas ökande förvirring med de frekventa skiftförändringarna. ”Människor känner sig ofta inte tillräckligt uppskattade”, säger han. ”Särskilt om du officiellt inte ens får ”arbeta” men fortfarande är här, eftersom du naturligtvis vill hjälpa dina patienter.”Läkarbristen är ett hemlagat problem, tänker Felix. ”Vi har 1 600 medicinska studenter som börjar varje år vid universiteten i Wien, Graz, Linz och Innsbruck. Det ensam skulle räcka för ett land av vår storlek – men du måste övertyga dem att stanna, särskilt de ambitiösa. Det händer helt enkelt inte. Om du vill bli en toppkirurg måste du åka till Schweiz där de inte begränsar din arbets – och träningstid.”
tidigare MedUni Director Sch Jacobtz instämmer. ”Du kan omorganisera doktorsskift som de gör i Tyskland, så kirurger får mer träning. Du kan befria läkare från byråkrati och du kan ställa in sensible PHC: s komplett med vårdgivare, apotekare, psykologer, socialarbetare, arbetsterapeuter och unga, bättre betalda Allmänläkare … inget av det kostar mer pengar, det behöver bara hjärnor och tarmar för att göra det.”Thomas Szekeres håller med:” hälsa kostar pengar. Men ännu viktigare, det behöver fantasi och mod att kalla saker vid namn.”
Deliverance
vid 9: 00, exakt den tid han anlände till AKH dagen innan, är Felix Wiesner avlindad från sitt nattskift och förbereder överlämnandet av sina patienter till nästa kirurg i hemvist. Han tar av sig sin vita kappa, fångar en av de oavbrutet rörliga gröna hissarna och når den stora hallen, där rörelsen av läkare som har ett snabbt mellanmål, patienter i blå sjukhusrockar som går runt och nyanlända hittar sig till rätt kontor är återigen i full gång.
Felix sätter i hörlurarna och kliver ut ur de stora glasdörrarna i solen på torget och tar ett djupt andetag av frisk luft. ”Det finns verkligen inget jobb I hela världen som jag hellre skulle göra”, säger han igen med ett leende och går ut mot U-Bahn.
se vår bästsäljande Vienna Survival Guide för hälsa för mer information om Österrikiskt sjukvårdssystem. Den här boken hjälper dig att navigera i det österrikiska sjukvårdssystemet, från att hitta rätt försäkringsplan eller få stöd under graviditeten, för att förstå de olika behandlingarna som erbjuds av lokala läkare. Köp den här för endast 19.90.