när det gäller äldre patienter kan en långsam hjärtfrekvens vara normal—eller riskabel. Priser så låga som 40 slag/minut kan vara normala och helt enkelt bero på ett minskat svar på antingen epinefrin eller beta-adrenerg stimulering. Eller sådana långsamma hastigheter kan bero på en farlig arytmi. Nyckeln till att snabbt avgöra om din äldre patients långsamma hjärtfrekvens är ofarlig eller farlig är att lyssna på det första hjärtljudet (S1).
förstå S1
när du hör S1 lyssnar du på ljudet från mitral-och tricuspidventilerna som stängs. För att bäst höra S1, lyssna på antingen det fjärde interkostala utrymmet till vänster om bröstbenet (den vänstra laterala sternala gränsen) eller det femte interkostala utrymmet vid midklavikulärlinjen (toppen). Eftersom S1 är ett högfrekvent ljud hör du det bäst genom att trycka fast membranet på ditt stetoskop mot patientens bröstkorg.
intensiteten hos S1 varierar med formen och tjockleken på bröstväggen. Det är högt över ett tunt bröst och mjukt över ett fatkista. Positionerna för mitral-och tricuspidventilerna innan de börjar stänga ändrar också intensiteten hos S1. Dessa positioner före stängning beror på längden på PR-intervallet före QRS-komplexet. Med ett kort PR-intervall stängs de vidöppna ventilerna plötsligt och orsakar högt S1. Med ett långt PR-intervall tar de öppna ventilerna längre tid att flyta stängda, vilket resulterar i en mjuk S1. Ju kortare PR-intervallet desto högre är S1; och ju längre PR-intervallet desto mjukare är S1.
känner igen normal sinusrytm
när du lyssnar på hjärtat hos en patient med normal sinusrytm hör du en S1 som är lika hög med varje takt. Hjärtfrekvensen är mellan 60 och 100 slag/minut, och rytmen är regelbunden. På ett EKG är PR-intervallet normalt – mellan 0,12 och 0,20 sekunder. En P-våg visas före varje QRS-komplex, och QRS-komplexen är smala (< 0,12 sekunder). Genom att veta detta kan du uppskatta längden på PR-intervallet utan att läsa ett elektrokardiogram (EKG).
identifiera sinusbradykardi
när du lyssnar på hjärtat hos en patient med sinusbradykardi hör du en S1 som är lika hög med varje takt—precis som du gör med normal sinusrytm. Hjärtfrekvensen är mellan 40 och 60 slag/minut. Rytmen är vanligtvis regelbunden, men den kan bli oregelbunden vid den långsammare hjärtfrekvensen.
på ett EKG är PR-intervallet normalt – mellan 0,12 och 0,20 sekunder. Den elektriska impulsen härstammar vid sinusnoden, så en P-våg visas före varje QRS-komplex. QRS-komplexen är smala (< 0,12 sekunder). (Se Jämförelse Av EKG.) Vanligt bland äldre, kan sinusbradykardi inträffa under sömnen och med svår smärta, sämre vägg hjärtinfarkt, och läkemedel såsom digitalis och betablockerare.
äldre patienter med friska hjärtan tolererar långsam hjärtfrekvens väl. De med svår hjärtsjukdom kan dock inte kompensera för en långsam takt, vilket leder till låg hjärtutgång. Om inte patienten har tecken och symtom på dålig perfusion är observation det enda ingreppet. Om patienten har tecken och symtom på dålig perfusion—akut förändrad mental status, pågående bröstsmärta, hypotoni eller andra tecken på chock—behöver han en pacemaker. Innan patienten får effektiv stimulering kan 0,5 mg atropin I. V. förskrivas. Denna dos kan upprepas till en total dos på 3 mg. Eller 2 till 10 mcg/minut epinefrin IV eller 2 till 10 mcg/kg/minut dopamin IV kan ordineras.
identifiera fullständigt hjärtblock
när du lyssnar på hjärtat hos en äldre patient med fullständigt hjärtblock (tredje gradens atrioventrikulärt block) hör du en S1 vars volym ändras med varje takt. Det kan vara mjukt, mellanliggande eller högt. Hjärtfrekvensen är mellan 20 och 40 slag/minut, och rytmen är regelbunden men långsam.
på EKG finns det inget samband mellan P-vågor och QRS-komplex. Således varierar PR-intervallet, vilket gör att ljudstyrkan för S1 varierar. I ett komplett hjärtblock finns det ingen ledning mellan atrierna och ventriklarna. Under kontroll av separata pacemakers fungerar atrierna och ventriklarna oberoende av varandra. Atrierna stannar i sinusrytm, så P-vågorna uppträder med en hastighet av 60 till 100 slag/minut. Ventriklarna upprätthåller vanligtvis en hastighet på 20 till 40 slag/minut, och breda QRS-komplex uppträder på EKG.
hos äldre är fullständigt hjärtblock vanligtvis resultatet av hjärtsjukdom eller läkemedelstoxicitet. Det kan också bero på en skada på det elektriska ledningssystemet under hjärtkirurgi. Komplett hjärtblock kan vara en medicinsk nödsituation, med allvarliga tecken och symtom på dålig perfusion, chock och en allvarlig risk för hjärtstillestånd. En patient med dålig perfusion kommer att kräva en pacemaker.
lyssna
nästa gång du upptäcker en långsam hjärtfrekvens hos en äldre patient, kom ihåg att du inte behöver ett EKG för att undersöka ytterligare. En skicklig ljudbedömning av patientens S1 kan berätta om han eller hon har en ofarlig typ av sinus bradykardi eller ett farligt fullständigt hjärtblock.
valda referenser
Cheitlin MD. Kardiovaskulär fysiologi-förändras med åldrande. Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(1):9-13.
Erickson BA. Hjärtat låter och mumlar över hela livslängden. 4: e upplagan. St. Louis: C. V. Mosby; 2003.
2005 American Heart Association riktlinjer för hjärt-lungräddning och akut kardiovaskulär Vård. Omsättning. 2005; 112(suppl I):IV 67-69.
Barbara A. Erickson, RN, PhD, APRN, CCRN-R är en klinisk Informationsforskningsanalytiker för Institutionen för medicin, forskning och utbildning, Inc., i Youngstown, Ohio.