Identifiera och hantera typ III Endoleak efter EVAR

endovaskulär aneurysmreparation (EVAR) har fått bred acceptans som den föredragna behandlingsmetoden för infrarenala bukaneurysmer. Det är förknippat med lägre 30-dagars dödlighet och sjuklighet, liksom snabbare urladdning.1-5 EVAR är emellertid också förknippat med högre återinterventionshastigheter jämfört med öppen reparation, och endoleaks är den vanligaste indikationen.1

Endoleak definieras som en ihållande arteriell perfusion av aneurysmsäcken efter endovaskulär behandling och kategoriserades i fyra typer av White et al.6 den modernaste definitionen av typ III endoleak finns i rapporteringsstandarderna, som beskriver det som läckage mellan endograftkomponenter eller tygavbrott.7 typ III endoleak innehåller två undertyper. Typ IIIa endoleak beskrivs som en frånkoppling mellan huvudkroppen och den kontralaterala lemmen men kan också bero på frånkoppling av iliacbenet från den ipsilaterala distala förlängningen eller av en proximal manschett från endografthuvudkroppen. Typ IIIb innefattar störning av endograftets tyg, såsom tygrivor och stentfrakturer, och är vidare indelad i hål > 2 mm eller < 2 mm. Den underliggande mekanismen hos tygdefekterna diskuteras fortfarande och kan innefatta processer som inträffar under det inledande förfarandet där tyget skadas av spetsen på en stent som förskjuts av svår vinkling av nacken eller genom friktion genom kraftigt förkalkade, slingrande iliacartärer. En annan potentiell orsak till intraoperativa relaterade tygdefekter kan vara överdrivet tryck under ballongflygning.8 Det är troligt att när evars hållbarhet förbättras kan en ytterligare mycket sen tygdefekt baserad på biologisk degeneration inträffa, liknande äldre öppna protestransplantat.

tidiga typ III endoleaks visualiseras under avslutad angiografi i operationssalen. Omvänt Kan sena endoleaks av typ III utvecklas månader till år senare, med ett mediantidsintervall på 5, 6 år (intervall, 1-13, 2 år) mellan indexproceduren och diagnos och behandling.9 de flesta är asymptomatiska, men cirka 10% av patienterna kommer att uppvisa kliniska symtom på bristning.9 frånkoppling är vanligtvis relaterad till otillräcklig överlappning mellan stentgraftkomponenterna, men det har antagits att sena typer också kan uppstå på grund av konformationsförändringar i aneurysmsäcken, endograftmigration eller dilatation av aorta-och iliacfästställen. Den resulterande endograftförskjutningen är vanligare med större aneurysmer och är associerad med en ökad förekomst av typ IIIa och typ i endoleaks.9,10 faktum är att den modulära utformningen av transplantat uppstod delvis för att rymma denna interkomponentrörelse, och tidiga utövare observerade att större överlappning möjliggjorde boende av enheten i en föränderlig aortasäck utan att placera otillbörlig spänning på den proximala och distala tätningen.

förekomsten av typ III endoleak, som beskrivs i randomiserade kontrollerade studier inklusive Evar 1 trial1 och OVER trial4 eller i prospektiva register som EUROSTAR registry, 5 varierar från 3% till 4,5% och inkluderar olika typer av endograftimplantat. Det fanns en relativt hög förekomst av tidiga och sena endoleaks av typ III i första och andra generationens endotransplantat (främst Stentor – eller Vanguard-enheter). Förekomsten varierade från 8% till 12%, förmodligen på grund av den lilla överlappningen som rekommenderas för tidiga multikomponentstentar, liksom en långsam förståelse för vikten av att fästa tyget på stenten. Men med hjälp av för närvarande tillgängliga endotransplantat kan förekomsten av endoleaks av typ III minskas till 1%, med tanke på att uppföljningsperioden med dessa typer av endotransplantat är kortare.11 typ III endoleak är en sällsynt komplikation som mest har beskrivits i fallrapporter eller små fallserier. En ny litteraturöversikt avslöjade 12 publikationer inklusive 62 typ III endoleaks. Typ IIIa endoleak var den främsta orsaken i 22 av de 62 (35,5%) fallen och typ IIIb endoleak var närvarande i 16 (25,8%) fall.12

även om de är sällsynta, bör endoleaks av typ III betraktas som allvarliga eftersom de leder till blodflöde i aneurysmen, vilket förtrycker säcken och kan leda till sekundär aortabrott. De är också förknippade med en nästan nio gånger ökad risk för aortabrott, vilket betonar behovet av tidig reparation efter bilddiagnostik.13

diagnostik

i de flesta rekommenderade övervakningsprotokoll utförs långvarig uppföljning efter EVAR med årlig övervakning duplex ultraljud. Vid övervakningsskanningar definieras endoleaks först med eller utan en ökning av aneurysmsäckstorlek. CTA är nästa diagnostiska steg för att exakt definiera typen av endoleak och bekräfta den potentiella separationen av endograftkomponenter. När vi hanterar mer subtila former som mindre förlust av överlappning eller en typ IIIb endoleak, kan det vara utmanande att upptäcka endoleakens ursprung, även på CTA. Tillägget av kontrastförstärkt ultraljud och vanlig abdominal röntgen kan vara till hjälp vid ytterligare analys av endoleakens ursprung. Dessa två metoder kan i kombination vara ett alternativ för CTA för att hålla kontrastbelastningen till ett minimum hos patienter med nedsatt njurfunktion.14 typ IIIb endoleaks är särskilt svåra att diagnostisera. I studien av Pini et al, fem av de sex Fallen identifierades genom digital subtraktion angiografi, antingen preoperativt eller under proceduren.15 andra fallrapporter beskriver också svårigheter med att ställa rätt diagnos, eftersom det ofta misstolkas som en typ i endoleak eller endotension, med identifiering av en strukturell tår eller stentfraktur endast under den kirurgiska omvandlingen.16

hantering

bra preoperativ planering och intraoperativ bedömning av komponentöverlappning efter stentplacering hjälper till att förhindra tidiga typ III-endoleaks. Men om visualiseras under avslutad angiografi kan tidiga läckor behandlas med extra ballongflygning eller en extra stent för att uppnå bättre överlappning. Placering av en andra täckt överbryggande stent har den dubbla fördelen att säkra en eventuell tvivelaktig anslutning och relining möjliga Tyg tårar.

i sena endoleaks av typ III är endovaskulär reparation ofta den primära behandlingsmetoden. Det innebär att en täckt stent placeras över klyftan mellan de ursprungliga endograftkomponenterna eller över tygstörningen. Den viktigaste tekniska utmaningen är kanylering av den andra komponenten, vilket kan vara svårt på grund av slingrighet och leda till betydande förskjutning och avstånd mellan huvudkroppen och den separerade lemmen. Om retrograd kanylering från ljumsken misslyckas kan ett andra försök utföras med en brachial strategi. En ledare förflyttas genom en förälder som leder kateter genom porten in i säcken. Tråden kan framgångsrikt hämtas med hjälp av en virveltrumma anordning från ljumsken, varefter, tråden kan bytas ut mot en styv tråd och en ny iliac lem transplantat kan användas för att överbrygga de separerande komponenterna. Försiktighet bör vidtas för att säkerställa att tråden inte har korsat mellan mellanrummen mellan stenterna i någon av komponenterna, vilket skulle göra placeringen av en stent utmanande. Andra alternativ är att distribuera en ny bifurcated stent transplantat, därigenom relining hela befintliga enheten eller använda en aorto-uni-iliac enhet med en femoral-femoral crossover när den befintliga huvuddelen är för kort. Dessa alternativ kan vara särskilt användbara när tygrivningen är för nära flödesavledaren, när den exakta platsen för en tår är svår att fastställa eller när man hanterar flera komponentseparationer.

reparation av komponentseparation mellan huvudkroppen och en aortaförlängningsmanschett kan vara mer komplex. Det enklaste alternativet är att distribuera en ny förlängningsmanschett för att överbrygga klyftan; den korta längden på aorta manschetter gör det dock svårt att uppnå en tillräcklig tätning. Återkommande sena endoleaks av typ III har noterats efter enkel relining av manschetten, vilket gör denna teknik benägen för senare separation och återkommande endoleak av typ III. Maleux et al beskriver en 25% återfallsfrekvens efter initial endovaskulär räddning. De inträffade främst i första och andra generationens endografter, och den främsta orsaken var Tyg tårar (80%).9 även om endovaskulära alternativ är minimalt invasiva jämfört med öppen reparation kan allvarliga biverkningar inträffa. Akut ischemi i extremiteterna, tarmischemi och retroperitoneal blödning har beskrivits.9,12

i en rapport från Eng et al var endovaskulär reparation den första behandlingslinjen hos 68% av patienterna, följt av öppen kirurgisk reparation i 10% och hybridprocedurer i 18%.17 öppen kirurgisk omvandling indikeras när endovaskulär reparation inte verkar genomförbar eller patienten presenterar en aortoduodenal eller aortocaval fistel. En annan indikation är om säcken fortsätter att expandera trots relining av iliacbenen och uteslutning av andra endoleaks. Att inte ingripa kan bara vara ett alternativ om patienten inte är lämplig för någon intervention alls eller om patienten vägrar invasiv behandling. Kombinerade endoleaks är en mycket sällsynt komplikation efter EVAR. I dessa fall är behandlingsalternativen tekniskt krävande, och en kombination av endovaskulära och öppna kirurgiska ingrepp kan behövas.

slutsats

typ III endoleaks kan förekomma tidigt och sent i en stents livslängd av olika skäl. Det finns två undertyper: Typ IIIa är en separation av komponenter, medan typ IIIb är en tygstörning. Även om det är en sällsynt komplikation i tredje generationens stenttransplantat, måste endoleaks av typ III ses som en nödsituation, eftersom de leder till förtryck av aneurysmsäcken och en niofalt högre risk för sekundär bristning. CTA anses fortfarande vara den bästa diagnostiska modaliteten och endovaskulär behandling är det första valet av behandling. Det är viktigt att vara medveten om att 25% av typ III endoleaks kommer att återkomma och långsiktig uppföljning är av största vikt.

1. Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, Greenhalgh, RM; för Evar-Prövningsutredarna. Endovaskulär kontra öppen reparation av abdominal aortaaneurysm i 15 års uppföljning av UK endovaskulär aneurysm repair trial 1 (EVAR trial 1): En randomiserad kontrollerad studie. Lancet. 2016;388:2366-2374.

2. Schermerhorn ML, Buck DB, O ’ Malley AJ, et al. Långsiktiga resultat av abdominal aortaaneurysm i Medicare-befolkningen. N Engl J Med. 2015;373:328-338.

3. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, et al; På uppdrag av den nederländska randomiserade endovaskulära Aneurysmhanteringsgruppen (DREAM). Tvååriga resultat efter konventionell eller endovaskulär reparation av bukaortaaneurysmer. N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.

4. Lal BK, Zhou W, Li Z, et al; för över Veterans Affairs kooperativ studiegrupp. Prediktorer och resultat av endoleaks i Veterans Affairs öppna kontra endovaskulär reparation (över) försök av abdominal aorta aneurysmer. J Vasc Surg. 2015; 62: 1394-1404.

5. Hobo R, Buth J; för EUROSTAR-medarbetarna. Sekundära ingrepp efter reparation av endovaskulär bukaortaaneurysm med nuvarande endografter. En EUROSTAR-rapport. J Vasc Surg. 2006;43:896-902.

6. Vit GH, maj J, Waugh RC, et al. Typ II och typ IV endoleak: mot en fullständig definition av blodflödet i säcken efter endoluminal AAA-reparation. J Endovasc Surg. 1998; 5: 305-309.

7. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Rapporteringsstandarder för endovaskulär aortaaneurysmreparation. J Vasc Surg. 2002; 35: 1048-1060.

8. jag är en av de mest kända. Typ III endoleak orsakad av tygrivning av en Zenit endograft efter lågtrycksballongmodellering. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:1042-1044.

9. Maleux G, Poorteman L, Laenen A, et al. Incidens, etiologi och hantering av typ III endoleak efter endovaskulär aorta reparation. J Vasc Surg. 2017; 66: 1056-1064.

10. Cronenwett J. Rutherfords kärlkirurgi. 7: e upplagan. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.

11. Han är en av de mest kända. Effekten av stentgraftutveckling på resultaten av endovaskulär abdominal aorta aneurysmreparation. J Vasc Surg. 2014; 59: 1518-1527.

12. P. G., Staramos DN, Ptochis N, et al. Kombinerad typ III och typ II endoleaks efter endovaskulär aneurysmreparation: presentation av 2 fall och en litteraturöversikt . Ann Vasc Surg.

13. P. L. A., P. A., desgranges P., et al. Incidens och riskfaktorer för sen bristning, omvandling och död efter endovaskulär reparation av infrarenala aortaaneurysmer: EUROSTAR-upplevelsen. Europeiska medarbetare på stent / transplantat tekniker för aortaaneurysm reparation. J Vasc Surg. 2000; 32: 739-749.

14. Karthykesalingam A, al-Jundi W, Jackson D, et al. Systematisk granskning och metaanalys av duplex ultraljud, kontrastförstärkt ultraljud eller datortomografi för övervakning efter endovaskulär aneurysmreparation. Br J Surg. 2012; 99: 1514-1523.

15. Pini R, Faggioli G, Mascoli C, et al. Diagnos och behandling utmaning av typ IIIb endoleaks. J Vasc Surg Fall. 2015;1:249-253.

16. Yoshitake A, Hachiya T, Itoh T, et al. Nonvisualized typ III endoleak maskerad som endotension: en fallrapport. Ann Vasc Surg. 2015; 29: 595.e15-17.

17. Eng ML, bryggeri MB, Rowe VL, Weaver FA. Behandlingsalternativ för sen typ III endoleaks efter endovaskulär aneurysmreparation. Ann Vasc Surg. 2015; 29: 594.e5-9.