Marc Fischer, Carolyn V. Gould, Pierre E. Rollin
infektiöst medel
Tickborne encefalit (TBE)-virus är ett enkelsträngat RNA-virus som tillhör släktet Flavivirus. TBE-virus har 3 subtyper: Europeiska, sibiriska och Fjärran Östern.
överföring
TBE-virus överförs till människor genom bett av en infekterad fästing av Ixodes-arten, främst I. ricinus (Europeisk subtyp) eller I. persulcatus (sibiriska och Fjärran östra subtyper). Viruset upprätthålls i diskreta områden av lövskogar. Fästingar fungerar som både vektor-och virusbehållare, och små gnagare är den primära förstärkande värden. TBE kan också förvärvas genom intag av opasteuriserade mejeriprodukter (som mjölk och ost) från infekterade getter, får eller kor. Överföring av TBE-virus har i sällsynta fall rapporterats genom laboratorieexponering och slakt av viremiska djur. Direkt person-till-person-spridning av TBE-virus sker endast sällan, genom blodtransfusion, fast organtransplantation eller amning.
epidemiologi
TBE är endemisk till fokusområden i Europa och Asien, som sträcker sig från östra Frankrike till norra Japan och från norra Ryssland till Albanien. Cirka 5 000-13 000 TBE–fall rapporteras varje år, med stora årliga fluktuationer. Ryssland har det största antalet rapporterade fall. Den högsta sjukdomsincidensen har rapporterats från västra Sibirien, Slovenien och de baltiska staterna (Estland, Lettland, Litauen). Andra europeiska länder med rapporterade fall eller kända endemiska områden inkluderar Albanien, Österrike, Vitryssland, Bosnien, Kroatien, Tjeckien, Danmark, Finland, Frankrike, Tyskland, Ungern, Italien, Nederländerna, Norge, Polen, Rumänien, Serbien, Slovakien, Sverige, Schweiz och Ukraina. Asiatiska länder med rapporterade TBE-fall eller virusaktivitet inkluderar Kina, Japan, Kazakstan, Kirgizistan, Mongoliet och Sydkorea.
de flesta fall inträffar från April till November, med toppar i början och slutet av sommaren när fästingar är aktiva. Förekomsten och svårighetsgraden av sjukdomen är högst hos personer i åldern 50 år. De flesta fall förekommer i områden <2500 ft (750 m). Under de senaste 30 åren verkar det geografiska området för TBE-virus ha expanderat till nya områden, och viruset har hittats på höjder upp till och över 5000 ft (1500 m). Dessa trender beror sannolikt på en komplex kombination av förändringar i diagnos och övervakning, mänskliga aktiviteter och socioekonomiska faktorer och ekologi och klimat.
den totala risken för att förvärva TBE för en ovaccinerad besökare i ett mycket endemiskt område under TBE-virusöverföringssäsongen har uppskattats till 1 fall per 10 000 personmånaders exponering. De flesta TBE-virusinfektioner är resultatet av fästingbett som förvärvats i skogsområden genom aktiviteter som camping; vandring; fiske; cykling; samla svamp, bär eller blommor; och utomhusyrken som skogsbruk eller militär utbildning. Risken är försumbar för personer som förblir i urbana eller oförskogade områden och som inte konsumerar opasteuriserade mejeriprodukter.
vektor tick befolkningstäthet och infektionshastigheter i TBE-virusendemiska foci är mycket varierande. Till exempel varierar TBE-virusinfektionsfrekvensen i I. ricinus i Centraleuropa från <0,1% till cirka 5%, beroende på geografisk plats och tid på året, medan andelen upp till 40% har rapporterats i I. persulcatus i Sibirien. Antalet TBE-fall som rapporteras från ett land beror på ekologin och den geografiska fördelningen av TBE-virus, intensiteten av diagnos och övervakning och vaccintäckningen i befolkningen. Därför kan antalet mänskliga TBE-fall som rapporteras från ett område inte vara en tillförlitlig prediktor för en resenärs risk för infektion. Samma fästingar som överför TBE-virus kan också överföra andra patogener, inklusive Borrelia burgdorferi (medlet för Lyme-sjukdomen), Anaplasma fagocytophilum (anaplasmos) och Babesia spp. (babesios); samtidig infektion med flera organismer har beskrivits.
från 2000 till 2017 rapporterades 8 fall av TBE bland amerikanska resenärer till Europa och Kina. TBE är inte en nationellt anmälningspliktig sjukdom i USA.
klinisk PRESENTATION
cirka två tredjedelar av infektionerna är asymptomatiska. Medianinkubationsperioden för TBE är 8 dagar (intervall, 4-28 dagar). Inkubationsperioden för mjölkburen exponering är vanligtvis kortare (3-4 dagar). Akut neuroinvasiv sjukdom är den vanligaste erkända kliniska manifestationen av TBE-virusinfektion. TBE-sjukdomen presenterar emellertid ofta mildare former av sjukdomen eller en bifasisk kurs.
- första fasen: ospecifik febersjukdom med huvudvärk, myalgi och trötthet. Vanligtvis varar i flera dagar och kan följas av en afebril och relativt asymptomatisk period. Upp till två tredjedelar av patienterna återhämtar sig utan ytterligare sjukdom.
- andra fasen: centrala nervsystemet involvering vilket resulterar i aseptisk meningit, encefalit eller myelit. Resultaten inkluderar meningeal tecken, förändrad mental status, kognitiv dysfunktion, ataxi, styvhet, kramper, tremor, kranial nerv palsies och lem pares.
sjukdomens svårighetsgrad ökar med åldern. Även om TBE tenderar att vara mindre allvarlig hos barn, har kvarvarande symtom och neurologiska underskott beskrivits. Klinisk kurs och långsiktigt resultat varierar också beroende på TBE-virussubtyp, även om vissa av de rapporterade skillnaderna kan bero på patientval, tillgång till medicinsk vård eller åldersspecifik exponering. Den europeiska subtypen är associerad med mildare sjukdom, ett fall-dödsförhållande på <2% och neurologiska följder hos upp till 30% av patienterna. Den östliga subtypen är ofta associerad med en allvarligare sjukdomsförlopp, inklusive ett fall-dödsförhållande på 20% -40% och högre frekvenser av allvarliga neurologiska följder. Den sibiriska subtypen har ett fall-dödsförhållande på 6% -8%, med sällsynta rapporter om fall med långsam eller kronisk progression över månader.
diagnos
TBE bör misstänkas hos resenärer som utvecklar en ospecifik febersjukdom som utvecklas till neuroinvasiv sjukdom inom 4 veckor efter ankomsten från ett endemiskt område. En historia av fästingbett kan vara en ledtråd till denna diagnos; cirka 30% av TBE-patienterna minns emellertid inte en fästbett.
serologi används vanligtvis för laboratoriediagnos. IgM-capture ELISA som utförs på serum eller cerebrospinalvätska är praktiskt taget alltid positivt under den neuroinvasiva fasen av sjukdomen. Vaccinationshistoria, Datum för symtomdebut och information om andra flavivirus som är kända för att cirkulera i det geografiska området som kan korsreagera i serologiska analyser måste beaktas vid tolkning av resultat. Under den första fasen av sjukdomen kan TBE-virus eller viralt RNA ibland detekteras i serumprover genom virusisolering eller RT-PCR. Men när neurologiska symtom känns igen är viruset eller viralt RNA vanligtvis odetekterbart. Därför bör virusisolering och RT-PCR inte användas för att utesluta en diagnos av TBE. Kliniker bör kontakta sin statliga eller lokala hälsoavdelning, CDC Viral Special Pathogens Branch (404-639-1115) eller CDC Division of Vector-Borne Diseases (970-221-6400) för hjälp med diagnostisk testning.
behandling
det finns ingen specifik antiviral behandling för TBE; terapi består av stödjande vård och hantering av komplikationer.
förebyggande
Personliga skyddsåtgärder
resenärer bör undvika att konsumera opasteuriserade mejeriprodukter och använda alla åtgärder för att undvika fästingbett (se kapitel 3, myggor, fästingar & andra leddjur).
vaccin
inga TBE-vacciner är licensierade eller tillgängliga i USA. Två inaktiverade cellodlings-härledda TBE-vacciner finns i Europa, i vuxna och pediatriska formuleringar: FSME-IMMUN (marknadsförs även som TicoVac) (Pfizer, Frankrike) och Encepur (GSK, Tyskland). Två inaktiverade TBE-vacciner finns i Ryssland: TBE-Moskva (Chumakov Institute) och EnceVir (Microgen). SenTaiBao (Changchun Institute of Biological Products i Kina) tillverkar också ett inaktiverat TBE-vaccin. Immunogenicitetsstudier tyder på att de europeiska och ryska vaccinerna ger korsskydd mot alla 3 TBE-virussubtyper.
även om inga formella effektstudier av dessa vacciner har utförts, tyder immunogenicitetsdata och postlicensieringseffektstudier på att deras effekt är >95%. Sällsynta vaccinfel har rapporterats, särskilt hos personer i åldern 50 år.
eftersom den rutinmässiga primära vaccinationsserien kräver 6 månader för att slutföra, kommer de flesta resenärer som går till TBE-endemiska områden att undvika fästbett att vara mer praktiska än vaccination. Ett snabbt vaccinationsschema har dock utvärderats för både Europeiska vacciner och serokonversionshastigheter liknar dem som observerats med standardvaccinationsscheman. Resenärer som förväntar sig högriskexponeringar, som att arbeta eller campa i skogsområden eller jordbruksmark, äventyrsresor eller bo i TBE-endemiska länder under längre perioder, kanske vill vaccineras i Europa.
CDC webbplats: www.cdc.gov/vhf/tbe
bibliografi
- Bogovic P, Stupica D, Rojko T, Lotric-Furlan S, Vasic-Zupanc T, Kastrin A, et al. Det långsiktiga resultatet av fästbåren encefalit i Centraleuropa. Fästingar Tick Borne Dis. 2018 Februari; 9 (2): 369-78.
- CDC. Tick-buren encefalit bland amerikanska resenärer till Europa och Asien—2000–2009. MMWR Morb dödlig Wkly rep. 2010 Mar 26; 59 (11): 335-8.
- Kollaritsch H, Paulke-Korinek M, Holzmann H, Hombach J, Bjorvatn B, Barrett A. vacciner och vaccination mot fästbåren encefalit. Expert Rev Vaccines. 2012 September;11 (9):1103-19.
- Kunze U. Rapport från det 19: e årsmötet i International Scientific Working Group on Tick-Borne Encephalitis (ISW-TBE)—TBE i en föränderlig värld. Fästingar Tick Borne Dis. 2018;9:146–50.
- Lipowski D, Popiel M, Perlejewski K, Nakamura S, Bukowska-Osko I, Rzadkiewicz E, et al. Ett kluster av dödlig fästingburen encefalitvirusinfektion vid organtransplantation. J Infektera Dis. 2017;215:896–901.
- McAuley AJ, Sawatsky B, Ksiazek T, Torres M, Korva M, Lotric-Furlan S, et al. Korsneutralisering av virus i fästingburen encefalitkomplex efter vaccination och/eller infektion med fästingburen encefalit. NPJ-vacciner. 2017 Mar 13; 2: 5.
- Steffen R. epidemiologi av fästingburen encefalit (TBE) hos internationella resenärer till västra/Centraleuropa och slutsatser om vaccinationsrekommendationer. J Travel Med. 2016 April; 23 (4):pii:taw018.
- Suss J. fästingburen encefalit 2010: epidemiologi, riskområden och virusstammar i Europa och Asien-en översikt. Fästingar Tick Borne Dis. 2011 Mar; 2 (1): 2-15.
- Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I, Ljostad U, Mygland A, et al. EAN konsensusgranskning om förebyggande, diagnos och hantering av fästbåren encefalit. Eur J Neurol. 2017 oktober; 24 (10): 1214-e61.
- Världshälsoorganisationen. Vacciner mot fästingburen encefalit: WHO: s positionspapper. Wkly Epidemiol Rec. 2011 juni 10; 86 (24):241-56.