under de senaste åren har användningen av kompressionsterapi ökat i branschen eftersom det har blivit ett populärt behandlingsalternativ för många sjukgymnastik och rehab specialister som vill ge sina fördelar för patienter. Medan användningen av dessa typer av vasopneumatiska enheter är till hjälp för många, är deras tillämpning inte alltid medicinskt nödvändig. Enligt noridians 2018-uppdatering har ” flera polikliniska terapirecensioner haft otillräcklig dokumentation för att stödja lämplig användning och fakturering för användning av en vasopneumatisk enhet.1 med en ökad popularitet kommer behovet av att omvärdera vad som utgör en medicinsk nödvändighet och vad som krävs vid fakturering för dessa behandlingar.
Låt oss ta en närmare titt på vad CPT-kod 97016 är, bestämma medicinsk nödvändighet och vad som behövs för fakturering.
vad är CPT-kod 97016?
enligt American Medical Association (AMA) är CPT-kod 97016 en procedurkod som faller under intervallet övervakad fysisk medicin och rehabiliteringsmetoder. Det används när en vasopneumatisk enhet appliceras under behandling på ett eller flera områden.
Vad Är Vasopneumatiska Enheter?
Vasopneumatiska enheter är en typ av specialutrustning, såsom kompressionsterapisystem, som ger tryck på ett område i kroppen för att minska svullnad och förbättra återhämtningen. Används ofta tillsammans med vila och höjd, vasopneumatiska enheter kan bidra till att minska obehag samtidigt som man hjälper till att minska svullnaden som vid behandling av lymfödem. Denna typ av behandling kan utföras överallt, inklusive rygg, axel, ben och arm.
medan vasopneumatiska enheter kan ge lättnad och hjälp vid patientens helande blir frågan om korrekt fakturering och underbyggnad av medicinskt behov ett problem.
riktlinjer för bestämning av medicinsk nödvändighet
bestämning av medicinsk nödvändighet görs från fall till fall och kräver strikt överensstämmelse med riktlinjerna som anges i Medicare Benefit Policy Manual, CH 15, 220.2 – rimlig och nödvändig poliklinisk rehabiliteringsbehandling. Enligt manualen, ” tjänster som inte uppfyller kraven för täckta terapitjänster i Medicare-manualer betalas inte med koder och beskrivningar som terapitjänster.”2 Detta betyder tjänster som” främjar övergripande kondition . . . eller allmän motivation utgör inte terapitjänster för Medicare-ändamål.”2
okvalificerade vs kvalificerade tjänster
för CPT-koden 97016 som ska täckas av försäkring måste de tillhandahållna tjänsterna vara ”kvalificerade terapitjänster.”2
kvalificerade tjänster
- en kvalificerad terapitjänst kan vara nödvändig för att göra följande:2
- ”förbättra patientens nuvarande tillstånd.”
- ” behåll patientens nuvarande tillstånd.”
- ” förhindra eller bromsa ytterligare försämring av patientens tillstånd.”
Outbildade Tjänster
1. En tjänst anses vara en okvalificerad tjänst om den är:
-
- ”tillhandahålls av yrkesverksamma eller personal som inte uppfyller kvalifikationsstandarderna” eller
- ”inte lämplig för inställningen eller villkoren”, även om personen som utför tjänsten är kvalificerad.22.
2. En tjänst anses inte vara en skicklig terapitjänst eftersom den utförs av en terapeut eller en terapeut/terapeutassistent under direkt eller allmän övervakning.2
3. Om en okvalificerad person kan själv administrera eller säkert och effektivt utföra en tjänst med direkt eller allmän övervakning av en terapeut, är det en okvalificerad tjänst—”även om en terapeut faktiskt tillhandahåller tjänsten.”2
4. ”Otillgängligheten för en kompetent person att tillhandahålla en icke-skicklig tjänst”, oavsett ” betydelsen av tjänsten för patienten, gör det inte till en skicklig tjänst när en terapeut tillhandahåller tjänsten.”2
rimlig & nödvändig
för att fastställa medicinsk nödvändighet och omfattas av Medicare måste behandlingen uppfylla följande kriterier i Medicare Benefit Policy Manual:1
- en skicklig tjänst betraktas som ”acceptabla metoder för terapitjänster” när den finns i:
- ”Medicare manuals,
- entreprenörer lokala Täckningsbestämningar och
- riktlinjer och litteratur för yrkena sjukgymnastik, arbetsterapi och tal-språkpatologi.”2
- tjänsten” ska vara av sådan komplexitet och sofistikering eller patientens tillstånd ska vara sådant att de tjänster som krävs kan utföras säkert och effektivt endast av en terapeut.”2
- ” tjänster som inte kräver utförande eller övervakning av en terapeut är inte skickliga och anses inte vara rimliga eller nödvändiga terapitjänster, även om de utförs eller övervakas av en kvalificerad professionell.”2
- ” medan en mottagares speciella medicinska tillstånd är en giltig faktor för att avgöra om kvalificerade terapitjänster behövs, kan en mottagares diagnos eller prognos inte vara den enda faktorn för att bestämma att en tjänst är eller inte är skicklig. Huvudfrågan är om en terapeuts färdigheter behövs för att behandla sjukdomen eller skadan, eller om tjänsterna kan utföras av icke-kvalificerad personal.”2
- också,” mängden, frekvensen och varaktigheten av Tjänsterna måste vara rimliga enligt accepterade standarder för praxis.”2
riktlinjer för Faktureringskod 97016
vid fakturering med CPT 97016 bör följande riktlinjer beaktas:
-
- kod 97016 är en servicebaserad kod, vilket innebär att den endast kan faktureras som 1 enhet oavsett behandlingstid.
- om mer än en 97016-behandling utförs inom en kort tidsperiod kan modifieraren ”-59” tillämpas.3
Var säker på att detta ytterligare besök utgör en separat behandling.
-
- förse försäkringsbolagen med detaljerad dokumentation som underbygger den medicinska nödvändigheten, inklusive:
- Initial utvärdering,
- mätningar före och efter behandlingen av svullnaden,
- ”certifierad vårdplan,
- lägesrapporter och
- behandlingsmöten.”1
- dokumentationen ska visa att” ödemet är kliniskt signifikant, stör patientens funktionella förmågor och uppfyller fullt ut cpt-kodbeskrivningskraven.”1
- förse försäkringsbolagen med detaljerad dokumentation som underbygger den medicinska nödvändigheten, inklusive:
kontrollera täckning
som med alla behandlingar, kolla med försäkringsbolagen för att se till att tjänsterna är täckta. Dessutom kommer inte alla försäkringsbolag att betala för vasopneumatiska enheter, så det är viktigt att enheten du använder är en enhet som de kommer att betala för när de används under behandlingen.4
få tillgång till professionell prissättning när du skapar ett konto eller kontakta din account manager på 1.866.528.2144 för mer information.
1 ” Vasopneumatisk modalitet-CPT 97016.”Noridian Healthcare Solutions, 14 Dec. 2018, med.noridianmedicare.kom/webb/jea/artikel-detalj/-/visa/10521 / vasopneumatisk-modalitet-cpt-97016.
2 ” Medicare Benefit Policy Manual Kapitel 15 – täckta medicinska och andra hälsovårdstjänster.”CMS.gov, 12 juli 2019, www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/bp102c15.pdf.
3Jannenga, Heidi. ”CPT-koder & sjukgymnastik: vad du behöver veta.”WebPT, 22 April. 2019, www.webpt.com/cpt-codes/.
4″dokumentation och betalning för Vasopneumatiska enheter.”PT Management, 19 maj 2015, pt-management.com/compliance/documentation-and-payment-vasopneumatic-devices/.