Abstrakt
akut svår pankreatit är associerad med hög sjuklighet och dödlighet och åtföljs ofta av underliggande pankreatisk parenkymal nekros. Patienter med pankreatisk nekros måste identifieras, eftersom sjukligheten och dödligheten i denna undergrupp är mycket högre. Vårt mål var att jämföra de kliniska resultaten av dessa patienter baserat på graden av pankreatisk nekros. Totalt 35 patienter noterades ha pankreatisk nekros. Dessa delades in i 2 grupper baserat på graden av nekros: grupp A hade mindre än 50% nekros och grupp B hade mer än 50% nekros. Dödligheten (5% mot 40%) var signifikant högre i Grupp B. graden av organdysfunktion steg också tillsammans med frekvensen av andra morbiditeter och variabler som var relaterade till en patients sjukhusvistelse. Endast APACHE II korrelerade signifikant med graden av nekros, varvid chanserna för väsentlig nekros ökade med 20% med varje enhetsökning av APACHE II-poäng. Apache II-poäng kunde användas och studeras ytterligare prospektivt för att identifiera patienter med pankreatisk nekros.
1. Inledning
akut pankreatit är en inflammatorisk process som utvecklas från skador på pankreatiska acinarceller, vilket orsakas av olämplig aktivering av matsmältningsenzymer i cellerna. Mekanismerna genom vilka olika etiologiska faktorer initierar en attack är oklara.
det breda utbudet av kliniska presentationer baseras på omfattningen och svårighetsgraden av det inflammatoriska svaret. Från en mild händelse som är begränsad till körteln till nekros i bukspottkörteln med åtföljande multiorgan dysfunktion, är ökande svårighetsgrad associerad med ökad sjuklighet och dödlighet . Många metoder för att uppskatta svårighetsgraden av en episod har använts, från klinisk uppskattning och biokemiska markörer till multivariabla poängsystem. En brist på dessa metoder är deras oförmåga att bedöma omfattningen av skador på bukspottkörteln och peripankreatiska vävnader.
det är absolut nödvändigt att vi identifierar patienter med pankreatisk nekros, eftersom sjuklighet och dödlighet i denna undergrupp är mycket högre .
för diagnos av pankreatisk parenkymal nekros är intravenös kontrastförstärkt CT-skanning den perfekta avbildningsmetoden . De accepterade kriterierna för diagnos av pankreatisk nekros på CT är fokala eller diffusa zoner av icke-förstärkt pankreatisk parenchyma, visualiserad under en undersökning med intravenös administrering av kontrastmaterial.
1985, Balthazar et al. var de första som graderade svårighetsgraden av pankreatit baserat på CT-fynd . Bukspottkörtelvävnad som har genomgått nekros omfattar vanligtvis kroppen eller svansen och visar minskad eller ingen förbättring på CT och omges av normalt förbättrad bukspottkörtelvävnad .
fokus för vår studie var att jämföra det prediktiva värdet av systemet akut fysiologisk bedömning och kronisk hälsoutvärdering (APACHE II) med CT-visualiserad omfattning av bukspottskörtelskada vid svår nekrotiserande pankreatit.
2. Metoder
2.1. Datainsamling
denna rapport är en retrospektiv, beskrivande fallserie. Patienter som togs in på sjukhuset mellan januari 1999 och juni 2006 med diagnos av akut pankreatit identifierades genom journalsystemet med hjälp av ICD 9-kodningen. De medicinska journalerna för alla patienter med dokumenterad pankreatisk nekros granskades sedan. Data samlades in med hjälp av ett standardiserat frågeformulär.
andelen pankreatisk parenkymal nekros beräknades genom en oberoende granskning av CT-skanningarna av en enda radiolog (FM). Baserat på omfattningen av pankreatisk nekros på CT-skanningen delades patienterna upp i 2 grupper (Grupp A-patienter med mindre än 50% nekros och grupp B-patienter med mer än 50% nekros). APACHE II-poängen beräknades från journalerna. Patienter med ofullständiga register eller saknade CT-skanningar uteslöts från studien.
kardiovaskulär dysfunktion definierades som hypotoni som krävde vasoaktiv medicinering; njursvikt som serumkreatininnivåer större än 2 mg / dL; och andningsdysfunktion som behovet av mekanisk ventilation eller PaO2-nivåer på mindre än 60 mmHg.
Data från rapporter om alla kulturer från kirurgi eller fin nål aspirat (FNAs) samlades också in. Infekterad pankreatisk nekros definierades som närvaron av mikroorganismer i endera kulturen. Andra infektioner inkluderades inte i den aktuella studien.
patienter som dog under sjukhusvistelsen inkluderades i dödlighetsstatistiken.
2.2. Studiedesign
kliniska resultat jämfördes mellan Grupp A (minimal nekros, dvs., <50%) och B (väsentlig nekros >50%). Faktorer jämfördes också mellan överlevande och icke-överlevande med hjälp av univariat och multivariat analys.
2.3. Datainsamling och statistisk analys
en databas utvecklades med hjälp av Microsoft Access 2000, och resultaten importerades till SPSS, version 13.0. Frekvenser, procentsatser, medel och standardavvikelser beräknades när det var lämpligt. Chi-kvadraten eller Fishers exakta test användes för att jämföra kategoriska variabler medan studentens bisexuell-test användes för att jämföra kontinuerliga variabler mellan de två grupperna. Ett dubbelsidigt P-värde på mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Parametrar som skilde sig åt i överlevande och icke-överlevande genom univariat analys med ett P-värde på 0,25 eller mindre ingick i den logistiska regressionsmodellen, med dödlighet som den beroende variabeln, för att identifiera faktorer som var oberoende relaterade till dödlighet.
3. Resultat
totalt 1225 patienter med diagnos av akut pankreatit togs in på sjukhuset under denna period. 315 patienter hade en abdominal CT-skanning. Av dem upplevde 48 patienter pankreatisk nekros. På grund av ofullständiga data eller saknade CT-skanningar uteslöts 13 patienter från ytterligare granskning.
3.1. Ålder och könsfördelning
det fanns 19 (54,3%) män och 16 (45,7%) kvinnor. Medelåldern var 51,6 år och avvikelsestandarden var 14,6 år (intervall 28-77 år).
3.2. Typ av antagning
26 (74.2%) patienterna togs in från akutmottagningen, 1 (2,9%) var en slutenvård och 7 (20%) överfördes från ett annat sjukhus. Informationen var inte tillgänglig för 1 patient.
3.3. Historia och orsak till pankreatit
orsaken identifierades som biliär och alkoholrelaterad pankreatit hos 19 (54, 3%) respektive 4 (11, 4%). Orsaken var Okänd hos de återstående 12 patienterna (34,3%). Fyra patienter (11, 4%) hade en tidigare känd historia av pankreatit.
3.4. Procentuell nekros vid CT-skanning
av de 35 patienterna, 20 (57.1%) hade mindre än 50% nekros och 15 (42,9%) hade mer än 50% pankreatisk nekros. Den återstående analysen gäller dessa 2 grupper (A och B, resp.).
3.5. Jämförelse av egenskaper mellan grupperna A och B
det fanns ingen signifikant skillnad i kön (värde för 0,315) eller åldersfördelning i grupperna (A—50,1 15,0; och B—53,7 14,0 år (värde för 0,480)). Typen av upptagning (dvs ER, inpatient eller från ett annat sjukhus) var också liknande mellan grupper (0,467—värde).
prevalensen av komorbiditeter (HTN, DM, IHD, kol och andra) var jämförbar (0,5-värde>0,5). Tidpunkten för CT-skanningen var också likartad, varvid den totala medelvärdet av sackarios s. d. var 5,4 och 4,7 dagar.
3.6. Dödlighet och organdysfunktion (Tabell 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
sju patienter dog på grund av nekrotiserande pankreatit. Som framgår av Tabell 1 dog 1 patient i Grupp A och 6 patienter (40%) dog i Grupp B. mortalitetsgraden var signifikant högre i Grupp B (värde av 0,027, figur 1).
dödligheten i förhållande till graden av pankreatisk nekros.
andelen individer som led av organdysfunktion ökade också när graden av nekros ökade (Tabell 1 och figur 2).
graden av organdysfunktion i förhållande till graden av pankreatisk nekros
3.7. Sjukhusvistelse och graden av andra morbiditeter (Tabell 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| †patienter som dog eller förlorades för uppföljning utesluts från analysen för pseudocyster och behov av återtagande. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
nästan hälften av patienterna i Grupp B krävde en vistelse på ICU under deras antagning (7,86 14,4 dagar i genomsnitt). Däremot var det bara 2 patienter från grupp A som måste överföras till ICU (0,9 3,39 dagar).
sjukhusvistelsen, vistelsen i specialvårdsavdelningen och den varaktighet som patienten måste bibehållas NPO var också långvarig när graden av nekros ökade (Tabell 2).
bildning av pseudocyster observerades oftare i Grupp B. Kirurgi för pankreatisk nekros (nekrosektomi) utfördes hos 5 patienter, varav 2 dog (båda hade mer än 50% pankreatisk nekros).
infektion i bukspottkörteln (Fna eller postoperativ vävnad) förekom hos 6 patienter. E. coli växte i 4 av 6 fall, Enterobacter i 2 av 6 fall, S. aureus i 2 av 6 fall, Enterococcus i 1 av 6 fall, Acinitobacter i 1 av 6 fall, Pseudomonas i 1 av 6 fall och Citrobacter Freundii i 1 av 6 fall. Av de 6 patienterna hade 4 mindre än 50% nekros och 2 hade mer än 50% nekros. Båda de senare fallen erbjöds kirurgi och dog under antagning.
sekundär diabetes mellitus utvecklades hos 6 patienter, varav 4 hade mer än 50% nekros. Pankreatisk fistel utvecklades hos 4 patienter, varav 2 var i Grupp A och 2 i Grupp B. Sårrelaterade komplikationer noterades hos 3 patienter, varav 2 var i Grupp B (1 i Grupp A).
Återtagandegraden var högre i Grupp B (60%) jämfört med Grupp A (33,3%). Dessa priser utesluter personer som antingen dog eller förlorades för uppföljning.
3.8. Ranson, APACHE II, och omfattningen av nekros (tabell 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
det fanns ingen signifikant skillnad i Ranson-poängen mellan 2-grupperna. APACHE II-poäng var dock mycket högre för patienter med större nekros (0,018-värde för 0,018).
3.9. Faktorer som förutsäger utfallet
i den univariata analysen var de statistiskt signifikanta faktorerna (0,05-värde<0,05) som korrelerade med mortaliteten APACHE II-poängen vid antagning, förekomst av CVS-dysfunktion, njurdysfunktion och väsentlig nekros (>50%). Förekomst av infektion, behovet av operation, Ranson-poäng och ålder hade P-värden på mindre än 0,25.
i den slutliga modellen ingick de faktorer som hade potentiell betydelse för att förutsäga dödlighet i binär logistisk regressionsanalys, med död som resultatvariabel. Variablerna var ålder, APACHE II-poäng vid antagning, närvaron av väsentlig nekros, närvaro av CVS-dysfunktion och närvaro av njurdysfunktion. Ingen variabel nådde statistisk signifikans.
3.10. Faktorer som förutsäger nekros
i den univariata analysen nådde ålder, manligt kön, tidigare historia av pankreatit, orsak till pankreatit och total Ranson inte statistisk signifikans (6965>0,25). Endast APACHE II-poäng vid upptagande korrelerade signifikant med nekros(värde av 0.04), varvid chanserna för betydande nekros ökade med 20% med varje enhet ökning av APACHE II poäng.
4. Diskussion
akut svår pankreatit är en allvarlig sjukdom som har stor sannolikhet för komplikationer och signifikant dödlighet . På grund av dess prognostiska förening är uppskattning av svårighetsgraden en viktig klinisk uppgift när diagnosen är etablerad. Även om de är diagnostiska standarder bestämmer serumamylas och lipas inte svårighetsgraden. Klinisk bedömning ensam kan förbise allvarlig sjukdom hos många patienter.
olika tillvägagångssätt har använts uppskattning svårighetsgrad. Serummarkörer, såsom tumörnekrosfaktor (TNF), C-reaktivt protein (CRP), polymorfonukleärt elastas, metemalbumin och pankreatiska ribonukleaser, har utvärderats som prediktorer, men ingen har fått utbredd acceptans .
multivariabla poängsystem är en annan strategi. Det första numeriska systemet föreslogs av Ranson et al. 1974 för akut alkoholinducerad pankreatit och är fortfarande det vanligaste systemet . Den har 11 parametrar—5 som utvärderas vid antagning och 6 efter 48 timmar. En ökande poäng motsvarar en ökande risk för dödlighet. Känsligheten och specificiteten hos detta poängsystem sträcker sig från 50% till 80%.
på senare tid har utvärderings-och övervakningssystemet för akut fysiologisk bedömning och kronisk hälsa (APACHE II) blivit populärt, eftersom det är mer tillförlitligt . En brist på biokemiska markörer och multivariabla poängsystem är emellertid, som noterat tidigare, deras oförmåga att bedöma omfattningen av skada på bukspottkörteln och peripankreatiska vävnader.
1985 blev Balthazar och kollegor de första forskarna som betygsatte svårighetsgraden av pankreatit baserat på CT-fynd , som därefter har visat god korrelation mellan pankreatisk parenkymal nekros, sjukhusvistelse, utveckling av komplikationer och död . I en kohort av patienter med svår akut pankreatit som behandlades kirurgiskt var mortaliteten ungefär 13 gånger mer sannolikt hos personer i vilka steril nekros var närvarande (0,012 eller 13,704) .
vi har försökt förfina den prognostiska prediktiva kraften i bukspottskörtelnekros genom CT-skanning genom att dela patienterna i 2 godtyckliga grupper baserat på procentuell nekros: större eller mindre än 50%.
ett liknande tillvägagångssätt har tagits av Mortele och kollegor, där de endast gjorde närvaron av pankreatisk nekros som ”ingen nekros”, ”minimal nekros” eller ”väsentlig nekros”, vilket eliminerar den förmodligen onödiga separata kategoriseringen av patienter som har 30% till 50% nekros och patienter som har mer än 50% nekros, eftersom ingen signifikant skillnad finns i sjuklighet och dödlighet mellan dessa 2 grupper . Det skulle också bidra till enklare klassificering av dessa patienter i praktiska kliniska situationer. Som tidigare nämnts hade grupp B, med mer än 50% nekros vid CT-skanning, en signifikant annan klinisk kurs och en mycket högre sjuklighet och dödlighet. Total sjukhusvistelse och ICU-vistelse var också högre i denna grupp.
5. Slutsatser
(i) mortalitetsgraden (5% mot 40%) var signifikant högre hos patienter med högre grad av nekros.(ii) endast APACHE II korrelerade signifikant med graden av nekros, varvid chanserna för väsentlig nekros ökade med 20% med varje enhetsökning av APACHE II-poäng.(iii) graden av organdysfunktion ökade också hos patienter med mer än 50% nekros i bukspottkörteln. Andra morbiditeter och variabler som var relaterade till sjukhusvistelse ökade också hos individer med högre nekros.(iv) APACHE II-poäng kunde användas och studeras ytterligare framåtriktat för att identifiera patienter med pankreatisk nekros.
förkortningar
| Fna: | fin nål aspiration |
| CT: | datortomografi |
| APACHE: | akut fysiologisk bedömning och kronisk hälsoutvärdering. |
intressekonflikt
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
bekräftelser
författarna är tacksamma för Institutionen för kirurgi och medicinska registerkontoret för Aga Khan Universitetssjukhus för att tillhandahålla patientlistor och andra relevanta data. Delar av uppgifterna presenterades som en affisch vid American College of Gastroenterology Annual Conference 2010 i San Antonio, Texas, och vid en årlig operationskonferens tillbaka i Pakistan.