akalasi är en funktionell störning i matstrupen som kännetecknas av förlust av samordnad peristaltik och brist på nedre esofagusfinktern (LES) avkoppling. Detta tros inträffa från frånvaro av den myenteriska neurala plexusen. De huvudsakliga presenterande symtomen inkluderar dysfagi och bröstsmärta. Den klassiska diagnostiska presentationen är en” fågelnäbb ” deformitet på övre gastrointestinala studier. Övre endoskopi och manometri utförs vanligtvis i det diagnostiska arbetet, det senare indikerar brist på normal peristaltik och ofullständig LES-avkoppling. Behandlingsalternativen inkluderar botulinum, bougie-utvidgning och laparoskopisk Heller-myotomi. Av dessa erbjuder laparoskopisk Heller myotomi 77-100% upplösning av symtom vid 5 år och 75% vid 15 år. Det har en 6,3% risk för komplikationer och 0,1% risk för dödlighet. Botulism toxon injektion är effektiv till 85% initialt, men 30% på ett år. Endoskopisk utvidgning om 15-58% effektiv vid 10 år, men kan kräva flera utvidgningar. Effekten är 13% efter den första behandlingen och medför en 1-5, 6% risk för perforering.
preoperativ beredning
patienter är beredda med djup venös trombosprofylax med sekventiella kompressionsstrumpor och subkutant heparin eller heparin med låg molekylvikt. Profylaktiska antibiotika kan ges; och foley catherization såväl som nasogastrisk rördekompression rekommenderas.
alla tryckpunkter är vadderade och kirurgen kan antingen stå mellan patientens ben i en delad benbildning eller på patientens vänstra sida med assistenten till höger. Laparoskopiska bildskärmar ligger i sängens huvud.
Portplacering
en initial trokar kan placeras 13-18 cm från xyphoidprocessen i mittlinjen, antingen med en öppen nedskärningsteknik, Pre-insufflation med en Veress-nål följt av trokarplacering eller optisk trokarplacering, eller optisk trokarplacering ensam. Tre till fyra ytterligare portar, 5-12 mm beroende på kirurgens närvaro, kan placeras i ett antal konfigureringar längs vänster och höger om buken, ovanför umbilicusnivån, för att fungera som kirurgens arbetsportar, en assistentport och eventuellt en leverretraktionsport.
procedur
dissekera esophageal hiatus
en fläkt, triangel eller annan leverretraktor lyfter leverns vänstra lob för att underlätta visualisering av esophageal hiatus. Det gastrohepatiska ligamentet matas in efter dissektion av de esofagofrena ligamenten. Den främre vagusnerven bör identifieras och bevaras.
Myotomi
den gastroesofageala korsningen identifieras, och detta område kan exponeras med kaudal retraktion på gastroesofageal fettkudde. En monopolär krok kauterisation eller ultraljud anordning används sedan för att dela den yttre, längsgående muskelfibrer i matstrupen på dess högra anterolaterala yta. Många kirurger kommer att använda samtidig övre endoskopi för att visualisera högtryckszonen under uppdelning av matstrupen muskelskiktet; under denna direkta visualisering kan de cirkulära fibrerna delas upp. Denna dissektion tas försiktigt 2-3 cm på magen. Ett airleak-test kan sedan utföras.
partiell fundoplication
en anterior, dor eller posterior, Toupet, fundoplication kan utföras som en antirefluxprocedur efter esophagogastrisk myotomi. Uppdelning av korta gastriska kärl för att underlätta fundoplication är enligt kirurgens bedömning.
postoperativ vård
en gastrograffinstudie kan utföras på postoperativ dag nummer ett för att utesluta en läcka och för att undersöka öppenheten i gastroesofageal korsning. Alternativt kan patienten startas på en full flytande eller mekanisk mjuk diet initialt.
1. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. En beslutsanalys av det optimala initiala tillvägagångssättet för achalasi: laparoskopisk Heller-myotomi med partiell fundoplication, thorakoskopisk Heller-myotomi, pneumatisk dilatation eller botulinumtoxininjektion.
J Gastrointest Surg. 2001; 5 (2): 192-205.
2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Laparoskopisk Heller myotomi med förstärkning av partiell bakre fundoplication för achalasi.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003;13(1):1-4.