Anterolateral Cordotomy
den laterala spinotalamiska kanalen, belägen i ryggmärgs laterala funiculus, är en korsad väg som överför majoriteten av smärta och temperaturinmatning i CNS, och ett antal procedurer har beskrivits för att avbryta denna väg inklusive öppen eller perkutan cordotomi och commissural eller midline myelotomi. Öppen cordotomi, som först beskrivits 1912 av William Gibson Spiller och Edward Martin, utförs med patienten under generell anestesi genom en laminektomi. Det öppna förfarandet har emellertid till stor del ersatts av perkutana tekniker som är mindre invasiva, i allmänhet förknippade med mindre sjuklighet, och följaktligen tolereras vanligtvis bättre av patienter med avancerad cancer som kan vara sjuk och försvagad.24-28 Mullan och kollegor28 beskrev initialt perkutan C1–2-cordotomi. Även om förfarandet har utvecklats avsevärt sedan den ursprungliga beskrivningen, är det fortfarande ett utmärkt alternativ för behandling av eldfast cancersmärta.
vid övervägande av en patient för cordotomi, eller mittlinje myelotomi för den delen, bör svårighetsgraden av smärtan vara tillräcklig för att motivera proceduren och de därmed sammanhängande riskerna. I den meningen är det viktigt att försöka segregera fysisk smärta (biologisk) på grund av den underliggande cancer och det emotionella lidandet relaterat till depression och andra socioekonomiska och sekundära vinstproblem (psykosociala). Som med alla destruktiva procedurer borde alla rimliga icke-invasiva metoder för smärtkontroll ha försökt och misslyckats med att ge tillräcklig smärtlindring.
den vanligaste indikationen för perkutan cordotomi är hos patienten med opiatresistent eller opiattolerant cancersmärta. Faktum är att de flesta kandidater för cordotomi inte har svarat tillräckligt på höga doser av långverkande orala opiater och/eller intraspinala opiater. Hos vissa patienter kan intraspinala opiater av olika orsaker inte vara ett praktiskt eller genomförbart alternativ för smärtlindring, i vilket fall perkutan cordotomi förblir ett utmärkt alternativ. Perkutan cordotomy har också använts i andra patologiska tillstånd såsom ryggmärgsskada smärta, strålning plexit, postamputation stubbe smärta (fantomsmärta svarar inte på cordotomy), smärta från tabes dorsalis, och även i svår smärta från misslyckad ryggkirurgi.24
ett annat viktigt övervägande vid patientval är smärtans patofysiologi. I allmänhet är cordotomi effektivare för nociceptiva än för neuropatiska smärtssyndrom. Smärta genererad från kontinuerlig aktivering av perifera nociceptorer såsom den som produceras genom involvering av ett långt ben av cancer och smärta från direkt kompression eller infiltration av nervplexus representerar de två tillstånd som svarar bäst på perkutan cordotomi. Central smärta och framkallad smärta med hyperpati eller allodyni kan svara på cordotomy men mindre förutsägbart än de villkor som anges tidigare. Platsen för smärtan är ett annat viktigt övervägande. En korrekt utförd C1-2 perkutan cordotomy kommer tillförlitligt producera analgesi upp till och med C5 dermatom.24 smärta som är konsekvent rostral till C5 såväl som smärta i huvudet behandlas inte effektivt med cordotomi. Unilateral lokaliserad smärta behandlas också mycket mer effektivt än bilateral eller mittlinjesmärta, vilket kräver en bilateral procedur. Unilateral cordotomy är en förhållandevis låg-riskerar tillvägagångssätt eftersom en bilateral C1-2 cordotomy bär en markant högre klassar av komplikationer.24,26
patienter som övervägs för cordotomi bör ha en begränsad livslängd, i allmänhet mindre än 12 månader, eftersom de analgetiska effekterna av cordotomi ofta inte är permanenta. Faktum är att analgesi som produceras av cordotomi tenderar att blekna med tiden, och smärta återkommer samtidigt. Vissa patienter kan också utveckla spegelsmärta (kontralateral smärta som involverar samma kroppsområde som den ursprungliga smärtan), vilket kan vara svårt att hantera. Slutligen bör det inte finnas några medicinska kontraindikationer för förfarandet. Bedömning av baslinjens lungfunktion är viktig i detta avseende eftersom perkutan cordotomi vid C1–2 kan skada den ipsilaterala retikulospinala vägen som ligger intill livmoderhalsfibrerna i spinotalamkanalen. Denna väg har sitt ursprung i andningscentret i medulla och förmedlar medvetslös eller automatisk andning. Om båda lungorna är normala är ensidig skada på denna väg inte kliniskt signifikant. Men om det finns underliggande lunginsufficiens, särskilt i lungan på sidan kontralateral till cordotomy, eller förlust av medvetslös andning från underliggande sjukdom, såsom en Pancoast-tumör, kan förlust av retikulospinalvägen leda till livshotande andningskompromiss och till och med dödlig sömnapnea (Ondins förbannelse).
Cordotomy utförs med patienten liggande med lokalbedövning med lätt intravenös sedering för att få feedback från patienten.24 Lateral fluoroskopi används för att avbilda C1–2-nivån och en subaraknoid punktering utförs. Efter att ha bekräftat flödet av CSF injiceras flera milliliter konserveringsfri kontrast för att identifiera dentatbandet, vilket definierar ryggmärgs horisontella ekvator. Den spinotalamiska vägen ligger bara ventral till dentatbandet. En temperaturövervakande cordotomy-elektrod (liknande DREZ-elektroden) sätts sedan in i ryggmärgen bara ventral till dentate ligament. Intraoperativ stimulering utförs för fysiologisk lokalisering av elektroden. Tänk på att den spinotalamiska kanalen är somatotopiskt organiserad så att sakrala och ländfibrer är belägna mer dorsala och i sidled medan livmoderhalsfibrerna är något mer ventrala och mediala. I allmänhet, med elektroden korrekt placerad, kommer patienten att beskriva antingen en smärtsam eller en varm känsla i fördelningen av smärtan. När målet har bekräftats görs en RF-lesion vanligtvis i cirka 60 sekunder vid 75 C till 80 C. Slutpunkten är minskning eller eliminering av smärta och temperaturkänsla som överlappar smärtområdet och sträcker sig flera dermatomer rostralt. Den mest signifikanta komplikationen av ensidig cordotomi är ipsilateral bensvaghet på grund av skador på närliggande kortikospinalfibrer. Andra komplikationer inkluderar meningit och postcordotomy dysestesier (10% -15%).
det är svårt, om inte omöjligt, att korrelera och jämföra resultaten från olika författare på grund av variation i urvalskriterier och definitioner av resultat när det gäller smärtlindring. Tasker24 granskade och samlade data från 21 publicerade serier av ensidig perkutan cordotomy inklusive hans egen personliga serie. Fullständig smärtlindring rapporterades hos 63% till 90% av patienterna, med ”signifikant” smärtlindring hos 59% till 96% av patienterna. I en serie av 136 patienter hade 72% och 84% av patienterna antingen fullständig eller signifikant lindring av deras målsmärta. Således hade 28% av patienterna i Taskers personliga serie ihållande smärta i målområdet.
Ischia och coworkers25 granskade 69 patienter som genomgick cordotomi för neoplastisk vertebral bensmärta. Sjuttio procent av patienterna tros ha gynnats av operationen och fick antingen fullständig smärtlindring eller en signifikant minskning av smärta som var mottaglig för kontroll av smärtstillande medel. Ischia och coworkers25 rapporterade senare resultaten av ensidig perkutan cordotomy i en grupp av 119 patienter med cervicothoracic och bröstsmärta sekundär till lungcancer som följdes upp till döden. Cirka en tredjedel av patienterna åtnjöt fullständig smärtlindring fram till dödsfallet. Emellertid uppnådde 81% av patienterna fullständig smärtkontroll med cordotomi och tillsats av smärtstillande läkemedel. Amano och associates26 jämförde resultaten av ensidiga med de av bilateral cordotomi i en serie av 221 patienter.26 ensidig hög-cervikal cordotomy utfördes hos 161 patienter med bilaterala förfaranden i 60. Fullständig eller nästan fullständig smärtlindring rapporterades hos 95% respektive 82% av patienterna som genomgick bilaterala respektive ensidiga förfaranden. Sammantaget misslyckades perkutan cordotomi att producera till och med tolerabel smärtlindring hos endast 5% av alla patienter. Slutligen utförde Kanpolat och kollegor27 CT-styrd perkutan cordotomi hos 67 patienter med smärta på grund av malignitet. Fullständig smärtkontroll uppnåddes hos 97% av patienterna. I drygt två tredjedelar av patienterna kunde författarna utföra en selektiv cordotomi, vilket innebär att analgesi producerades i ett område begränsat till fördelningen av smärta.
det finns ett antal förklaringar för ihållande smärta efter ensidig cordotomi. I allmänhet kan postcordotomy smärta klassificeras i tre olika kategorier: (1) original smärta som inte lindras, (2) original smärta som bara försvinner för att återkomma och (3) ny smärta.24 Cordotomy har visat sig konsekvent minska nociceptiv smärta. Därför kan misslyckande med att lindra smärta indikera att smärtan för vilken proceduren gjordes hade en signifikant neuropatisk komponent som inte konsekvent lindras av cordotomi. Alternativt kan den ursprungliga smärtan ha varit bilateral eller haft en betydande mittlinjekomponent, i vilket fall ett bilateralt förfarande måste övervägas. Ofta kommer den ursprungliga smärtan att lindras endast för att återkomma var som helst från flera dagar till flera månader efter cordotomi. I många fall beror detta på regression av nivån av analgesi, i vilket fall proceduren kan behöva upprepas. Vissa patienter kommer också att utveckla ny smärta efter cordotomi. För ny smärta som ligger på samma sida ovanför nivån av analgesi som produceras av cordotomi, måste man vara misstänkt för progression av den underliggande sjukdomen. Progression av sjukdomen kan också leda till utveckling av en ny neuropatisk smärtsyndrom. Den tredje orsaken till ny smärta är utvecklingen av postcordotomi dysestesier. Utvecklingen av smärta på sidan av kroppen mittemot den ursprungliga smärtan kan också signalera sjukdomsprogression eller utveckling av spegelsmärta.