MDCT: Risk och belöning

i mer än tre decennier har CT varit ett viktigt diagnostiskt bildverktyg.1,2 i synnerhet har tekniska framsteg under de senaste 5-åren påverkat användningsmönstren för CT. Enkelt uttryckt, vi använder CT oftare.3 den huvudsakliga tekniska utvecklingen som är ansvarig för denna ökning har varit MULTIDETECTOR CT (MDCT), som erbjuder både snabbare skanning och potentialen för högre bildkvalitet.2 Det har varit flera viktiga konsekvenser av denna teknik. För det första finns det fler alternativ (och därmed protokoll) för CT-utvärdering. Dessa alternativ innebär att man manipulerar en mängd olika CT-parametrar som styr mängden strålning som levereras, en direkt determinant för bildkvalitet.4,5 även om det finns många alternativ är vissa av dessa olämpliga eftersom mängden strålning en patient får överstiger vad som är nödvändigt för att få en diagnostisk undersökning.6,7 eftersom mängden strålning som CT levererar överlappar med mängden strålning som har rapporterats orsaka cancer,8 Detta är en kostnad för CT. Det är detta erkännande att det finns en potential (och många hävdar en påtaglig) risk för strålning som har drivit många av de senaste tekniska utvecklingen med CT. Det vill säga det finns ett ökande samtal för att balansera bildkvaliteten mot risken. Av dessa skäl kommer följande material att granska senaste och projicerade användningsmönster, diskutera teknik och tekniska framsteg för CT och deras effekt på kliniska tillämpningar och sammanfatta några av de senaste kliniska tillämpningarna samt vad vi vet (och vet inte) om strålningsrisk med CT.

mönster för CT-användning

sedan introduktionen i början av 1970-talet har CT blivit ett ovärderligt verktyg för diagnostisk bildbehandling.1 viktigare är att användningen av CT ökar. Det är inte helt känt hur många CT-undersökningar som utförs antingen i USA eller över hela världen per år. Uppskattningar inkluderar så många som 65 miljoner CT-undersökningar som utförs årligen i USA.9 Om vi antar att USA står för cirka 25% av världens totala,3 Detta innebär att det finns potentiellt 260 miljoner CT-undersökningar som utförs över hela världen. Om man bara tar hänsyn till antalet CT-undersökningar som utförts i USA, med tanke på den amerikanska befolkningen på 290 000 000 10 Enligt folkräkningen 2002, utförs CT-undersökningar med en hastighet för varje fyra eller fem personer. För barn har uppskattningarna varierat från 600 000 till 1,3 miljoner undersökningar i USA per år.3 nya data från Mettler et al har dock föreslagit att detta kan vara en underskattning eftersom cirka 11% av alla CT-undersökningar kan erhållas i den pediatriska åldersgruppen.11 Genom att tillämpa denna procentandel på 65 miljoner årliga undersökningar i USA kan antalet CT-undersökningar för barn vara mer än tiofaldigt större än antaget.

antalet CT-undersökningar har också ökat dramatiskt under de senaste 20 åren. Flera källor hjälper till att understryka denna punkt.3,9,12 till exempel, under en 14-årsperiod som slutade 1995, var det en sjufaldig ökning av antalet CT-undersökningar. En annan uppskattning som täckte en 18-årsperiod var att antalet undersökningar ökade från 3, 6 miljoner till 33 miljoner, mer än en ökning med 800%. Andra källor tyder på att CT-användning förväntas öka med en hastighet av cirka 10% till 15% per år.13 dessutom återspeglar dessa siffror inte banan för nuvarande användning. Det vill säga den nyaste multidetektortekniken fortsätter att driva såväl som påskynda användningen genom förbättrat värde i både traditionella applikationer och nya applikationer. De traditionella tillämpningarna inkluderar förbättrad utvärdering av trauma och cancerdetektering och övervakning. Nya applikationer, under de senaste 5 åren, inkluderar CT-angiografi (CTA) av hjärt-och kärlstrukturer, utvärdering av lungemboli, urologisk bedömning (t.ex. njursten), bedömning för appendicit, tunntarmsobstruktion och screening CT för kranskärlssjukdom och cancer. I synnerhet stöter dessa nya applikationer ofta på medicinska tillstånd, vilket översätter till frekvent CT-utvärdering. Det är denna växande tillämpning av ny MDCT-teknik för vanliga medicinska indikationer, särskilt screening CT, som sannolikt kommer att påskynda frekvensen av undersökningar med viktiga socioekonomiska hälsovårdsförgreningar.14,15 parallellt med denna ökande användning, och delvis på grund av den ökade uppmärksamheten på strålningsrisker, har det funnits ett krav på reglering och praxis.3,16 en översyn av dessa standarder ligger utanför ramen för denna artikel, men läsaren hänvisas till en källa som ska vara tillgänglig i början av 2004.3

Teknik, Teknik

under en CT-undersökning ligger individen på en säng, även känd som ett bord. Denna tabell passerar genom en portal som innehåller röntgenkällan motsatt (180?) röntgendetektorerna. Denna portal roterar kontinuerligt runt patienten medan bordet rör sig genom portalen. Bilderna bildas baserat på karaktären (energi och mängd) hos röntgenstrålen som träffar detektorerna efter att den passerar genom individen. Karaktären påverkas av de olika organ och strukturer genom vilka den passerar. Som med en vanlig 35 mm-kamera styr en mängd olika inställningar eller parametrar (dessa väljs av CT-teknologen på skannerkonsolen) mängden och energin hos röntgenstrålar. Exempel på dessa inställningar inkluderar rörström (milliamperage eller mA), topp kilovoltage (kVp) och rotationshastigheten för gantryutrustningen eller bordets rörelsehastighet genom gantry. Dessa inställningar bidrar till bildbildning och bildkvalitet.

i början av 1990-talet var det ett stort steg framåt i CT: slip ring-tekniken. Det befriade gantry att rotera kontinuerligt, obehindrat av ledningar och kablar som tidigare innebar att en till två medurs rotationer måste följas av en till två moturs rotationer för att hålla lindningsapparaten från bindning. Detta språng kallades spiralformad (eller spiral) CT; termen representerar i grunden en spårning av röntgenstrålens spiralväg längs patienten på grund av att gantry roterar kontinuerligt medan bordet (och patienten) rörde sig genom gantry. Dessutom har röntgendetektorerna fortsatt att utvecklas genom flera iterationer, vilket vanligtvis resulterar i en mer effektiv och effektiv fångst och omvandling av röntgenstrålar. 1998 gick detektortekniken igen framåt så att flera rader av detektorer samtidigt kunde fånga och konvertera röntgenstrålar. Denna framsteg kallas multislice eller multidetector CT. Under de senaste 5 åren har antalet detektorrader ökat från en enda rad (den första spiralformade CT) så att tillverkare nu erbjuder 16-rad (eller 16-skiva) MDCT. I grund och botten möjliggör det ökade antalet detektorer omvandling av en bredare röntgenstråle för varje rotation. En fördel med denna bredare stråle är att patienten nu kan färdas genom röntgenskannern snabbare. Till exempel kan MDCT-skanningar i bröstet eller buken hos små barn slutföras rutinmässigt på 2 till 5 sekunder. Förbättrad bildkvalitet har också resulterat från denna utvecklande teknik.

snabbare skanning har flera fördelar. Först av allt, hos barn behövs sedering mindre ofta. Detta är en betydande fördel jämfört med de långa bildförvärvstiderna för MR (varje Mr-sekvens kan ta flera minuter att förvärva, och det totala antalet sekvenser betyder en undersökningsvaraktighet som vanligtvis är 30 till 60 minuter). Snabb avbildning minskar också användningen av resurser som krävs för pediatrisk sedering, en stor kostnadsbesparing.17 Detta är en anledning till att MDCT hos barn utförs oftare än MR för liknande applikationer. Snabbare avbildning minskar också rörelse artefakt, särskilt hos patienter som har begränsad andningsförmåga under skanning, såsom små barn. Snabbare skanning har också använts för att” frysa ” periodisk rörelse som den med hjärtat för hjärt-och kransartärutvärdering. Medan genomströmning potentiellt förbättras genom snabbare skanning, spenderas mycket av patientens skanningstid på att ställa in skanningen, förbereda patienten och städa rummet. Ändå finns det en viss förbättring av genomströmningen med snabbare MDCT.

Figur 1. Tioårig pojke med smärta och svullnad i sin vänstra nedre extremitet i flera månader. (a) Lateral röntgenbild visar förtjockad, sklerotisk cortex i vänster tibia. (b) axiell bild från en CT-undersökning genom mitten av tibia visar ett litet område med lucency med ett mer centralt område med tät skleros ? nidus (stor pil). Notera den omgivande förtjockningen och skleros av tibia (små pilar). Detta lucentområde representerar mitten av en godartad bentumör, ett osteoid osteom. (c) rekonstruera den axiella datamängden i ett sagittalplan visar snyggt nidus och sceloros utan artefakter.

en annan fördel med MDCT-tekniken har varit att tunnare skivor kan erhållas. Fördelen med tunnare skivor är förbättrad detalj, i synnerhet bildskärpa (eller rumslig upplösning). Den senaste MDCT med tunna (submillimeter) skivtjocklekar ger möjlighet till multiplanar (till exempel koronal och sagittal) och tredimensionella skildringar av strukturer (Figur 1), som i huvudsak är fria från artefakter som plågade äldre CT-teknik .18 bilder kan nu rekonstrueras snabbt och effektivt i flera plan med detaljer som skulle ha uppnåtts om skanningen faktiskt erhölls i planet. Detta undanröjer ytterligare plan, till exempel för CT-skanningar av skelettavvikelser, vilket minskar tid, kostnad och strålningsexponering. En annan teknisk utveckling inkluderar effektivare detektorer och ny teknik som förbättrar kvaliteten och hastigheten på de rekonstruerade bilderna.

andra tekniska framsteg inkluderar CT-fluoroskopi och kombinationen av positronemissionstomografi och CT (PET-CT). Med CT-fluoroskopi kan interventionella procedurer såsom ambitioner, biopsier och abscessavlopp underlättas genom att använda tvärsnittsinformation för vägledning.19,20 PET-CT representerar en ”blandning” där funktionella bilder från PET (områden med ökad metabolisk aktivitet av cancer, till exempel) kombineras med CT (för förbättrad anatomisk lokalisering).21, 22 PET-CT, i synnerhet, har varit ett kraftfullt och snabbt växande verktyg i många metoder.

CT-applikationer

MDCT har, med varje ökning av antalet detektorer, ofta mötts med viss skepsis om de uppskattade fördelarna, men varje gång har snabbt anammats som värdefull för snabbare undersökningar, mer flexibla skanningsalternativ och förbättrad bildkvalitet, vilket motsvarar förbättrad diagnostisk möjlighet och klinisk tillämpning.

några av de nyligen rapporterade ansökningarna om MDCT inkluderar utvärdering av bröst och buk. I bröstet inkluderar dessa Undersökningar Utvärdering av knölar, lungemboli, kardiovaskulära strukturer inklusive kransartärerna, luftvägarna och bröstväggen.23-28 indikationer på buken och bäckenet inkluderar virtuell endoskopi i urinvägarna; utvärdering av urinvägscancer, stenar och medfödda störningar; kärlsjukdomar; blindtarmsinflammation; och tarmobstruktion.29-35 Screening CT inkluderar upptäckt av lungcancer, koloncancer, kranskärlssjukdom och helkroppsscreening.14 tillsammans visar dessa granskningar och undersökningar den breda och växande roll som ny CT-teknik har inom medicin.

CT-kostnader inkluderar strålningsrisk

med dessa fördelar har emellertid kommit ett erkännande av en potentiell kostnaddet av strålning. För mer än 2 år sedan betonades denna fråga genom en serie artiklar i American Journal of Roentgenology som behandlar barn och cancerrisk från CT-strålning, ett överskott i strålningsexponering och tekniker för att minska denna exponering.36-38 sedan dess har tillverkarnas fokus och utövandet av CT-undersökningar, hos både vuxna och barn, förändrats långsamt och erkänt den potentiella kostnaden för strålning. Detta var relativt försummat i många år.

det finns en viss debatt om vad risken för strålning är. I grund och botten kan undersökningar hittas som stöder påståendet att mängden strålning (låg exponering) i CT inte är förknippad med ökad risk att utveckla dödlig cancer, 39,40 och undersökningar kan hittas som visar att mängden strålning i CT är en riskfaktor för cancer.38 vid denna tidpunkt är den mer utbredda hållningen den senare: strålningsdoserna som levereras genom CT-skanning överlappar de som har visat sig ha en signifikant ökad risk för cancer. Förespråkare av denna synvinkel har påpekat att även en enda CT-skanning hos ett barn kan öka risken för livstids cancerdödlighet.38 Det som inte diskuteras är fakta att barn är mer mottagliga för strålning än vuxna, har en längre livstid för att manifestera strålningsinducerad cancer (vilket kan ta årtionden att utvecklas) och har rutinmässigt utsatts för en överdriven mängd strålning från CT. CT-doser överlappar varandra och kan till och med överstiga exponering på låg nivå.3 dessutom är CT den enskilt största strålningskällan efter exponering för bakgrund (inklusive radon).11,41 oavsett hållning är det klokt att minimera onödig strålningsexponering. Som anges i 2000 års rapport från FN: s vetenskapliga utskott för effekter av Atomstrålningsrapport (UNSCEAR), ”det bör dock noteras att oförmågan att upptäcka ökade risker vid mycket låga doser inte betyder att dessa ökningar inte existerar.”41 vår hållning bör vara att minimera mängden strålning individer utsätts för under CT. Det är uppenbart att de senaste CT-innovationerna och marknadspositionerna från tillverkare har varit att betona åtgärder som vidtagits för att hantera strålning.

många av de tekniska framstegen, särskilt under de senaste 2 åren, syftar till att hantera strålningsdos. Dessa inkluderar automatisk rörströmmodulering (ATCM) och rekommendationer för storleksbaserad skanning i den pediatriska populationen.

ATCM är en ny metod där en av skanningsinställningarna, röntgenrörets ström, automatiskt justeras under skanning för att ta hänsyn till patientens tjocklek, form eller del av kroppen som skannas.42-44 principen bakom ATCM är att det kan finnas olika krav på rörström under skanningen. Högre rörström (som genererar mer röntgenpartiklar) krävs för att passera genom tätare vävnader som levern kontra de luftfyllda lungorna; för tjockare tvärsnittsområden, såsom kroppen sida till sida kontra fram-till-baksida, under 360? rotation av röntgenstrålen runt patienten; eller hos små barn eller tunnare vuxna kontra tjockare vuxna. Fram till denna punkt användes en enda rörström (vanligtvis relativt hög för att tränga in i de tätaste vävnaderna) för hela CT-skanningen. De flesta tillverkare har nu införlivat någon form av ATCM som kommer att justera rörströmmen till den nödvändiga nivån (därmed sänka strålningen) i de områden i kroppen eller delar av skanningen där mindre rörström krävs.

en nackdel med modern MDCT-teknik är att skanning har varit mer komplex med många fler alternativ. Det kan vara ganska svårt att avgöra vilken typ av inställning som ska användas för olika medicinska tillstånd. Industrin har nyligen tillhandahållit pediatriska CT-riktlinjer och protokoll som innehåller inställningar som antingen är ålders – eller storleksbaserade 45 eftersom små barn inte behöver eller inte behöver samma typer av inställningar (t.ex. rörström) som hos vuxna.För 36 för tre år sedan var denna typ av justering sällsynt, med de flesta metoder som använde en ”one-size-fits-all” – filosofi.

en annan nackdel är att CT-tekniken är relativt dyr: en ny MDCT-skanner kostar $1 till $1.5 miljoner. Detta är särskilt ett problem med de snabba framstegen under de senaste 5 åren. När en ny skanner installerades var nyare teknik ofta tillgänglig eller snart. Motiveringen för att spendera denna typ av pengar ligger utanför avsikten med denna artikel. Hur som helst, penetrationen av de nyaste 16-skivskannrarna ökar snabbt i USA. Huruvida detta är marknadsdrivet (med den senaste tekniken), på grund av de erkända fördelarna, eller (förmodligen fallet) en kombination3 av båda är irrelevant. Denna omvandling sker.

i slutändan är det som måste bestämmas kostnads-nyttoförhållandet. Detta beror på en mängd faktorer som formas av individuell erfarenhet, praktiska riktlinjer och standarder, allt hjälpt av vetenskaplig undersökning. Medan mycket har gjorts för att definiera den diagnostiska kvaliteten på CT i medicinsk bildbehandling i till exempel diagnos av appendicit, urologiska störningar och lungemboli, balansering av dessa mot risk (dvs. strålning) är mindre tydlig och bedömning av den faktiska förändringen i patientresultatet (särskilt med screening CT) är fortfarande i sin linda. Det finns en lång väg att gå för att definiera kostnads-nyttoförhållandet för modern CT. Det som är uppenbart är att den empiriska erfarenheten, särskilt tydlig genom inköp av de senaste teknikskannrarna, Driver användningen. Underförstått är att radiologer har accepterat att CT är ett alltmer användbart verktyg.

slutsats

Sammanfattningsvis är CT en central bildmodalitet. Den senaste tekniken har varit ansvarig för ökad användning, både genom nya applikationer och applikationer för vanliga störningar. Fördelarna med denna teknik, särskilt snabbare skanning och förmågan att få tunna skivor av hög kvalitet, måste nu balanseras mot kostnader. En anmärkningsvärd kostnad är strålningsexponering. Framsteg har gett nya möjligheter att skanna men också viktiga möjligheter att hantera strålningsdos. CT: s roll måste klargöras med en kombination av forskning, utbildning (inklusive praktikstandarder) och tillverkarinnovationer.

Donald P. Frush, MD, är chef för pediatrisk radiologi, avdelningen för pediatrisk radiologi, docent i radiologi, Institutionen för Radiologi, Duke University Medical Center, Durham, NC.

1. Frush DP, Donnelly LF. Spiralformad CT hos barn: tekniska överväganden och kroppsapplikationer. Radiologi. 1998;209:37-48.
2. Berland LL, Smith JK. MULTIDETECTOR-array CT: återigen skapar teknik nya möjligheter. Radiologi. 1998;209: 327-329.
3. Frush DP, Applegate K. datortomografi och strålning: förstå problemen. Journal of American College of Radiology. I pressen.
4. Huda W, Ravenal JG, Scalzetti EM. Hur påverkar radiografiska tekniker bildkvalitet och patientdoser i CT? Semin ultraljud CT MR. 2002; 23: 411-22.
5. McNitt-grå MF. AAPM / RSNA fysik handledning för invånare: ämnen i CT: strålningsdos i CT. Radiografi. 2002;22: 1541-1553.
6. Frush DP. Strategier för dosreduktion. Pediatr Radiol. 2002;32:293-297.
7. Frush DP. Pediatrisk CT: praktiskt tillvägagångssätt för att minska strålningsdosen. Pediatr Radiol. 2002;32:714-717.
8. samhället för pediatrisk radiologi och National Cancer Institute. Strålning och pediatrisk datortomografi: en guide för vårdgivare. 2002. Finns på: www.cancer.gov/cancerinfo/causes / strålning-risker-pediatrisk-CT. Åtkomst 2 Juli 2003.
9. Linton OW, Mettler FA. Nationell konferens om dosreduktion i datortomografi, betoning på barnläkemedel. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:321-329.
10. www.census.gov. åtkomst 27 juni 2003.
11. Mettler FA, Wiest PW, Locken JA, et al. CT-skanning: mönster för användning och dos. J Radiol Prot. 2000;20:353-359.
12. Nickoloff EL, Alderson PO. Strålningsexponering för patienter från CT: verklighet, allmän uppfattning och politik. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:285-287.
13. http://dir.niehs.nih.gov//dirtob/ rocpubcom/11throc / xradiation / gofman-09-11-01.pdf. Åtkomst 2 Juli 2003.
14. Brant-Zawadzki M. CT screening: varför gör jag det? AJR Am J Roentgenol. 2002; 179:319-326.
15. Illes J, Fan E, Koenig BA, Raffin TA, kann D, Atlas Sw. Självreferens hela kroppen CT-bildbehandling: nuvarande konsekvenser för vårdkonsumenter. Radiologi. 2003;228:346-351.
16. www.acr.org/dyna/?doc=avdelningar / stand_accred/ackreditering / index.HTML. Åtkomst 2 Juli 2003.
17. Pappas JN, Donnely LF, Frush DP. Minskad frekvens av sedering av små barn med multisektion spiralformad CT. Radiologi. 2000;215:897-899.
18. Rydberg J, Liang Y, Teague SD. Grunderna i flerkanalig CT. Radiol Clin Norr Am. 2003;41:465-474.
19. Liermann D, Kickuth R. CT fluoroskopistyrda bukinterventioner. Abdom Avbildning. 2003;28:129-134.
20. Froelich JJ, Wagner HJ. CT-fluoroskopi: verktyg eller gimmick? Cardiovasc Intervenera Radiol. 2001;24:297-305.
21. Townsend DW, Beyer T, Blodgett TM. PET / CT-skannrar: en hårdvaruinriktning för bildfusion. Semin Nucl Med. 2003; 33:193-204.
22. Townsend DW, Beyer T. En kombinerad PET / CT-skanner: vägen till sann bildfusion. Br J Radiol. 2002; 75: S24-30.
23. Donnelly LF. Användning av tredimensionella rekonstruerade spiralformade CT-bilder i erkännande och kommunikation av bröstväggsanomalier hos barn. AJR Am J Roentgenol. 2001;177:441-445.
24. Remy-Jardin M, Mastora I, Remy J. Lungembolusavbildning med multislice CT. Radiol Clin Norr Am. 2003;41:507-519.
25. Schoepf UJ, Becker CR, Hofmann LK, Yucel EK. Multidetektor – rad CT i hjärtat. Radiol Clin Norr Am. 2003;41:491-505.
26. Denecke T, Frush DP, Li J. åtta-kanals multidetektor datortomografi: unik potential för pediatrisk Bröst datortomografi angiografi. J Thorac Imaging. 2002;17:306-309.
27. Gilkeson RC, Ciancibello L, Zahka K. bild uppsats. MULTIDETEKTOR CT-utvärdering av medfödd hjärtsjukdom hos barn och vuxna patienter. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:973-980.
28. Ravenel JG, McAdams HP. Multiplanar och tredimensionell avbildning av bröstkorgen. Radiol Clin Norr Am. 2003;41:475-489.
29. Caoili EM, Cohan RH, Korobkin M, et al. Urinvägsavvikelser: initial erfarenhet av CT-urografi med flera detektorer. Radiologi. 2002;222:353-360.
30. Kim JK, Cho K-S. CT urografi och virtuell endoskopi: lovande avbildningsmetoder för utvärdering av urinvägarna. Br J Radiol. 2003;76:199-209.
31. Callahan MJ, Rodriguez DP, Taylor GA. CT av appendicit hos barn. Radiologi. 2002;224:325-32.
32. Torreggiani WC, Harris AC, Lyburn ID, et al. Beräknad tomografi av akut tunntarmobstruktion: bilduppsats. Kan Assoc Radiol J. 2003; 54: 93-99.
33. Foley WD, Ji H. särskild fokussession: MULTIDETEKTOR CT: abdominal visceral imaging: applikationer i buken. Radiografi. 2002;22:701-719.
34. Becker CR, Wintersperger B, Jakobs TF. Multi-detektor-rad CT-angiografi av perifera artärer. Semin ultraljud CT MR. 2003; 24: 268-279.
35. Donnelly LF, Frush DP. Pediatrisk MULTIDETEKTOR kropp CT. Radiol Clin Norr Am. 2003;41:637-655.
36. Paterson A, Frush DP, Donnelly LF. Spiralformad CT i kroppen: är inställningarna justerade för barn? AJR Am J Roentgenol. 2001;176:297-301.
37. Donnelly LF, Emery KH, Brody AS, et al. Minimera strålningsdosen för pediatriska kroppsapplikationer av spiralformad CT med en detektor. AJR Am J Roentgenol. 2001; 176:303-306.
38. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, et al. Uppskattade risker för strålningsinducerad dödlig cancer från pediatrisk CT. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:289-296.
39. Charron M, Lentle B. är det verkligen så enkelt? Pediatr Radiol. I pressen.
40. Cohen BC. Cancerrisk från låg nivå strålning. AJR Am J Roentgenol. 2002; 179:1137-1143.
41. UNSCEAR 2000 medicinska strålningsexponeringar, bilaga D. FN: s vetenskapliga utskott för effekterna av Atomstrålning rapport till generalförsamlingen. New York.
42. Greess H, N usci Mayr A, varg H, et al. Dosreduktion vid CT-undersökning av barn genom en dämpningsbaserad on-line modulering av rörström (VÅRDDOS). Eur Radiol. 2002;12:1571-1576.
43. Greess H, varg H, Baum U, et al. Dosreduktion i datortomografi genom dämpning-baserad on-line modulering av rörström: utvärdering av sex anatomiska regioner. Eur Radiol. 2000;10:391-394.
44. Tack D, DE Maertelear V, Gevenois PA. Dosreduktion i MULTIDETEKTOR CT med hjälp av dämpningsbaserad online-rörströmmodulering. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:331-334.
45. Frush DP, Soden B, Frush KS, Lowry C. förbättrad pediatrisk MULTIDETEKTOR CT med ett storleksbaserat färgkodat format. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:721-726.