Trevor Langford ser anatomi och fysiologi Mortons neurom och granskar evidensbaserade kliniska undersökningsverktyg och hanteringstekniker.
ett Mortons neurom är en utvidgning av nervgrenarna i framfotens intermetatarsala utrymmen. Nerven mellan de tredje och fjärde metatarsala benen (80-85%) påverkas oftast och mindre vanligt är nerven mellan andra och tredje metatarsala benen (10-15%) (se figur 1)(1).
viktigt är dock att eftersom ingen nervskada har uppstått, förekommer Mortons neurom inte som ett typiskt neurom. Därför kan mer lämpliga termer som ’intermetatarsal nervinfångning ’eller’ Mortons infångning ’ vara mer lämpliga eftersom nerven komprimeras mellan framfotens metatarsala huvuden(2). Men medan termen ’infångning’ bör erkännas, kommer Mortons neurom att vara termen som används här eftersom detta är termen som används i litteraturen.
Figur 1: ofta diagnostiserad plats för ett neurom
Mortons neurom diagnostiseras oftare hos kvinnor, och även om incidensen är högre i åldersgruppen 40-50 år, kan de i tonåren och tjugoårsåldern också påverkas(3). En Mortons neurom diagnostiseras ofta hos idrottare som bär tätt passande skor eller hos dem som lägger höga belastningar på fötterna som i balettdansare eller löpare(4). I synnerhet löpare som har ökat förlängningen av den tredje metatarsofalangealleden i förhållande till den fjärde metatarsofalangealleden har en ökad förekomst av Mortons neurom(4).
även om de exakta orsakerna till Mortons neurom är oklara, är de flesta expertmyndigheter överens om att repetitivt trauma mot plantar digital nerv (placerad mellan det tvärgående intermetatarsala ligamentet och den omgivande fascia) under fysisk belastning sannolikt kommer att vara en nyckelfaktor.
tecken och symtom
det är viktigt att vara medveten om de kliniska tecken och symtom som patienter kan beskriva under en subjektiv undersökning. Dessa kan innefatta en tråkig eller skarp smärta, domningar eller stickningar, brännande känsla, kramper eller promenader med känslan av ’en sten i skon'(1). Att gå och bära tätt passande skor kan förvärra symtomen, medan borttagning av skor tillsammans med vila och massage sannolikt kommer att lindra symtomen(4). Det är viktigt att inse att en patient kan beskriva olika smärtpresentationer under hela dagen. Efter kompression(kanske från tätt passande skor eller efter tung belastning) kan smärtan vara intensiv i fem till tio minuter, följt av en tråkig värk i två till tre timmar (5).
bedömning och diagnos
ett Mortons neurom kan utvärderas kliniskt genom en mängd olika tester. Forskare från Universitetssjukhuset i Leicester har studerat känsligheten och noggrannheten hos olika kliniska tester som används för att diagnostisera Mortons neurom(6). (Känsligheten hos ett test kan förklaras som andelen personer som testar positivt för ett tillstånd bland dem som faktiskt har tillståndet.)
testerna (se figur 2 och Tabell 1) inkluderade:
- tummen/pekfingret squeeze (96% känslighet, 96% noggrannhet)
- Mulder ’ s click (61% känslighet, 62% noggrannhet)
- Fot squeeze (41% känslighet, 41% noggrannhet)
- Plantar slagverk (37% känslighet, 36% noggrannhet)
- Dorsal slagverk (33% känslighet, 26% noggrannhet)
- lätt beröring och nålstick (26% känslighet, 25% noggrannhet)
Observera dock att medan tummen pekfingret squeeze testet var känsligare vid diagnos av en typisk Mortons neurom, Mulders klick testet var en betydligt effektivare test vid diagnos av större neurom.
Figur 2: Sammanfattning av testkänslighet (blå) och noggrannhet (röd)
Tabell 1: Beskrivning av tre viktiga kliniska tester för Mortons neurom
| testnamn | beskrivning | bild |
|---|---|---|
| tumme pekfinger squeeze test | detta test görs genom att hålla framfoten med en hand (genom att klämma fast alla fem metatarsalhuvudena med en hand) och sedan trycka på toppen och botten av det intermetatarsala utrymmet med tummen och pekfingret på den andra handen. Smärta är en indikation på Mortons neurom. |  |
| Mulders click test | applicera kompression på framfoten genom att klämma fast de fem metatarsalhuvudena med en hand och sedan applicera tryck på det intermetatarsala utrymmet genom att använda den mjuka änden av en senhammare eller en penna på fotsulan. Ett hörbart klick som sammanfaller med smärta är en indikation på Mortons neurom. |  |
| Fotpressningstest | knäppa framfoten med både vänster och höger händer och klämma ihop de metatarsala benen med vardera handen och komprimera den intermetatarsala nerven. Smärta är en indikation på Mortons neurom. |  |
de tre första testerna av denna studie beskrivs i denna tabell på grund av deras högre känslighet och noggrannhet.
Mortons neurom kan diagnostiseras med antingen en ultraljud eller en MR-skanning (magnetisk resonansavbildning). En systematisk granskning och metaanalys utförd av två forskare från Universitetet i Genua valde 14 studier (från 277 identifierade artiklar) som mätte den diagnostiska noggrannheten hos Mortons neurom(7). Ingen signifikant skillnad mellan diagnostisk ultraljud och MR visade sig existera i noggrannheten att diagnostisera en sådan lesion. Det kan dock hävdas att en MR är känsligare för att identifiera andra störningar som ultraljud inte kan identifiera (som de som beskrivs i Ruta 1). Merve et al fastställde emellertid att specificiteten för MR var lägre för Mortons neurom (68%) jämfört med ultraljud (88%)(1). Specificitet kan definieras som den mängd som ett diagnostiskt test är specifikt för ett visst tillstånd.
fält 1: Villkor för foten som ska användas som en differentialdiagnos för smärta i framfoten(5)
- Intermetarsal bursit
- ruptur av Plantarplattor
- metatarsofalangeal ledkapsulit
- metatarsal stressfrakturer
- metatarsalgi
- Lumbar radiculopathy
- Tarsaltunnelsyndrom
- Friebergs överträdelse
- infektion
- tumörer (såsom synovial sarkom)
- smärtsamma callosities
- reumatoid nodule
- perifer neuropati
icke-kirurgisk hantering
alla icke-kirurgiska medel bör undersökas innan mer invasiva tekniker används för att hantera detta tillstånd. Det är välkänt att en metatarsal pad kan användas för att avlasta det intermetatarsala utrymmet under lastning(8). Dessutom bör högklackade skor undvikas också skor med en tunn sula också eftersom de kan öka kompressionskrafterna i området på fotens botten. Om en fotkudde inte är effektiv efter tre månaders användning rekommenderar de nuvarande NICE-riktlinjerna(National Institute for Clinical Excellence) hänvisning till en ortotist för att förskriva skräddarsydda ortoser (8). Om skormodifiering och ortotik är ineffektiva är hänvisning till en konsult med särskilt intresse för foten motiverad.
fallstudie
en fallrapport detaljerade behandlingen av en 35-årig kvinnlig löpare som presenterade smärta mellan det tredje och fjärde metatarsalutrymmet på att gå, springa och samtidigt ha på sig klackar(9). Hon diagnostiserades med Mortons neurom och hade fått en steroidinjektion två månader tidigare utan effekt. Före operationen hänvisades patienten till en fysioterapeut för en bedömning. Smärtan ökade till 6/10 (VAS skala av 0-10) under lastning och bosatte sig snabbt medan vila. Sko modifiering och ortotik tillämpades och hade hjälpt, men var inte effektiva på lång sikt. Patienten slutade springa och bära klackar helt och undviker trappor på grund av smärtan. Hon var angelägen om att återvända till löpning.
undersökning indikerade ett positivt tryck på tummen/pekfingret. Patientens smärta reproducerades vid tryckning av det fjärde metatarsala benet, från toppen av foten, på kuboidbenet. Fysioterapeuten identifierade hypomobilitet i mitten av foten, vilket bidrog till tryck på sidofoten och applicerade tryck på den tredje plantar digitala nerven under hållning och tåtryck.
Initial behandling inkluderade en grad fyra plantar mobiliseringsglid av talonavikulär led i fyra minuter. Efter detta rapporterade patienten minskad smärta i utrymmet mellan den tredje och fjärde metatarsalen vid palpation. Patienten instruerades om självmobiliseringstekniker att göra hemma. Efter sex behandlingar med fokus på mobiliseringar av mittfoten för att återställa normal fotbiomekanik hade smärtan lättat och vid session 12 (tre månader efter den första presentationen) hade patienten avslutat en två mil lång körning och bar klackar smärtfri.
kirurgisk hantering
det är allmänt luftat syn inom den vetenskapliga litteraturen att konservativa medel för behandling av Mortons neurom är ineffektiva, och att steroidinjektion eller kirurgisk excision är effektivare – eller faktiskt den enda lösningen. För att testa detta tilldelade forskare slumpmässigt åttiotvå patienter som hade diagnostiserats med Mortons neurom till antingen en skodon modifiering (med ortotik) endast grupp eller skodon modifiering med en steroidinjektion vid den första bedömningen(10).
sammantaget var det en signifikant skillnad mellan de två grupperna vid tre, sex och tolv månaders uppföljning, med patienterna som fick skodonmodifiering plus steroidinjektion var mer nöjda. Vid 12-månadersgranskningen var 83% av patienterna som fick en steroidinjektion antingen smärtfria eller hade haft smärtlindring. Detta står i kontrast till 63% av patienterna som hade ortotika med skormodifiering. Men när resultaten som erhölls i tolv månader analyserades på djupet var de inte statistiskt signifikanta för de som erhölls i gruppen endast för skormodifiering.
Barratt och kollegor har föreslagit att även om steroidinjektioner kan ge tillfällig lindring, är deras långsiktiga effektivitet tveksamt (2). Skadorna på den omgivande fettvävnaden och plantarplattan (ett förtjockat ligament som fungerar för att förhindra tårna från hyperförlängning) är möjligt på lång sikt. Dessutom bör alkoholinjektionstekniker undvikas för att förhindra skador på neurala och omgivande vävnader och har visat sig ha dåliga långsiktiga resultat.
en mängd olika kirurgiska tekniker har beskrivits för behandling av detta tillstånd, såsom excision av neurom eller intermetatarsal ligamentfrisättning(5). För att ta bort lesionen kan ett snitt göras antingen på toppen eller fotsulan, var och en med varierande komplikationer(5). En komplikation med ett tillvägagångssätt från fotens botten är bildandet av ärrvävnad, vilket kan vara smärtsamt när det utsätts för tryck. En ytterligare begränsning är att viktbärande är begränsad i två veckor, medan ett snitt från toppen av foten möjliggör tidig viktbärande (3).
ett normalt återhämtningsprotokoll efter operation på toppen av foten är två veckor i en postoperativ sko, med borttagning av stygn efter två veckor. Efter tre till fyra veckor kan en patient överföra till en vanlig sko och sedan återuppta sporten inom fyra till sex veckor(5). Ett snitt från fotens botten kräver dock att stygnen förblir i ytterligare två veckor och förlänger därför återhämtningsprotokollet.
trots potentialen för ett antal komplikationer efter operation för excision av ett Mortons neurom tyder studier på att 80-96% av patienterna rapporterar att de är nöjda med det totala resultatet(5). Några av de komplikationer som uppstod uppstod från bildandet av keloidärrbildning (2,2%), som presenterar som hårda eller gummiaktiga områden som höjts över hudytans nivå, vilket kan vara glänsande och hårlöst. Ett keloidärr kan vara smärtsamt eller kliande och förekommer ibland inte förrän månader efter operationen. Dessutom kan det begränsa rörelsen vid en LED. Det rapporteras också att mer än 30% av fallen rapporterade domningar i relevanta tår och presentera med en positiv Tinels tecken(11). Dessutom finns det en risk för sårinfektion som rapporterats av 1,1% av fallen (5). Dessutom finns det risk för återkommande bildning av neurom, och patienterna bör informeras om detta.
sammanfattning
Sammanfattningsvis, medan resultaten för Mortons neurom är lovande efter operation, enligt denna författares uppfattning är det fysioterapeutens eller idrottsterapeutens roll att effektivt behandla genom att utforska alla konservativa alternativ innan man hänvisar till operation. Om kirurgi indikeras rekommenderas det att bibehålla övergripande kroppskonditionering genom icke-bärande övningar under rehabiliteringsperioden.
- Smärta Phys, 2016, Februari, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- Int J av Clini med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- J av fot och fotled Surg, augusti, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, Augusti, 2015, 25, 8,2254-2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307 – 310.
- Am Ortho fot och fotled Soc, juli, 2005, 26, 7, 556-559.
- ACO, juli, 2002, 10, 1, 45-50.