en 37-årig kaukasisk man med en känd historia av aplastisk anemi (AA), presenterad för ett landsbygdssjukhus efter en marknivåfall. AA diagnostiserades 10 månader tidigare efter att han undersöktes för pancytopeni. En benmärgsbiopsi visade cellularitet på endast 10% och närvaron av en liten paroxysmal nattlig hemoglobinuri-klon (mindre än 0,2%). Han fick standard kombinationsbehandling för AA med cyklosporin 225 mg oralt två gånger dagligen, hästantitymocytglobulin (ATG) 40 mg/kg dagligen i 4 på varandra följande dagar och prednison 1 mg/kg dagligen. Hans andra läkemedel inkluderade daglig Pantoloc 40 mg oralt, daglig Valtrex 500 mg oralt och daglig dapson 50 mg oralt för Pneumocystis jirovecii profylax på grund av en rapporterad allergi mot trimetoprim/sulfametoxazol. Han hade nyligen slutat röka och förnekat alkoholanvändning men använde aktivt andra fritidsdroger, inklusive marijuana, kokain och metamfetamin. Han var arbetslös. Han hade inga kända andra medicinska komorbiditeter och tog inga andra mediciner innan han utvecklade AA. Etiologin för AA ansågs vara idiopatisk eftersom han inte hade någon förbättring efter en första försök av nykterhet. AA förbättrades efter immunsuppressiv terapi och, även om humant leukocytantigentypning utfördes, en efterföljande benmärgstransplantation skjutits upp inte bara på grund av det medicinska terapeutiska svaret utan också på grund av hans pågående droganvändning. Även om han inte längre var transfusionsberoende en månad efter att ha startat immunsuppressiv behandling, avtog hans behandlingsöverensstämmelse övertid på grund av regelbunden pågående fritidsdroganvändning av kokain och metamfetamin. Han använde rutinmässigt osteriliserat kranvatten för olagliga läkemedelsinjektioner, men han förnekade annan exponering för färsk-eller saltvattenkällor hemma eller i samhället.
vid presentation till akutavdelningen var han inte i nöd, med en hjärtfrekvens på 90 slag per minut och ett blodtryck på 116/59. Allvarlig pallor noterades vid undersökning, liksom ett petechialutslag och milda ekchymoser (Fig. 1). Resten av hans fysiska bedömning var normal, inklusive en neurologisk undersökning. Intagningsblodarbete avslöjade svår pancytopeni med hemoglobin på 22 g/L, ett blodplättantal på 1 kg 109/L, ett antal vita blodkroppar på 3,7 kg 109/L och ett absolut neutrofilantal på 0,2 kg 109/L (retikulocyter skickades inte vid antagning, men 2 veckor in på hans sjukhusvistelse hans absoluta retikulocytantal var 12 kg 109/L med en retikulocytprocent på 0,5). Alla andra antagning blodprover var normala, inklusive leverfunktion tester (totalt bilirubin 9 µmol/L (referens < 21 µmol/L), alaninaminotransferas 13 µmol/L (referens < 41 µmol/L), alkaliskt fosfatas 66 U/L (referens 30-130 U/L)) och njurfunktion test (kreatinin 63 µmol/L (referens 59-104 µmol/L), glomerulär filtrationshastighet 120 mL/min (referens < 59 mL/min)). Han stabiliserades och överfördes till ett tertiärt vårdcenter där han startades om på behandling för återfall AA med en behandling som inkluderade cyklosporin (5 mg/kg/dag) och prednison 30 mg dagligen utöver fem doser ATG. Han förblev transfusionsberoende under hela sin sjukhusvistelse.
tidslinje för patientens kurs på sjukhus
på dag 10 efter antagning utvecklade han generaliserad, mild (3/10), kolickig buksmärta med en associerad feber > 38,5 kcal C. Han startades empiriskt på piperacillin-tazobactam (PTZ) 3.375 gm intravenöst var 6: e timme. Två uppsättningar blodkulturer, var och en bestående av en anaerob och aerob BacT/Alert-flaska (biom Aci-Rieux, Laval, Quebec), samlades perifert och från hans centrala linje. E. coli växte i varje flaska inställd på 10 respektive 11 timmar. Han utvecklade sedan vattniga, icke-blodiga tarmrörelser, 3-4 gånger om dagen, i samband med rektal smärta. Realtids-PCR för Clostridium difficile A / B-toxin på ett avföringsprov var negativt. Datoriserad tomografi av buken och bäckenet var också unremarkable. Upprepa blodkulturer var negativa vid 24 och 48 timmar efter den initiala positiva uppsättningen. Han förbättrades dramatiskt efter 7 dagars intravenös PTZ och steg ner till Oralt ciprofloxacin 500 mg oralt två gånger dagligen för att slutföra ytterligare 7 dagars behandling.
på dag 19 för antagning utvecklade han akut kontinuerlig svår (9/10), icke-utstrålande tråkig rektal smärta, associerad med en hög feber (40,4 kcal C). Vankomycin 1,5 g intravenöst var 12: e timme och metronidazol 500 mg oralt två gånger dagligen startades empiriskt och ciprofloxacin fortsatte i samma dos. Blodkulturer som samlades in från perifer venipunktur och en perifert införd central kateterlinje växte A. hydrophila vid 11 timmar. Den perifert införda centrala kateterlinjen avlägsnades omedelbart nästa dag (Dag 20 efter inträde). Samma dag började han också klaga på VAG, mild, bilateral bensmärta. Fördröjd serumsjukdom på grund av den senaste ATG-administrationen ansågs vara en möjlig orsak till hans nya symtom eftersom klinisk undersökning inte visade erytem, ödem eller deformiteter på någon av benen. Emellertid diagnostiserades ihållande bakteremi genom återhämtning av A. hydrophila från upprepade blodkulturer (dvs en anaerob och aerob flaska från två perifera venipunkturer) positiv efter 11 och 16 timmars inkubation. Bilateral bensmärta förvärrades stadigt i intensitet (10/10) under de kommande 48 timmarna, och området för fördelning av smärta utvidgades till den laterala aspekten av höger lår även om fysisk undersökning förblev obemärkt. Kreatininkinas ökade vid 470 U/L (normalt intervall för män, 0-195 U / L). Ultraljud venös Doppler i båda benen visade inte heller några tecken på djup venös trombos. Emellertid visade magnetiska resonansbilder av båda benen omfattande bilaterala fläckiga muskel-och fasciala inflammatoriska förändringar med flera avdelningar som är mycket relaterade till NF (Fig. 2a, b).
koronala vyer av förbättrad bilateral magnetisk resonansavbildning T2-bild av höfter (a) och ben (b). Muskelödem av vastus intermedius, vastus lateralis, mid rectus femoris, abductor magnus, abductor brevis, gracilis och gastrocnemius associerad med omfattande multi-compartmental fascialt ödem bilateralt. Inga fälgförbättrande samlingar eller gas noterades. C histologisk bild av nekrotisk muskel med tillhörande förlust av kärnor och strimmor. Det finns täta aggregeringar av bakterier som infiltrerar muskeln utan associerat inflammatoriskt svar. Infälld visar normal livskraftig muskel för jämförelse. d Gram fläck med många gramnegativa baciller, i överensstämmelse med Aeromonas hydrophila
Urgent initial kirurgisk debridering utfördes den kvällen. En omfattande fasciotomi med fyra avdelningar, debridering och myomektomi utfördes på båda benen. Omfattande’ diskvatten ’ purulent material hittades i flera fack på båda benen, inklusive (1) det ytliga bakre facket mellan gastrocnemius-och soleusmusklerna och (2) det laterala djupa facket. Det fanns också kliniska bevis på allvarlig muskelnekros hos tibialis främre muskler i det främre facket i båda benen. Han togs in på intensivvården postoperativt. Efter samråd med Infectious Diseases service och granskning av antibiotikakänslighetsprofilen för den tidigare isolerade A. hydrophila stam, antibiotika ändrades till meropenem 1000 mg intravenöst var 8: e timme och clindamycin 600 mg intravenöst var 8: e timme. Högdos intravenöst immunglobulin (2 g/kg) gavs också. Alla tidigare antibiotika avbröts.
Gram fläck av vävnadsprover från höger tibialis anterior muskel visade inga neutrofiler men att gramnegativa baciller var närvarande och växte därefter en tung mängd A. hydrophila. Gramfläck och anaerob kultur från höger vastis lateralis-muskel visade inte heller närvaron av neutrofiler eller organismer utan växte små mängder A. hydrophila. En genusnivåidentifiering som Aeromonas erhölls för alla isolat från blod – och vävnadsprover genom matrisassisterad laserdesorptionjonisering-flygtid (MALDI-TOF) masspektrometri med användning av en VITEK MS (biomusacorieux, Laval, Quebec, Kanada); eftersom denna teknik har en noggrannhet för identifieringshastighet på 80-90% för artnivåidentifiering av Aeromonas analyserades alla isolat också med användning av in-house dubbelriktad 16S rRNA-gencykel sekvensering av V1-V3 (ungefär första 500 bp), som tidigare beskrivits . Broth microdilution känslighet panel testning utfördes och tolkas med hjälp av publicerade riktlinjer . Alla isolat var multidrugsresistenta mot ampicillin, Ceftriaxon, ciprofloxacin och trimetoprim/sulfametoxazol men mottagliga för meropenem och tetracyklin. Isolaten bekräftades för att producera ett utökat spektrum av sackarios-laktamas (ESBL) med hjälp av publicerade riktlinjer och Mastskivtestet (Mast Group Ltd., Merseyside, Storbritannien). Produktionen av en AMPC-laktamas visade sig genom resistens mot cefoxitinskiva (30 occurg) – testning och Mastskivtestet (Mast Group Ltd.).
två ytterligare omfattande kirurgiska ingrepp för avlägsnande av nekrotisk vävnad från båda benen genomfördes under de kommande 24 timmarna. Bilaterala amputationer Ovanför knä utfördes under den senaste debrideringen som en livräddande åtgärd på grund av omfattande snabb utveckling av bilateral bennekros och patientens snabba kliniska försämring med svår oupphörlig hemodynamisk instabilitet under operationen. Postoperativt krävde han aggressiv återupplivning för septisk chock i intensivvården med svårbar hyperkalemi och svår acidos och anurisk akut njursvikt (kreatinin 210 kcal/L; normalt intervall för män, 50-120 ml/L). Trots alla terapeutiska ingrepp gick patienten i hjärtstopp och gick bort inom 2 timmar efter den sista operationen.
obduktionsundersökning vid obduktion avslöjade fynd relaterade till den underliggande AA, och bevis på septisk chock sekundär till omfattande bilateral nekrotiserande myofasciit i nedre extremiteterna. Benmärgen var markant hypocellulär och det fanns mjältförstoring vid 331 g. hjärtat förstorades (536 g). Kardiomegali var sannolikt ett kompensatoriskt svar på AA på grund av frånvaron av aterosklerotisk och hypertensiv hjärt-kärlsjukdom. I överensstämmelse med patientens allvarliga septiska chock var det märkt centrilobulär nekros i levern, liksom petechialblödningar i huden, hjärtat, pleurala ytor, njurar och leverkapsel. Histologisk undersökning av hud och muskler från vänster lår visade nekros av muskeln och djup subkutan fettvävnad, blandad med täta samlingar av gramnegativa baciller (Fig. 2c, d). I enlighet med AA var det emellertid särskilt en frånvaro av ett akut inflammatoriskt svar.