Neuraxial anestesi (Anestesitext)

Observera att djup muskulär blockad uppträder med neuraxial anestesi, vilket undanröjer behovet av NMBDs

anatomiska punkter

krökning är nyckeln till ryggradsanestetika (oavsett i epiduraler). Observera att i ländryggen är de spinösa processerna nära vinkelräta mot VB, medan de i bröstområdet pekar nedåt. Även i bröstområdet är det interlaminära utrymmet bara några millimeter. Den sakrala pausen (ouppfylld öppning mellan S4 och S5) saknas hos 8% av vuxna. C7 är den beniga knoppen längst ner i nacken. T7 – 8 ligger vid de nedre gränserna för scapulae. Terminalpunkten för 12: e revbenen är vid L2. Linjen över iliac crests korsar L4 VB. Bakre iliac spines är vid S2 (caudal gräns för dural sac hos vuxna). Själva sladden slutar vid L1 hos vuxna och vid L3 hos spädbarn.

Dura mater tunnar när nerver lämnar den intervertebrala kanalen, vilket underlättar penetrering av lokalbedövning. Spinal subaraknoidutrymme är kontinuerligt med intrakraniellt, så överdriven migration kan leda till blockad av kranialnerver. Epiduralrummet är inte ett slutet utrymme och kommunicerar med paravertebrala utrymmen via foraminae. Djupet på epiduralutrymmet är maximalt vid L2 (terminalpunkt på 12: e revbenen), där det är 6 mm djupt. Det är 4-5 mm i mittenbröstområdet. Det finns stor debatt om huruvida plica mediana dorsalis, som påstås ansluta dura mater till ligamentum flavum, ens existerar, och i så fall hur relevant det är . Artär av Adamkiewicz är mycket variabel men går oftast in i kanalen vid vänster L1 foramen. Den inre venösa plexus, som dränerar sladden, är framträdande i det laterala epidurala utrymmet och töms slutligen in i det azygotiska systemet.

preoperativ beredning

komplikationer att diskutera med patienten inkluderar 1) nervskada 2) blödning 3) infektion 4) huvudvärk 5) misslyckades block.

indikationer

indikationer för spinalanestesi inkluderar kirurgi i nedre buken, perineal och LE. Tekniskt kan man använda den för övre bukoperation men eftersom dessa förfaranden påverkar andningen så djupt, är generell anestesi i allmänhet föredragen. Indikationer för epiduralanestesi inkluderar buk-eller nedre extremitetskirurgi, men på grund av dess segmentella natur kan den vara suboptimal för förfaranden som involverar den nedre sakrala fördelningen. Epiduralanestesi används också ofta som ett komplement till allmänbedövning, liksom för smärta i arbetet.

kontraindikationer

kontraindikationer för neuraxial anestesi inkluderar patientavslag, infektion, blödningsdiathesis och ICP (?). Bakteremi är bara en relativ kontraindikation-risker och fördelar måste vägas, men det finns bevis från djurmodeller som ger antibiotika före proceduren kan minska infektionen . Andra relativa kontraindikationer inkluderar hjärtsjukdom (undvik akuta minskningar i SVR) och onormala koagulationsstudier (?)

det finns hänsynsfull kontrovers angående användningen av neuraxial anestesi hos patienter med befintliga neurologiska störningar, såsom multipel skleros. Baby Miller rekommenderar att man undviker det om det inte är absolut nödvändigt.

spinalanestesi

övervaka med kapnografi om möjligt. I allmänhet är en preoperativ opioid till hjälp för att lindra smärtan i samband med nålinsättning, även om lokalbedövningsmedel ofta är tillräckliga. Anatomiskt är sittpositionen att föredra, men hos kraftigt sederade patienter kan det leda till vasovagalt synkope.

Fel vid L4-5-mellanrummet är 7% och minskar när man flyttar cephalad. Observera att sladden når L3 hos 2% av de vuxna , och att med hjälp av iliac crests som ett resultat i valet av ett intervertebralt utrymme över L4 i 51% av fallen, så borde man förmodligen inte försöka en ryggrad ovanför L3-4 interspace.

post-Dural punktering huvudvärk påverkas av nålval – penna punkt (Whitacre eller Sprotte) nålar har en lägre förekomst än avfasade (Quincke) tips , alltså en 24 eller 25 ga. penna-tippad nål används oftast hos yngre personer (dvs., mer benägna att utveckla PDPHA). Blyertstippade nålar kräver mer kraft än avfasade nålar, men de ger också mer taktil information. När du använder en penna-tippad nål med en sidoport (dvs Whitacre eller Sprotte), rikta öppningen vart du vill att flödet ska gå (Observera att för avfasade nålar påverkar riktningen inte flödet). Även om det är kontroversiellt, tror vissa att om en avfasningsnål används, minskar orienteringen i längdriktningen PDPHA.

mittlinjen är lättast och passerar genom mindre känsliga strukturer. Paramedian-tillvägagångssättet är bättre lämpat för smala interspaces eller svårigheter med flexion – börjar vanligtvis 1 cm från mittlinjen. Det vanligaste felet med detta tillvägagångssätt är att underskatta avståndet till dura och korsa mittlinjen tidigt. För mycket svåra fall kan Taylor-metoden användas-starta 1 cm medial och caudal till PSIS och avancera cephalad vid 55 grader med en medial orientering baserad på sakrummets bredd – detta tillvägagångssätt är svårt men helt oberoende av patientens flexion.

nivå och varaktighet bestäms primärt av 1) baricitet 2) kontur av ryggradskanalen 3) patientposition under de första minuterna efter injektion. När lumbar lordos inte är optimal, placera antingen en kudde under patientens knän eller placera honom/henne i sidopositionen. Isobariska lösningar genomgår mindre spridning än hyperbariska lösningar och uppträder faktiskt som något hyperbariska på grund av deras låga temperatur – dessa lösningar är lämpade för perineal eller nedre extremitetskirurgi. Hypobariska lösningar (sterilt vatten eller 1/2 NS, vars senare orsakar mindre osmotisk stress på neurala vävnader) används sällan, endast i benägna jackknivpositioner eller hos patienter som genomgår höftartroplastik.

spridning påverkas av tillsats av vasokonstriktorer (vanligtvis 0,1 – 0,2 mg epinefrin, dvs 0,2 till 0,5 cc av 1:1000 eller 2 – 5 mg fenylefrin). Epinefrin kan ha den extra fördelen med vissa alfa – 2-relaterade analgesi. Tetrakain får mest nytta av vasokonstriktion.

Lokalbedövningsmedel

Tetrakain: större vasodilatation (vasopressorer har en djupgående påverkan)
lidokain: mindre vasodilatation
bupivakain: minskar spinal-och duralt blodflöde

Observera att tillsatsen av epinefrin till lidokain har associerats med neurotoxicitet i djurstudier och användes i några av de fall av toxicitet som rapporterats i litteraturen . Dessutom har tillsatsen av vasokonstriktorer till tetrakain associerats med ökade övergående neurologiska symtom .

val av lokalbedövning-kortvariga Ryggradsprocedurer

Kloroprokain: ursprungligen kopplad till neurologiska skador på 1980-talet, bestämde senare att dessa berodde på antingen konserveringsmedel eller oavsiktlig injektion av epiduraldoser. Nya studier tyder på att lågdos kloroprokain (40-60 mg) ger utmärkt kortvarig spinalanestesi. Användningen av vasokonstriktorer med kloroprokain har gett biverkningar, så vasokonstriktion är kontraindicerad. Fentanyl och klonidin har visat sig ge signifikant förbättring utan biverkningar. Kommer sannolikt att ersätta lidokain som det valfria läkemedlet för korta procedurer.

lidokain: varaktighet 60-90 minuter. Bra sensorisk och motorblock. Gynnsam återhämtningsprofil. Dosen är nu 60-75 mg, spädning av 5% stamlösning med lika stor del saltlösning (eller CSF). Har kopplats till TNS hos upp till 1/3 av patienterna som får lidokain för ryggradsbedövning . Poliklinisk status verkar öka risken.

val av lokalbedövning-längre varaktighet spinal förfaranden

bupivakain och tetrakain är vanligast (ropivakain har använts samt men verkar inte erbjuda någon fördel).

bupivakain: liknande dos och varaktighet som tetrakain (5-20 mg, 90-120 minuter), något mer intensiv sensorisk anestesi (och mindre motorisk blockad) än tetrakain.

tetrakain: liknande dos och varaktighet som bupivakain (5-20 mg, 90-120 minuter), något mer motorisk blockad (och mindre sensorisk anestesi) än bupivakain. Varaktigheten är mer variabel än bupivakain och påverkas mer djupt av vasokonstriktorer.

tillsats av opiater

opiater kan tillsättas (vanligtvis 25 ucg fentanyl) och påverka dorsalhornet. Morfin (0,1-0.5 mg) kan användas och ger 24 timmars lättnad, men till skillnad från fentanyl kräver övervakning på sjukhus för andningsdepression. Klonidin tillsätts ibland men är inte lika effektivt som opiaterna

tidpunkt för anestesi

när man ger en ryggradsbedövning är de första 5-10 minuterna kritiska när det gäller övervakning av kardiovaskulärt svar såväl som nivån. Temperaturförändringar är de första som går, och en fuktad alkoholpinne kan ge en tidig indikator på nivån (30-60 sekunder), vilket gör att anestesiologen kan ändra patientens position om det behövs.

sensorisk nivå Typ av kirurgi
S2-S5 hemorrhoidektomi
L2-L3 fotkirurgi
L1-L3 Nedre extremitet
T10 (umbilicus) höft, TURP, vaginal leverans
T6-T7 (xiphoid) nedre buken, appendektomi
T4 (nippel) övre buken, C-sektion

observera att maldistribution är en vanlig orsak till misslyckande, och att Återadministrering av en andra, full dos kan öka risken för skada.

Spinalanestesiens fysiologi

spinalanestesi blockerar först små, omyeliniserade sympatiska fibrer, varefter den blockerar myeliniserade (sensoriska och motoriska) fibrer. Det sympatiska blocket kan överstiga motor / sensorisk av två dermatomer. Spinalanestesi har liten effekt på ventilation men höga spinaler kan påverka buk – /interkostala muskler och förmågan att hosta. Patienter kan klaga på andnöd eftersom de inte kan känna sig andas. Allt över T5 hämmar SNS till GI-kanalen. Vissa operationer (höft, TURP) kan blöda mindre under neuraxial blockad på grund av att sänka systemiskt blodtryck. Vissa procedurer (höft) kan drabbas mindre VTE på grund av ökat blodflöde till nedre extremiteterna.

biverkningar av spinalanestesi

lokalanestetika har visat sig ge permanent skada . Hypotension uppträder hos 1/3 av patienterna, initialt på grund av minskad SVR men i svåra fall på grund av minskad venös återgång och hjärtutgång (kraftigt förbättrad av hypovolemi). Baby Miller rekommenderar en blygsam head-down position (5-10 grader) för att öka venös retur utan att ändra spridningen av bedövningsmedel. Hydrering är kritisk, även om överskott kan vara skadligt. Efedrin är första linjens läkemedel (fenylefrin kan minska hjärtproduktionen men används fortfarande ofta av anestesiologer, kan ha en roll i ett tilläggsläkemedel när efedrin orsakar ökad HR). 10-15% av patienterna kommer att uppleva bradykardi, vars behandling är volym – > efedrin – > atropin -> epinefrin efter behov.

huvudvärk efter Dural punktering är postural och kan åtföljas av avvikelser vid formell audiografisk testning. Riskfaktorer inkluderar ålder (toppar något efter puberteten, barn och äldre är sällsynta), nåltyp (24-25 g pennspetsar är idealiska) och eventuellt kön (även om förekomsten av PDPHA hos kvinnor helt enkelt kan återspegla gravida kvinnors sårbarhet ). Behandla med sängstöd, IVF, analgesi, koffein och eventuellt en blodplåster (15-20 mL, injicerad vid eller under platsen, eftersom blodet kommer att resa cephalad).

höga spinaler åtföljs ofta av hypotoni, illamående och agitation. ”Total spinalanestesi” åtföljs av LOC. Behandla med ABC (luftvägskontroll och ventilation, IVF, sympatomimetika). Illamående som uppstår efter en ryggrad varnar läkaren för möjligheten till en hög ryggrad och hypotoni som är tillräckligt allvarlig för att orsaka stroke, så illamående är ett kritiskt varningsskylt, även om det också kan orsakas av en övervägande av kvarvarande parasympatisk aktivitet.

andra potentiella biverkningar inkluderar urinretention, ryggvärk och hypoventilation sekundär till bröstkorg eller cervikal spridning.

Epidural anestesi

(se även avsnitt om Epidural_Analgesia)

Placeringsteknik

det finns betydande kontroverser om att placera dessa katetrar efter generell anestesi och en retrospektiv granskning av denna fråga (inga neurologiska komplikationer hos 4298 patienter som genomgår lumbar epidural kateterplacering under generell anestesi för thoraxkirurgi vid Mayo Clinic) utmanar det gamla antagandet att riskerna är större, liksom praxis att placera epiduraler i sovande barn . Som sagt, de flesta placerar inte dessa i omedvetna patienter av olika skäl. .

patienter får vanligtvis någon form av sedering före insättning. Tuohy (trubbig spets, mild kurva) nålar används oftast och hjälper till att styra kateterriktningen. Multiorifice kateter förbättra fördelningen men kräver större djup. Djupet av epiduralutrymmet är vanligtvis 4-6 cm, så ”finder nålar”, som är 3,8 cm långa, är ofta (men inte alltid) inte tillräckligt djupa.

för lumbar epidurals förlitar sig mittlinjen på att förstå enklare anatomi och passerar också nålarna genom mindre känsliga strukturer än paramedian-metoden (som kan placera nålen nära fasettfogarna och ryggmärgen).

för thoraxepiduraler är paramedialmetoden vanligare (0,5 – 1,0 cm från mittlinjen). Finder nål används för att kontakta lamina och injicera lokalt där. Detta upprepas med epiduralnålen, som sedan stegvis flyttas medial och cephalad.

epiduralutrymmet kan identifieras genom antingen förlust av resistens (passage genom ligamentum flavum) eller hängande droppteknik, även om den senare sannolikt kommer att associeras med en högre förekomst av våta kranar

varianter av epiduralanestesi

Enkelskottsteknik är lättast och ger den mest enhetliga spridningen av bedövningsmedel. Börjar alltid med en negativ aspiration och en testdos (3 cc av 1,5% lidokain med 1:200 000 epi – tidigare berättar om du är intradural, senare om intravaskulär) och en 3 minuters väntan. Om testdosen är tillräcklig, injicera den totala mängden i fraktionerade alikvoter (5 cc vardera) eftersom nålplatsen fortfarande kan ändras.

kontinuerliga epiduraltekniker innebär placering av en kateter 3-5 cm bortom nålen (längre än så och du riskerar att komma in i en ven, lämna foramen eller linda runt en nervrot). Dra aldrig tillbaka katetern genom nålen (transektion). Ge också en testdos och aspirationstest (r/o CSF), injicera i 5 cc alikvoter.

kaudala block är epidurala injektioner placerade genom sacrococcygeal ligament och sakral hiatus (frånvarande hos 10% av patienterna) – passera genom ligamentet tills du träffar sakrum, dra sedan in något, sikta cephalad, fortsätt 2 cm, injicera luft-om ingen crepitus ses, är du sannolikt i kaudalkanalen och kan injicera. Observera att sakral hiatus saknas hos 10% av patienterna.

nivå och varaktighet

genom att minska koncentrationen och öka volymen kan man få större anestetisk spridning. Lumbar epiduraler tenderar att flöda cephalad på grund av negativt intratorakalt tryck, medan thorax epiduraler tenderar att stanna på plats. L5 / S1 anestesi är svårare, troligen på grund av den stora fiberstorleken. Observera att i epiduraler spelar baricitet ingen roll (men negativt intrathoraciskt tryck gör det) när det gäller nivåer, och kroppspositionen är mindre viktig.

Klorprokain används för snabb start / korta procedurer. Lidokain är mellanliggande och bupivakain/L-bupivakain/ropivakain har långsammare start och förlängd varaktighet. Observera att tetrakain och prokain inte används på grund av deras långa latenstider.

Adjuvansläkemedel

epinefrin

epinefrin (1:200 000 dvs 5 ucg/mL) kan förlänga en epidural, särskilt om klorprokain eller lidokain används (inte så mycket med bupivakain). Den milda B-stimuleringen kan emellertid accentuera blodtrycksfallet som vanligtvis uppstår med neuraxial anestesi.

opioider

opioider kan förbättra analgesi, med graden av biverkningar som till stor del är relaterade till lipidlöslighet. Morfin (hydrofil/lipofob) injicerad epiduralt stannar på plats eller sprids rostralt, medan fentanyl (hydrofob/liphofil) absorberas snabbt.

bikarbonat

natriumbikarbonat gynnar den icke-joniserade formen av lokalbedövningsmedel och främjar snabbare insättande av epiduralanestesi.

fel och biverkningar

om epiduralanestesi har ”delvis misslyckats”, dvs anestesi uppnås men det är otillräckligt och maximala doser har närmats, överväg att injicera små doser kloroprokain . Observera att omvandling till ett subaraknoidblock kan vara svårt, eftersom anestesinivåer efter ett försök till epidural ofta är oregelbundna.

Epidural hematom har traditionellt associerats med vaskulärt trauma, men det är erkänt att både epidural hematom och abscesser kan uppstå spontant.

Dural punktering ökar risken för huvudvärk avsevärt – epiduralanestesi kan försökas på en annan nivå, eller proceduren kan omvandlas till en ryggrad.

systemisk hypotoni är mer försenad än den som ses efter ryggradsanestetika, men kan förekomma. Det är dock sällsynt hos normovolemiska patienter.

Absorption/intravaskulär injektion är särskilt besvärande för bupivakain, som har kända kardiovaskulära biverkningar. Epiduraldoser av lokalbedövning, när de injiceras i subaraknoidutrymmet, kan leda till permanent nervskada. Om detta inträffar, överväg att bevattna subaraknoidutrymmet med saltlösning. Detta känns lätt igen hos en vaken patient, men hos en patient under generell anestesi, leta efter en dilaterad, icke-reaktiv elev (indikerar möjlig migrering av en epidural kateter i subaraknoidutrymmet).

Neural skada är mer sannolikt om parestesier uppstår , så injektion av lokalanestetika i närvaro av parestesier är kontraindicerad.

fysiologi

huvudstället för en epidural är vid nervrötterna. I mindre utsträckning tillhandahålls analgesi genom diffusion i subaraknoidutrymmet. Den viktigaste fysiologiska förändringen associerad med ett epidural (såväl som ett subaraknoid) block är sympatisk blockad – T1 till T4 är kardioacceleratorfibrerna som styr hjärtfrekvens och kontraktilitet, och deras frånvaro lämnar en sårbar för överdrivna vagala reflexer som kan producera sinusstopp. Det finns emellertid debatt om huruvida en sympatektomi är ofördelaktig hos en tillräckligt hydratiserad patient. SNS-block visade sig öka slemhinnans blodflöde och tarmperistaltik, vilket förbättrar återkomsten av GI-funktionen efter kolonoperation . Det förändrar också positivt myokardiell syreförsörjning, minskar ischemiska händelser och förbättrar funktionell återhämtning efter myokardiell bedövning hos hundar . Sympathektomi-inducerad hypotension kan minska kirurgisk blödning, men om extrem kan placera patienten i riskzonen för olika infarkt. Epiduralblock har gynnsamma effekter på lungfunktionen genom att förhindra splintning och upprätthålla förmågan att hosta och delta i djup andning. Observera att det är teoretiskt möjligt att ha en hög epidural varigenom andningsapparaten blockeras men medvetandet upprätthålls.

kardiovaskulära effekter av Neuraxial anestesi

Neuraxiala block resulterar i en sympatektomi 2-6 dermatomer ovanför det sensoriska blocket. Även om det traditionellt lärs ut att effekterna av en ryggradsbedövning är djupare än de hos en epiduralbedövning, är denna tro sannolikt relaterad till starthastigheten – en snabb epidural (ex. klorprokain 20 cc över 3 minuter) kan resultera i motsvarande kardiovaskulära svar.

både artärer och vener vasodilaterar, men den venösa effekten är mer uttalad, vilket leder till betydande minskningar av förbelastningen. Trots detta har empirisk administrering av volym inte övertygande visat sig minska hypotoni efter initiering av neuraxial anestesi.

effekten på hjärtfrekvensen beror på tre mekanismer – 1) Bainbridge-reflexen, där stimulering av högra atriella stretchreceptorer leder till vagal afferent stimulering av medulla och efterföljande inhibering av parasympatisk aktivitet (ökning av hjärtfrekvensen eller, i fallet med minskning av förmakstrycket, sänkning av hjärtfrekvensen) 2) en direkt effekt på SA-noden som framkallas av förmakssträckning och 3) anestesi av T1-4 kardioacceleratorfibrer (vid inställning av en hög ryggrad).

huvudvärk efter Dural punktering

risken för huvudvärk efter oavsiktlig Dural punktering (dvs. med en epidural nål) är cirka 50%. Tänk dock på att huvudvärk förekommer hos 12% av alla parturienter som har en epidural (och 15% av parturienter som inte har en epidural).

för patienter vars dura avsiktligt kränks (ex. spinalbedövning, CSE, DPE), de viktigaste modifierbara riskfaktorerna har att göra med nålval – liten (24 eller 25 ga.) penna punkt (Whitacre eller Sprotte) nålar bör väljas. En stor (22 ga.) Quincke nål kan producera PDPH i 30-70% av fallen, medan en liten (24-25 ga.) Whitacre eller Sprotte nål kommer att producera PDPH i endast 3-5%

Diverse anteckningar från Barash

handlingsplatsen för centrala block är okänd, men det finns vissa bevis för att det är perifert – Boswells studie av en ryggradsbedövning visade kortikal framkallad potentialer under direkt ryggmärgsstimulering men frånvaro av SSEPs när tibialnerven stimulerades. Observera att SSEP upprätthålls under epiduralblock, även om amplituden minskas och latensen ökar.

Blockkänslighet: SNS > smärta > tryck på > motor (senast att gå). Ibland känner patienterna ingen smärta men kommer fortfarande att ha intakt beröring.

centrala block minskar MAC , producerar sedering och förstärker hypnotika . Centrala block kan orsaka allvarlig sympathektomi, vilket leder till bradykardi och hypotoni. Vissa studier relaterar förekomsten av sympatektomi till blockhöjd medan andra inte gör det . Både spinal-och epiduralanestesi har visat sig ge plötslig, oförklarlig bradykardi eller till och med asystol (notera: kardioacceleratorer är från T1-4). Redan existerande 1: A gradersblock kan vara en riskfaktor för att utvecklas till ett 2: a eller 3: e gradersblock under spinalanestesi. Epidural med epinefrin verkar orsaka mer hypotoni (20% droppe i MAP) än epidural utan epinefrin eller ryggrad, som båda orsakar en 10% droppe i MAP. 23: 429, 1966]

Spinal Block

för en ensidig procedur är dina alternativ att antingen A) använd en hypobarisk lösning (ex. med den operativa höften uppåt) eller B) använd en hyperbar/ryggkombination förutsatt att patienten kan ligga med den opererade sidan nedåt i minst sex minuter före rullande rygg . Observera att vid någon tidpunkt, när smärtstillande medel späds ut ur dextros, blir anestetiken ”fast” och positionen spelar ingen roll längre. Studier av Pvery et al och Bodily et al dock, har visat att detta kan ta över 60 minuter att inträffa. Observera också att det inte finns några sanna isobariska lösningar, alla är lite hypobariska. Dessutom är” isobariska ” lösningar några av de mest varierande när det gäller distribution, men i allmänhet erbjuder isobariska lösningar lägre block än hyperbariska lösningar, vilket minskar den totala risken för kardiovaskulär kompromiss.

Baricitet och patientposition påverkar överväldigande blockhöjden. Mindre bidragsgivare som koncentration, dos och volym är av nästan trivial konsekvens. Injektionsstället verkar vara viktigt för isobariska lösningar men inte för hyperbariska lösningar . Morfologisk (ex. höjd) och olika beskrivande CSF-variabler (ex. CSF volym) har visat sig vara statistiskt signifikant men är kliniskt irrelevant eftersom de är alldeles för varierande och många är svåra att bedöma.

Spinalblock slits av i en cephalad till caudad-riktning, så sakrala nivåer kommer att vara längre än bröstkorg. Högre block slits vanligtvis snabbare än lägre block. Adrenerga agonister kan förlänga en spinal block, med den maximala Do av PHE (5 mg) vanligtvis ger längre varaktighet än den maximala dosen av EPI (0,5 mg). Klonidin kan också förlänga block, även när det ges oralt men har associerats med ökad hypotoni i vissa studier. Agonister är mest effektiva i tetrakainblock, mindre-så med bupivakain.

epiduralblock

injektionsstället är också viktigt för epiduraler. Kaudala block kommer att bedöva de sakrala dermatomerna / nedre extremiteterna. Timmerblock kommer i allmänhet att bedövas från T6-L4 (eller så mycket som T4-S1 om tillräckligt med lokalbedövning används). Thoracic epidurals kommer att bedöva bröstdermatomerna-kom alltid ihåg att minska anestesidosen med 30-50% om de övre bröstdermatomerna bedövas, eftersom risken för cephaladspridning ökar. Dos och volym är viktiga för epiduralanestetika, medan koncentrationen inte är. Enligt majoriteten av studierna är positionen inte viktig. För en epidural med ett skott, anta att en dos på 20 cc via ländryggsinjektion kommer att ge ett mitt-bröstnivåblock och justera sedan volymen som du tycker är lämplig (ex. minska volymen om du bara behöver lägre dermatomer). Bupivakain producerar betydande sensoriskt block med minimalt motorblock (i motsats till eydokain, som har relativt högt motorblock). Epinefrin vid 1: 200 000 kan förlänga ett lidokainblock, men inte ett bupivakainblock (mekanism okänd – eventuellt minskat blodflöde, inneboende analgesi som tillhandahålls av epinefrin eller ökad distributionsvolym.