Utilization Management (UM) är ett av de många icke-traditionella sängjobb som en sjuksköterska kan bedriva. I den här artikeln kommer vi att titta på vad användningshantering är och hur man går in i denna position.
Defining Utilization Management and Utilization Review
URAC (tidigare Utilization Review Accreditation Commission), en ideell organisation som främjar vårdkvalitet genom att ackreditera hälsovårdsorganisationer, definierar användningshantering som ”utvärderingen av medicinsk nödvändighet, lämplighet och effektivitet av användningen av hälsovårdstjänster, förfaranden och anläggningar enligt bestämmelserna i den tillämpliga hälsoförmånsplanen.”Utilization management beskriver proaktiva åtgärder som planering av utsläpp, samtidig granskning och precertifiering.
Utnyttjandegranskning (UR) liknar utnyttjandehantering men där UM är proaktiv är UR retrospektiv eftersom det är granskningen av fall efter att hälsovårdstjänster har genomförts.
Användningshantering säkerställer att tjänster som tillhandahålls är medicinskt nödvändiga och tillhandahålls på lämplig och minst kostsam vårdnivå. Även om många tror att detta bara är ett bekymmer för betalarkällan, är det i verkligheten alla sjuksköterskors jobb. Som patientförespråkare förstår sjuksköterskor att det inte är i patientens bästa att genomgå en onödig tjänst, test eller behandling. Sjuksköterskor förstår också att de flesta patienter kommer att ha en viss grad av kostnadsdelning, antingen i form av copay, samförsäkring, självrisk eller maximal nytta. Att säkerställa att kostnaderna ingår i slutändan gynnar patienten såväl som betalarkällan.
det finns tre huvudtyper av användningshantering: prospektiv, samtidig och retrospektiv (vilket är tekniskt utnyttjande granskning).
prospektiv granskning eller precertifiering görs före den valfria antagningen eller förfarandet för att säkerställa att den begärda tjänsten är nödvändig, uppfyller kriterierna för täckning och är på lämplig vårdnivå.
den samtidiga granskningen inkluderar fortsatt vistelsegranskning och utförs när vården sker. Detta inkluderar recensioner för antagning som inte var förcertifierade, samt att förlänga vården som var förcertifierad. Samtidiga recensioner görs för att säkerställa att kunden får rätt vård på ett snabbt och kostnadseffektivt sätt.
den retrospektiva granskningen är klar eftervård har redan inträffat. Detta kan inträffa när precertifiering krävdes men inte erhölls, till exempel i en nödsituation eller som en revision.
Hur får man en Utilization Management Position
Utilization Management bygger på kompetensuppsättningen hos den kliniska sjuksköterskan. En fast klinisk bakgrund är ett måste och de flesta arbetsgivare vill ha 1-2 års erfarenhet av akutvårdssjukhus när de anställer en Um-eller ur-Sjuksköterska. Förutom den kliniska bakgrunden måste um-och ur-sjuksköterskor förstå försäkringsprinciper, vårdnivåer och vårdinställningar. Och fina sjuksköterskor som övergår till detta område måste lära sig och förstå UM-processen. Ja, precis som omvårdnad har vårdprocessen UM har en process.
dessutom finns det verktyg som används av Användningschefer som MCG och Interqual som använder evidensbaserade kriterier för att avgöra om medicinsk nödvändighet är uppfylld. De flesta arbetsgivare använder denna typ av programvara och anställer dem som har erfarenhet av att använda en av dessa plattformar. Problemet är att du inte kan få utbildning och erfarenhet av MCG om du inte arbetar för en arbetsgivare som använder MCG och du använder den i ditt jobb.
det är en Catch-22 av att behöva MCG utbildning för att få ett jobb, men att inte kunna få jobbet om du inte hade MCG utbildning.
i åratal fanns det inget sätt att få utbildning på MCG-programvara om du inte arbetade för ett företag som använde programvaran och du använde den i din roll. Sjuksköterskor som ville gå in i UM / UR ansökte inte heller om jobb som krävde eller föredrog MCG-utbildning eller tävlade med 100-tals andra okvalificerade sökande i hopp om att det inte skulle finnas några kvalificerade sökande och de skulle få en lycklig paus. Det fanns inget sätt att få utbildningen på egen hand för att sticka ut från sökandens hav.
så, Case Management Institute samarbetade med MCG för att ge dig den första och enda Utnyttjandehanterings-och MCG-utbildningen utanför en arbetsgivare. Det stämmer! Om du vill ha en UM eller UR jobb och inte har MCG erfarenhet, denna kurs om för dig.
förutom den värdefulla MCG-utbildningen innehåller denna kurs instruktioner om försäkringsprinciper, vårdnivåer, vårdinställningar och UM-processen.
och för att göra det ännu sötare, efter avslutad Case Management Institutes kurs studenter är berättigade att sitta för MCG certifiering! Detta hjälper dig verkligen att sticka ut bland de 100-tals sökande till en eftertraktad Utilization Management eller Utilization Review position.
om du är intresserad av att arbeta i Utilization Review eller Utilization Management kan du lära dig mer om denna kurs på Case Management Institute webbplats https://casemanagementinstitute.com/utilization-management-and-mcg-course/
Deanna Cooper Gillingham, RN, CCM är ledande inom ärendehantering med över ett kvarts sekel erfarenhet inom vården som legitimerad sjuksköterska och Ärendehanterare. Hon är VD och medgrundare av Case Management Institute, och ledare och medgrundare av Case Managers Community, en grupp på över 10 000 engagerade case managers. Därifrån är hon värd för den populära Case Managers Community Saturday morning FB Lives.
förutom sina egna böcker, CCM Certification Made Easy: Your Guide to Passing the Certified Case Managers Exam and Foundations of Case Management (tillgänglig 2020), har hon bidragit till andra verk inklusive andra handlingar, steg upp till certifiering och ärendehantering lön och trender undersökning.
Deanna utbildar och inspirerar genom både live-och onlinepresentationer. Hennes levande talande har inkluderat värd för Case Managers Cruise för 3 år och presenterar NNBA Pre-Conference Case Management och Patient Advocacy: karriärvägar för sjuksköterskor som vill gå bortom sängen. Hennes onlinepresentationer inkluderar framgångsrika studiestrategier för CCM-Examen, teststrategier för CCM-examen och allt du behöver veta om ärendehantering som ett karriäralternativ för sjuksköterskor.