peritoneala metastaser är en relativt vanlig plats för metastaser, särskilt från tumörer i buken och bäckenet, som i allmänhet innebär en dålig prognos, ofta med en signifikant inverkan på palliation 1.
terminologi
om peritoneala metastaser är av epitelialt ursprung (som de flesta är) och omfattande kan termen peritoneal karcinomatos också användas. Mindre vanligt uppstår peritoneala metastaser från mesodermala eller lymfoida cellinjer, med peritoneal sarkomatos respektive peritoneal lymfomatos som de föredragna termerna 1.
epidemiologi
epidemiologin hos patienter med peritoneala metastaser speglar den hos drabbade patienter. Vanliga primärer inkluderar 1,2:
- ovarian cancer
- gastric cancer
- esophageal cancer
- colorectal cancer
- appendiceal malignancies
- gallbladder carcinoma
- pancreatic carcinoma
- primary peritoneal malignancy
- hepatocellular carcinoma
- endometrial carcinoma 4
- extra-adrenal, intra-abdominal paraganglioma 5
- haematogenous spread
- breast cancer
- lung cancer
- malignant melanoma
- transitional cell carcinoma of the urinary tract 6
klinisk presentation
isolerade peritoneala metastaser är vanligtvis asymptomatiska. Peritoneal karcinomatos kan också vara asymptomatisk, men så småningom börjar de flesta patienter rapportera symtom som kan variera från obekväma till försvagande. Symtom inkluderar 1:
- abdominal distention på grund av maligna ascites
- onormal tarmmotilitet, vilket resulterar
- illamående / uppblåsthet
- intermittenta smärtor
- tarmobstruktion (vanligast från kolorektal cancermetastaser)
patologi
malign involvering av peritonealfoder sker via ett antal vägar, inklusive 1:
- intraperitoneal sådd och direkt invasion: vanligast
- hematogen spridning
- lymfatisk spridning: sällsynta
radiografiska egenskaper
även om peritoneala metastaser är synliga på ultraljud, MR och ibland är underförstådda i bariumstudier, CT är den mest använda modaliteten för att undersöka patienter med misstänkta peritoneala metastaser eller bedöma de resulterande komplikationerna.
ultraljud
maligna ascites kan vara anekoiska eller ha lågnivåekon och hjälpmedel vid identifiering av avlagringar 1. Noduler är av mellanliggande ekogenitet, hypoechoic jämfört med bukhinnan, medan infiltrering av omentum resulterar i hyperechogenicitet 1.
CT
peritoneala metastaser kan variera i utseende från osynliga till flera stora massor, och historiskt kan CT bara upptäcka 60-80% av peritoneala metastaser som senare visat sig vara närvarande vid operation, även om nyare studier rapporterade detekteringshastigheter på 85-93% 1,3. Framträdanden inkluderar 1:
- förtjockning och förbättring av peritoneala reflektioner (speciellt om nodulär)
- mjukvävnad noduler
- strandning och förtjockning av omentum (omental kaka)
- strandning och distorsion av tunntarmen tarmkäxet
- ascites, särskilt om lokaliserade
- förkalkningar 2 (särskilt i cystadenokarcinom i äggstocken)
- nodulär med den icke-förkalkade komponenten är typiska
- nodalförkalkning
Intraperitoneal kontrast har undersökts som ett sätt att förbättra känsligheten för närvaro av små insättningar, och kan förbättra upptäckt men har inte allmänt antagits 3.
Mr
MR kan vara mycket känslig, förmodligen mer än CT (85-90%) 1. Peritoneala metastaser uppträder som ökad förbättring (större än lever), bäst sett efter 5-10 minuter 1.
behandling och prognos
peritoneala metastaser i sig behandlas inte lokalt, även om systemisk behandling kan ha viss effekt. Komplikationer kräver dock ofta behandling för palliation:
- tarmobstruktion: bypass enterostomier kan krävas
- maligna ascites: upprepad ascitisk dränering
differentialdiagnos
differentialdiagnos beror på det dominerande mönstret.
- peritoneal mesoteliom är mycket lik peritoneal karcinomatos, men vanligtvis är ingen primär neoplasma känd
- peritoneal sarkomatos: om den primära tumören är av mesenkymalt ursprung (dvs. sarkom)
- oftast metastaser från en gastrointestinal sarkom 1
- peritoneal lymfomatos
- oftast metastaser från en primär (t. ex. non-Hodgkin lymfom) någon annanstans 1
- peritonit / sepsis
- smidig förtjockning och förbättring av bukhinnan, med strandning av omentum och mesenteri kan ses i intra-abdominal sepsis
- godartade förkalkningar tenderar att vara arkliknande, och nodala förkalkningar hos dessa patienter mindre vanliga 2
- en historia av peritonealdialys eller nyligen abdominal sepsis erhålls vanligtvis lätt
- peritoneal tuberkulos