Abstrakt
hicka är ett vanligt och dåligt förstått patologiskt fenomen. Medan hicka ofta uppstår plötsligt och episodiskt, kan de kvarstå i veckor och ibland månader. Det finns en brist på data om den exakta etiologin och optimal behandling för ihållande hicka. Ofta betraktas som ett godartat och frustrerande tillstånd, hicka är ibland ett presenterande symptom för lungemboli och hjärtsjukdom. Vi presenterar en patient med gastroesofageal refluxsjukdom som utvecklade 11 dagars återkommande hicka efter en ortopedisk procedur.
1. Fallbeskrivning
en frisk 68-årig kaukasisk man med en tidigare medicinsk historia som är signifikant för gikt, astma och gastroesofageal refluxsjukdom presenterad för utvärdering av subakut höger bakre tibial sendysfunktion. Alla vitala tecken var stabila vid ankomsten, och alla laboratorier var normala. Hans mediciner var famotidin 10 mg (nyligen bytt från omeprazol 40 mg), allopurinol 100 mg och rosuvastatin 10 mg. Han drack ett glas vin varje kväll och hade ingen tobak eller droganvändning. EKG visade normal sinusrytm i regelbunden takt utan några tecken på ischemi eller infarkt. Lungröntgen var utan någon aktiv hjärt-lungsjukdom. Patienten genomgick allmän endotrakeal anestesi med propofol tillsammans med ett höger poplitealt nervblock före tibial senöverföring, medialiserande calcaneal osteotomi och bakre tibial senrekonstruktion. Han fick standardvård intraoperativ cefalosporin, och det fanns inga kirurgiska eller luftvägskomplikationer. Patienten släpptes hem med en rekommendation för att undvika viktbärande status och att ta aspirin 162 mg dagligen.
på postoperativ dag 1 utvecklade patienten hicka som beskrivs av en plötslig diafragmatisk sammandragning i kombination med vokalisering. Efter den initiala vokaliseringen utvecklades patienten till tysta diafragmatiska sammandragningar upp till 9-10 i rad som kvarstod i 10 sekunder (Video 1). Detta utesluter andning, svälja och tala; detta fortsatte i timmar i taget med sammandragningar av ökande frekvens. Han utvecklade prevomiting salivation som ofta föregick slutet av en kurs av sammandragningar; emellertid, ibland, faktiska kräkningar inträffade. Det fanns inget tidsmässigt engagemang för förekomsten av hicka i förhållande till mat.
följande läkemedel testades utan att framgångsrikt avsluta sammandragningar: metoklopramid 10 mg var 6: e timme, klorpromazin 25 mg tre gånger dagligen, baklofen 10 mg två gånger dagligen, klonazepam 0,5 mg efter behov och gabapentin 300 mg tre gånger dagligen. På dag 8 av ihållande hicka gick patienten till akutavdelningen för utvärdering. EKG och alla laboratorier, inklusive troponin, var normala. En beräknad tomografi av bröstet erhölls och uteslutte en lungemboli. Han fick metoklopramid och aluminium / magnesiumhydroxidsuspension och släpptes hem utan lättnad. Hicka fortsatte i totalt 9 dagar som ledde till lungkonsultation. Patienten startades sedan på gabapentin 600 mg tre gånger dagligen och omeprazol 40 mg två gånger dagligen. En hel dag på denna behandling resulterade i fullständigt upphörande av hicka. Han avslutade en långsam avsmalning av gabapentin och omeprazol och fortsatte med famotidin 10 mg dagligen monoterapi.
2. Recension
hicka kallas både synkron membranfladder och singultus. De är resultatet av en plötslig reflexiv spasmodisk sammandragning av membranet som föregår plötslig stängning av glottis med motsvarande vocalization. Hickprocessen sker över 35 millisekunder . Däggdjurshickreflexen uppnås via afferenta vägar (phrenic nerv, vagus nerv eller thorax sympatiska fibrer från T6–T10), central processor (medulla oblongata) och en efferent väg (phrenic nerv) . Varje fysisk, kemisk, inflammatorisk eller neoplastisk irriterande som påverkar en komponent i denna reflexbåge kan inducera hicka . Hicka kategoriseras efter deras varaktighet: övergående (sekunder till minuter); ihållande (48 timmar–1 månad); och otänkbar (mer än en månad) . Återkommande hicka hänvisar till upprepade episoder som överstiger några minuter .
även om det inte finns någon universellt erkänd etiologi av hicka, finns det en mängd olika hypoteser relaterade till deras ursprung. Ur ett Darwinistiskt perspektiv betyder burpningsreflexen en överlevnadsfördel, eftersom unga däggdjur som är beroende av mjölk för sin näring behöver förskjuta sväljad luft i buken från kontinuerlig amning för att göra plats för mer mjölk . Hicka är ofta förknippade med specifika mediciner och tillstånd (Figur 1). Några av dessa mediciner inkluderar dopaminerga agonister som förstärker hicka via affinitet för D3-receptorn, vilket illustreras av 20% av Parkinsonismpatienterna med hicka . Följaktligen används dopaminantagonister ofta vid behandling av hicka inklusive metoklopramid och klorpromazin . Andra ofta inblandade läkemedel inkluderar dexametason, azitromycin, bensodiazepiner och propofol . Patienter som upplever hicka med dexametason upphör vanligtvis när de övergår till metylprednisolon . En möjlig mekanism för steroider som uppmanar eller fortsätter hicka inkluderar en minskning av tröskeln för synaptisk överföring i mellanhjärnan . En mängd olika kemoterapi läkemedel kan också orsaka hicka inklusive levofolinat, fluorouracil, oxaliplatin, karboplatin och irinotekan . Hicka har rapporterats i en mängd olika störningar i centrala nervsystemet inklusive ischemiska, vaskulära, neoplastiska och strukturella lesioner. De är ett vanligt symptom på lateralt medullärt infarkt, även känt som ” Wallenberg syndrom.”
medan övergående hicka ofta är av oklar etiologi, är ihållande hicka ofta resultatet av gastroesofageal dysfunktion och sjukdom . Trots gastroesofageal sjukdom som en etiologi av hicka är det intressant också en komplikation av återkommande hicka . I normal klinisk praxis uppstår inte återkommande hicka ofta, och många läkare anser sig inte vara väl kända i membranförhållanden som hicka. Med tanke på sällsyntheten hos återkommande hicka i klinisk praxis och den resulterande bristen på läkarbehandling anses detta tillstånd ofta vara relativt godartat och av kort och självbegränsande varaktighet. Hicka kan dock vara det enda presenterande symptomet på hjärt-lungsjukdom. Inferior vägg myokardiell ischemi, perikardit och lungemboli kan stimulera och irritera den freniska nerven, vilket resulterar i hicka . Även om den exakta mekanismen förblir okänd, tyder vissa forskningsstudier på att lungemboli kan irritera antingen de afferenta eller efferenta armarna i hickreflexbågen .
eftersom hjärtischemi och lungemboli är potentiellt livshotande kliniska tillstånd, kräver ihållande och otänkbara hicka ytterligare undersökning av ett potentiellt dödligt ursprung. Ytterligare undersökning kan innefatta en grundlig historia, fysiska, laboratorier och avbildningsstudier. Frekvent brist på definitiv etiologisk förståelse i presentationer av hicka leder till stor variation i behandlingsmetoder. Även om det inte valideras i randomiserade kontrollerade studier, kan fysiska manövrar för att avsluta hicka vara framgångsrika om hicka varar i mindre än 48 timmar . Några av dessa tekniker för vagal stimulering inkluderar andningshållning, Valsalva-manövrer, tryck på ögonbollarna, smuttar på kallt vatten och drar på tungan .
förutom fysiska manövrer indikeras farmakologisk behandling, presenterad i ordning efter eskalerande terapi, om hicka kvarstår i mer än 48 timmar (Figur 2). De flesta av dessa terapier involverar läkemedel som påverkar dopaminerga och eller Gabaergiska vägar . Val av farmakologisk terapi innebär ofta uteslutning av reversibla orsaker. När gastroesofageal reflux anses vara en möjlig orsakande faktor kan en försök med en protonpumpshämmare initieras. Om det inte är effektivt eller om gastrisk sjukdom inte är en trolig brottsling, är gabapentin, baclofen och metoklopramid rimliga första linjens medel . Läkemedel som påverkar Gabaergiska vägar, såsom gabapentin och bensodiazepiner, mildrar hicka genom hämning av spänningsstyrda kalciumkanaler och efterföljande frisättning av neurotransmittorer, glutamat och substans P, för att modulera den diafragmatiska aktiviteten .
det finns begränsade data för att stödja användning av andra linjens medel inklusive antikonvulsiva medel, antidepressiva medel, antiarytmika och stimulanser i centrala nervsystemet . Om farmakotyerapi-eskalering och kombination inte lindrar symtomen, inkluderar andra hicka-terapier akupunktur, hypnoterapi och membranrelaterade ingrepp såsom frenisk nervstimulering .
3. Falldiskussion
även om hicka kan vara en övergående och godartad enhet, är den ihållande varaktigheten av hicka i detta fall i 11 dagar postoperativt märklig. Ihållande hicka i postoperativ miljö är ett underrapporterat och viktigt fenomen att både känna igen och undersöka. Denna patient hade riskfaktorer för venös tromboembolisk sjukdom efter nyligen ortopedisk operation och efterföljande orörlighet och endotelskada. Efter att lungemboli och hjärtischemi uteslutits undersöktes andra, mindre kritiska triggers. Utvecklingen av återkommande hicka hos denna nuvarande patient var sannolikt multifaktoriell med tanke på historien om gastroesofageal refluxsjukdom och nyligen avbrytande av omeprazol. Även om användningen av propofol har en hicka <1% , är det möjligt att anestesi kan ha bidragit till hicka och funktionell gastroparesis . Att ersätta famotidin med omeprazol under månaderna fram till operationen kan ha resulterat i minskande syraundertryckning motsvarade försämrad GERD vilket resulterade i hicka. Denna hypotes stöds av upphörande av symtom med initiering av omeprazol 40 två gånger dagligen. Detta är emellertid förvirrat av mynningen av gabapentin 600 mg tre gånger dagligen vilket kan ha lett till hicka upphörande via stimulering av Gabaergiska vägar.
4. Slutsats
hicka är en vanlig och ofta övergående olägenhet. I sällsynta fall kan återkommande eller otrevliga hicka innebära ett potentiellt livshotande hjärt-lungtillstånd och kräva klinisk utvärdering. Förutom en grundlig historia och fysisk undersökning kan laboratorier, bildbehandling och ytterligare diagnostiska tester anges för att undersöka ursprunget. Vagal stimulering såväl som terapier som riktar sig mot dopaminerga och Gabaergiska vägar kan ge lättnad från ihållande hicka. Medan hicka kan vara en godartad enhet, bör ihållande hicka leda till utvärdering för allvarliga och potentiellt dödliga livshotande tillstånd.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
bekräftelser
författarna erkänner de positiva bidragen från Gregory S. Williams, MD, Christopher A. Lucas, do Och David I. Pedowitz, md, till behandlingen av denna patient.
kompletterande material
den bifogade videon visar de ihållande hicka och membrankontraktioner som beskrivs i detta fall. (Kompletterande Material)