diskussion
under de senaste åren har vi sett inrättandet av ESS som en valfri teknik för stängning av CSF-läckage, sett som en mindre invasiv teknik med mindre sjuklighet och dödlighet, utmärkt syn på det kirurgiska området och en högre framgångsgrad (cirka 95%), som ersätter de vanliga teknikerna, såsom transkraniella och extrakraniella ingrepp som hade en framgångsgrad på 70% med signifikant sjuklighet (anosmia var permanent uppföljare) . Det är ett vanligt kirurgiskt tillvägagångssätt i kirurgens näsa som inte kräver specifika instrument för intervention. Det är dock nödvändigt att få en bra träning i endonasala endoskopiska tekniker för att få bra kirurgiska resultat och och undvika komplikationer. Och ett sätt att uppnå dessa mål är organisationen av neurokirurger och otolaryngologer för att dela erfarenheter och kunskaper till hanteringen av skallebaspatologi .
närvaron av CSF rhinorrhea medför en signifikant risk för patientens liv . Den kliniska bekräftelsen bör utföras genom nasalinspektion och bestämning av CSF-markörer, såsom XXL 2-transferrin , som har hög specificitet och känslighet, eller XXL-spårprotein, ekonomiskt och mycket specifikt med hög känslighet. En CSF-fistel medför en risk för bakteriell meningit på lång sikt, cirka 40% , situationen kan förvärras när läkningen av reparationen är otillräcklig, när du lämnar ländryggen eller administrering av profylaktiska antibiotika som ökar bakterieresistensen och främjar infektion .
pneumocephalus är en annan viktig komplikation i de främre skallebasdefekterna och beror på direkt kontakt mellan näshålan och intrakraniell hålighet. Den snabba uppkomsten av huvudvärk och neurologiska tecken, förändringar i mental status till koma bör varna. De två patienterna som hade en svår pneumocephalus, ct bekräftade närvaron av intrakraniell luft och den fistulous kanalen genom etmoidtaket i näshålan. Det orsakas antingen av en kulventilmekanism som tillåter luft att komma in men inte att gå ut, eller av CSF-läckage, vilket skapar ett negativt tryck med efterföljande luftinmatning . Stängningarna av båda fistlarna utfördes med en underlagsteknik, placerade ett mucoperichomdrium kombinerat med brosktransplantat och förseglades med fibrinlim utan ländryggspunktur. Uppföljnings-CT certifierade den progressiva upplösningen av pneumocephalus bekräftade stängningen av CSF-läckor.
identifieringen av platsen är nödvändig för framgångsrik kirurgisk reparation. CT, med och utan kontrast, och nasal endoskopisk undersökning är den vanligaste formen för att lokalisera fisteln, och när den inte visas korrekt är CT-cisternografi ett användbart test .
i den kirurgiska iatrogena CSF-fisteln måste du rengöra och kontrollera näsblödningen som uppstår i det kirurgiska fältet för att lokalisera och stänga fisteln ordentligt. Det bör noteras risken som finns med användning av mikrodebriderblad i FESS, på grund av det snabba och aggressiva snittet som utsätter skallbasen för iatrogen skada, i detta område är vanligt att använda mindre aggressivt material men vi måste komma ihåg att skallebasskadorna kan uppstå med något instrument eller teknik . Vi noterade i en patient en stor iatrogen skada vid etmoidregionen efter endoskopisk näsoperation som ett resultat av att använda ett mikrodebriderblad som reparerades i ett andra försök. I allmänhet är iatrogen CSF-fistel efter FESS små, och som tidigare nämnts är storleken på defekten faktordeterminanten, för behovet de ytterligare skikten och stödstrukturerna.
observationen hos en av våra patienter med spontan CSF-fistel förekomsten av idiopatisk intrakraniell hypertoni har lett oss att överväga behovet av en tidigare studie som sökandet efter ett tomt sella-syndrom . Förekomsten av fetma genom kroppsmassindex eller observation intrakraniell hypertoni genom oftalmologisk studie.
det har varit många material som används för tätning av fisteln, och vi har tillgripit många. Mucoperichondrium och brosk hos våra patienter kunde försegla fisteln, och vi håller med Hegazy , som rapporterar att materialet som används vid stängning av fisteln inte är viktigt för interventionens framgång, även i stora defekter att välja ett lämpligt material är viktigt . De flesta författare rekommenderar att man får transplantat i näspassagen som lätt kan erhållas från turbinater, nässeptum eller näsgolv, men om du inte kan få är temporalis fascia fortfarande den lämpligaste platsen. Hur som helst bör varje fistel behandlas på ett unikt sätt , och kirurgen måste känna till de olika alternativen för att lösa problemet.
kontroversen ligger i tekniken för transplantatplacering. Onlay och underlag tekniker används beroende på storleken på fisteln, och båda har liknande resultat när de används på rätt sätt . Bestäm storleken på fisteln är viktig. För detta använder vi curetter av olika storlekar än vi använder i hypofyskirurgi försöker, att skära transplantatet för att bilda dubbel defekt. Använd vid behov ett lager av septalbrosk för att ge bättre hantering när den sätts in i defekten. Vi föredrar att utföra underlagstekniken, som en säker teknik, eftersom basen på skallen är som stöder transplantatet på plats. Dessutom, för att förhindra hjärnbråck, placera en bit brosk som ger den styrka att täppa till med perichondrium. I liten läcka där det är tekniskt omöjligt” underlag ” teknik, utför vi onlay tekniken. Det är allmänt accepterat att stora defekter företrädesvis behandlas med underlagsteknik, och vi rekommenderar att de placeras i fisteln med en bit brosk, som kan erhållas från nässkytten. Detta ger styrka till transplantatet av perichondrium och undviker hjärnbråck. Det är viktigt att främja osteogenes skrapning utförs med en curettes av bendefekt kanter som vi kommer att stänga. Onlay-tekniker är reserverade för små defekter, eller när underlagstekniken inte är möjlig.
vi använder inte intratekal fluorescein för allvarliga komplikationer som kan uppstå. Vi tror att ländryggen dränering kan öka sjuklighet och sjukhusvistelse. För att observera läckan under operationen uppmuntrar vi ökat intrakraniellt tryck genom att öka trycket i buken som gör att vi kan lokalisera CSF-läckan som en ström av klar vätska och transparent.
liksom andra författare reserverar vi länddränering för patienter med förhöjt intrakraniellt tryck och de konservativa åtgärderna, såsom sängstöd, höjning av huvudet, undvikande av ansträngningsaktiviteter , är tillräckliga för att säkerställa tätning av läckan. Ett område med kontroverser om hantering innebär användning av CSF-avledningstekniker som länddränering. Vissa författare antar att oavsett rekonstruktionsteknik har patienter med ökat CSF-tryck ökad risk för ihållande eller återkommande CSF-läckage vid rekonstruktionsplatsen eller någon annanstans längs skallbasen. Medan vissa grupper inte gynnar användningen av perioperativ länddränering eftersom stängningsgraden kanske inte förbättras och rädsla för att framkalla pneumocephalus andra använder länddränering för att mäta intrakraniellt tryck för att välja patienter för permanent CSF-avledning .
användningen av antibiotika vid skallebasoperation är kontroversiell, men penicillin och makrolider används i den postoperativa fasen av endoskopisk sinuskirurgi, och även om risken för hjärnhinneinflammation måste motverkas med risken för resistens mot antibiotika, rekommenderar vi en antibiotikatäckning i fall av iatrogena fistlar. Liksom andra författare rekommenderar vi användning av ceftriaxon . Hospitalisering bör förlängas endast den tid som patienten är ett övervakat och intravenöst antibiotikum, även om vissa författare rekommenderar att patienten släpptes en dag efter ingreppet .