diskussion
laparoskopisk kolecystektomi blev den föredragna metoden för behandling av symptomatisk kolelithiasis. Laparoskopisk kolecystektomi har många fördelar jämfört med den vanliga öppna kolecystektomi: minimalt trauma, minskad smärta, kortare sjukhusvistelse, tillfredsställande kosmetiskt resultat, snabb återhämtning och återgång till arbete. Många studier har dock visat detta att laparoskopisk kolecystektomi är associerad med en högre frekvens av komplikationer jämfört med den vanliga öppna kolecystektomi inklusive lesioner i den gemensamma gallkanalen, skada på de vaskulära och viscerala strukturerna under appliceringen av en Veress-nål och en trokar med dödliga resultat .
granskning av ny litteratur visar att förekomsten av skador på den gemensamma gallkanalen är 0,1-0,6% . Nuzzo et al analyserade komplikationer av laparoskopiska kolecystektomier gjorda på 184 sjukhus i Italien under tidsperioden 1998 till 2000 och rapporterade 235 (eller 0,41%) skador på den gemensamma gallgången. I den presenterade studien rapporterar vi ett fall av den gemensamma gallkanaltransektionen (0,13%) som korrigerades av koledochoeneteroanastomos med Roux-en-Y-slingan. Även om de senaste publikationerna leder till slutsatsen att skador på den gemensamma gallkanalen oftare uppträder med laparoskopisk procedur, är kontroversen relaterad till denna fråga fortfarande närvarande . Tanitia e al. analyserade data från 13 305 laparoskopiska kolecystektomier som gjordes under en period av 13 år och fann att 52 (0,32%) fall hade en transektion av den gemensamma gallgången.
när laparoskopiska kolecystektomier fick bredare acceptans blev spektrumet av komplikationer associerade med denna procedur också bredare. Kärlskador är de vanligaste, och efter komplikationer av anestesi, de är den näst vanligaste orsaken till dödlighet och sjuklighet i laparoskopisk kirurgi . Vår studie visar att det fanns 21 patienter med blödning från vävnaderna intill gallblåsan, 5 från den cystiska artären, 4 med blödning från leverens ligament och 9 från bukväggen under placeringen av portar. Även om vi inte hade stora vaskulära komplikationer, hade vi 4 omvandlingar på grund av blödningen.
både biliära och icke-biliära komplikationer tar en viktig plats i de publicerade studierna. De vanligaste gallkomplikationer som beskrivs är lesioner i den gemensamma gallkanalen, lesioner i den högra leverkanalen och perforering av gallblåsan med spillda beräkningar. Kärlskador, skador på tarmen, membranet och iatrogen pneumotorax representerar de viktigaste icke-gallkomplikationer.
i vår studie fanns det 14 patienter med gallläckage > 50-100 ml/24 h i postoperativ period. Andra studier har visat att de skador som oftast ses är mindre skador på gallblåsan och kanaler av Luchka med gallläckage, mindre blödningar med hematom i bukväggen på hamnplatsen eller i vävnaderna intill gallblåsan. Även om stora skador på de stora blodkärlen som aorta, sämre vena cava eller iliac artär är sällsynta, är de förknippade med hög dödlighet . En studie av Kaushik r rapporterar att komplikationer med blödning uppträder med en hastighet på upp till 10%. I denna studie analyserade han 10 320 publikationer på engelska och visade resultat från sju medicinska centra av sju författare med mer än 1 000 laparoskopiska kolecystektomier vardera. Khan rapporterade 2 komplikationer med blödning (0,04%) av 4 975 laparoskopiska operationer. Marakis g et al rapporterade 15 (1,22%) av 1 225 och Kaushik R, 6 (0,49%) av 1 233 laparoskopiska kolecystektomier . Intraoperativ blödning kan orsakas av införande av trokaren, dissektion av gallblåsan och strukturerna i Kalots triangel. Postoperativ blödning kan orsakas av avlägsnande av klämmor eller ligaturer och på grund av nekros av väggen orsakad av effekter av termen cauterization.
erfarenheten av det kirurgiska teamet med operativ teknik och utrustning är viktiga faktorer för att förebygga komplikationerna. Kirurger som utförde mindre än 100 laparoskopiska kolecystektomier hade fler komplikationer jämfört med kirurger med det större antalet operationer . I motsats till det finns det andra studier som visar att kirurger med det större antalet laparoskopiska operationer har fler komplikationer .
perforering av en gallblåsa med gallsten spilld i bukhålan är en frekvent komplikation, särskilt när den är associerad med akut kolecystit och större gallsten . Z ’ graggen K et al. publicerade en prospektiv studie på 10 174 patienter och visade att 1,4% komplikationer berodde på spillda gallstenar. Den uppskattade graden av gallblåsperforering är 10-30%. Duca et al rapporterade att förekomsten av iatrogen perforering av gallblåsan var 1 517 (15,9%) av 9 542 patienter som genomgick laparoskopisk kolecystektomi. I vår studie rapporterar vi 39 (5.27%) iatrogena perforeringar av gallblåsan. Av det var 15 fall (2,02%) associerade med spillda gallstenar, vilket överensstämmer med studier publicerade av andra.
studier visar att de vanligaste komplikationerna efter spillda och kvarhållna beräkningar i bukhålan är: intra-abdominala abscesser, fistlar och tumefaktioner i bukväggen . Dasari BVM et al. rapporterade spillda beräkningar i 19,8% laparoskopiska kolecystektomier i sin studie. I vår studie rapporterar vi abscesssamlingar under den postoperativa perioden i 2 fall (0,27%). De krävde laparotomi och evakuering. Dessutom rapporterar vi att spillda gallstenar under operationen var en orsak till omvandling till öppet förfarande i 3 fall (10,34% av alla omvandlingar).
i de senaste publikationerna varierar förekomsten av tarmskador mellan 0, 07 och 0, 7%. Tarmskador orsakas vanligtvis av införande av trokar, dissektion av vidhäftningar från tidigare operationer eller från den nuvarande inflammationen. Ofta erkänns de inte intraoperativt . Vissa författare rapporterar intestinal ischemi, liksom en uttagning av tarmsektionen genom en port . Inget av fallen från vår studie hade tarmskador.
kirurgisk sårinfektion är en komplikation som uppträder med högre frekvens vid öppen kolecystektomi jämfört med laparoskopisk kolecystektomi . I vår prospektiva studie rapporterar vi 7 (0,94%) patienter med operativ sårinfektion. Tre patienter (0,40%) hade snittbråck, vilket överensstämmer med studier publicerade av andra forskare. Boni et al. rapporterade att incisionala komplikationer var mindre vanliga vid laparoskopiska kolecystektomier jämfört med öppna kolecystektomier (medelvärde 1,1% mot 4,0%).
Hernias på portinsättningsstället har rapporterats i många papper med förekomsten mellan 0.14% och 22%. Bunting DM analyserade 7 studier publicerade på engelska, som slutfördes under tidsperioden mellan 1995 och 2010, och som inkluderade 5984 patienter som hade laparoskopiska kolecystektomier. Denna analys rapporterar 99 (i genomsnitt 1,7%) fall av bråck vid portinsättningsstället som en postoperativ komplikation. I de 7 studierna som inkluderades i denna analys varierar förekomsten av denna postoperativa komplikation från 0,3% till 5,4%. De vanligaste orsakerna till utvecklingen av en snittbråck var ökad BMI, en diameter av operationens trokarvaraktighet, en närvaro av en redan existerande bråck, svårighetsgrad av inflammation, utvidgning av porten för extraktion av gallblåsan och patientens ålder .
i modern laparoskopisk kirurgi anses omvandling inte vara en komplikation, utan istället ett sätt för kirurgen att säkert avsluta operationen. Därför bör kirurgen ha en låg tröskel för omvandling . I vår studie rapporterar vi 29 omvandlingar (3,91%). Omvandlingar var vanligare hos män (7,98%) jämfört med kvinnor (1,99%), vilket överensstämmer med studier publicerade av andra. Marakis G. et al. publicerade resultat av en 12-årig studie som inkluderade 1 225 patienter som hade laparoskopiska kolecystektomier. Denna studie rapporterar 19 (1.5%) stora komplikationer och 7.4% omvandlingar. En metaanalys på 14 545 laparoskopiska kolecystektomier av Yang TF et al. rapporterar 940 (6,41%) omvandlingar . Denna analys visar att äldre ålder, manligt kön, akut kolecystit, en gallblåsans väggtjocklek > 3 mm och historia av tidigare operationer är alla prediktiva faktorer för omvandling.
omvandlingsgraden som rapporteras i dagens litteratur är 2-15%. I fall med akut inflammatorisk process rapporterade omvandlingshastigheter ökar upp till 35%.
Sammanfattningsvis har intraoperativa komplikationer och postoperativa komplikationer associerade med laparoskopisk kolecystektomi sina egna specifika egenskaper. De är vanligare hos patienter med äldre ålder, manligt kön, med ökade nivåer av markörer för inflammation (antal vita blodkroppar och CRP) och i fall av akut cholecystit bekräftad av patohistologi. Dessutom, en preoperativ ultraljud fynd av gallblåsan empyem, eller gallblåsan väggtjocklek > 3 mm, tyder på att det kan finnas en ökad sannolikhet för utveckling av komplikationer. Stora vaskulära komplikationer som skada på den gemensamma gallgången, blödning från aorta, sämre vena cava eller iliac blodkärl, är livshotande, och kirurgen är skyldig att göra en omvandling. Omvandlingar i dessa fall bör inte uppfattas som ett misslyckande, utan istället som ett nödvändigt förfarande som ökar patientsäkerheten och sannolikheten för ett positivt resultat.