diskussion
Detta är den största undersökningen som analyserar patientrapporterade data om förekomsten av en glutenfri diet i en västerländsk IBD-population. I denna Internetbaserade kohort rapporterade nästan 20% av alla patienter att de hade provat en GFD och 8% försökte för närvarande en GFD. Detta är en signifikant högre andel än den nuvarande GFD-prevalensen på 0.5% bland individer utan celiaki i USA.5 mer än hälften av patienterna rapporterade symtomförbättring och nästan 40% färre uppblåsningar av IBD medan de var på en GFD. Denna observation tyder på att gluten i en undergrupp av IBD-patienter kan orsaka tarm (diarre, uppblåsthet, buksmärta) och extraintestinala (trötthet, illamående) symtom. Liknande effekter av en GFD har beskrivits hos patienter med irritabelt tarmsyndrom (IBS) som indikerar en potentiell utlösande effekt av glutenhaltiga livsmedel hos glutenkänsliga patienter.9-11
NCGS definieras genom uteslutning av celiaki inklusive negativa celiac serologier och / eller normal tarmarkitektur och negativt immunoglobulin (Ig)E-medierade allergitester mot vete. Dessutom, för att uppfylla kriterierna för NCGS, måste den kliniska symptomatologin för IBS-typ av symtom förbättras efter glutenuttag och förvärras efter intag av gluten. En specifik reaktion på gluten hos patienter med NCGS diskuteras för närvarande.12 Biesiekierski et al visade nyligen att gluten i sig inte kan vara den skyldige för IBS-typsymtomen hos patienter med tidigare diagnostiserade NCGS, utan snarare intaget av lågfermenterbara, dåligt absorberade, kortkedjiga kolhydrater (fermenterbara, oligo -, di -, monosackarider och polyoler; FODMAPs) kan vara ansvariga för dessa effekter.13 gluten framkallar inte heller ett inflammatoriskt svar i tolvfingertarmen hos patienter med NCGS.14 diagnosen NCGS rapporterades av nästan 5% av de svarande i vår undersökning. Hittills har studier på patienter med IBD som undersöker inflammatoriska svar på gluten i duodenala eller kolonbiopsier inte utförts. Teoretiskt kan gluten skapa en proinflammatorisk miljö i tarmen, vilket leder till mer frekventa sjukdomsfläckar och behovet av mer intensifierade terapier, liknande patienter med IBD och samtidig celiaki.15 Vi kan emellertid inte utesluta att en GFD leder till en signifikant minskning av FODMAPs i kosten, vilket framgår av Biesiekierski et al., leder till en förbättring av patientens GI-symtom.13 Observera att en undersökande studie har visat att dietreduktion av FODMAPs leder till signifikant förbättring av symtom inklusive buksmärta, uppblåsthet, gas och diarre hos patienter med IBD.16
de patienter som upprätthåller en GFD vid tidsperioden för undersökningen ombads att fylla i ett nyligen validerat 7-item Celiac Dietary Adherence Test.8 additivpoängen för detta test återspeglar vidhäftningen till en GFD och korrelerar mycket med en standardiserad dietistutvärdering och verkar överträffa serologisk testning. Testet kvantifierar emellertid inte mängden glutenintag utan pekar snarare på sannolikheten för glutenförorening. Mer än 40% av de svarande behöll strikt till en GFD, medan ungefär 25% av patienterna visade sig vara rättvisa eller dåligt vidhäftande. Intriguingly, av alla kliniska symptom, förbättrades endast trötthet signifikant med god vidhäftning. Trötthet i frånvaro av järnbristanemi är ett ledande symptom hos många patienter med IBD.17 Det är möjligt att trötthet omvänt påverkade vidhäftningen i vår kohort, men tillfälligt var försämringen av trötthet också det viktigaste fyndet i en glutenutmaningsstudie utförd på patienter med NCGS.9
klass II MHC haplotyp HLA-DQ2 och HLA-DQ8 finns i nästan alla CD-patienter och intressant kan också hittas hos 50% av patienterna, som förbättras på en glutenfri diet, vilket är högre än vad som kan förväntas i den allmänna befolkningen.6 studier på patienter med irritabelt tarmsyndrom med övervägande diarre (IBS-D) har också visat att bärare av HLA-DQ2 svarar positivt på en glutenfri diet. I själva verket hos 60% av patienterna med IBS-D HLA-DQ2 positivitet, men inga tecken på öppen celiaki (negativa TTG-antikroppar och inga tecken på aktiv celiaki på biopsier erhållna i tolvfingertarmen) förbättrades symtom som diarre och uppblåsthet på en 6 månader glutenfri diet jämfört med endast 12% hos patienter utan HLA-DQ2 positivitet.18 som det spekuleras i patienter med NCGS kan gluten ha en direkt inverkan på tarmbarriärfunktionen och slemhinnans immunsystem hos IBD-patienter med HLA-DQ-2 eller DQ 8 genotyp.19 i en nyligen genomförd studie av Vazquez-Roque et al tunntarmspermeabiliteten ökades signifikant hos IBS-D-patienter med HLA-DQ2 eller 8 positivitet på en glutenhaltig diet (GCD), men detta var inte fallet hos HLA-DQ 2 och 8 negativa patienter.11 RNA-uttryck av flera proteiner associerade med epitelbarriären i kolonslemhinnan (zonula occludens-1, occludin och claudin) var i allmänhet lägre hos deltagare på en GCD jämfört med deltagare på en GFD. Men diet-associerade förändringar av RNA-uttryck nådde endast statistisk signifikans hos studiedeltagare, som befanns ha en HLA-DQ 2 eller 8 positiv status. HLA-DQ2 eller DQ8 finns inte i högre frekvenser hos IBD-patienter, men det skulle vara fascinerande att utvärdera föreningarna av dessa haplotyper med svaret på en glutenfri diet hos IBD-patienter i prospektiva studier.20 dessutom kan graden av tarminflammation hos IBD-patienter som inte är celiaki påverkas av de nyligen identifierade icke-gluten-Auxi-amylas / tryptashämmarna (ati), som finns i vete och relaterade spannmål. Dessa ATI är starka aktivatorer av det medfödda immunsvaret via den Tollliknande receptorn 4, vilket leder till uppreglering av proinflammatoriska cytokiner in vitro och in vivo.21
patientrapporterade data baserade från CCFA partners-kohorten har flera begränsningar som nyligen beskrivits.22 CCFA-Partners är ett frivilligt urval av patienter och sålunda kan de ovan beskrivna resultaten inte återspegla liknande kostvanor hos alla IBD-patienter. För att ta itu med möjligheten till urvalsförskjutning inom provet som slutförde GFD-frågeformuläret jämförde vi egenskaperna hos dem som fyllde i frågeformuläret med CCFA Partners-kohorten i allmänhet och fann inga kliniska signifikanta skillnader. Eftersom studien baserades på ett enda frågeformulär utan att samla blodprover utesluter vi inte ockult celiaki med serologisk vävnadstransglutaminastestning, inte heller kunde vi bestämma HLA DQ2 eller DQ 8 status. Tidigare studier har visat att förekomsten av celiaki hos patienter med IBD är jämförbar med förekomsten i icke-IBD-populationen.15, 23 upptäckten att 0, 6% av patienterna rapporterade att ha diagnostiserats med celiaki är jämförbar med den för närvarande rapporterade 0, 7% förekomsten av celiaki (inklusive diagnostiserade och odiagnostiserade fall) i USA.24 för närvarande är majoriteten av patienter med celiaki i USA odiagnostiserade, men eftersom IBD-patienter lider av liknande GI-symtom som många patienter med celiaki, är det mycket troligt att samtidig celiaki diagnostiseras antingen genom serologisk testning eller genom endoskopi.
Sammanfattningsvis föreslår den höga förekomsten av en GFD i CCFA Partners-kohorten starkt en potentiell roll för denna diet i den kompletterande terapeutiska hanteringen av subgrupper av IBD-patienter. Testning av GFD i klinisk praxis hos patienter med signifikanta tarmsymtom, som inte enbart förklaras av graden av tarminflammation, har potential att vara ett säkert och mycket effektivt terapeutiskt tillvägagångssätt efter lämplig testning för celiaki. Ytterligare forskning om att undersöka möjliga mekanismer för glutenmedierad försämring av tarminflammation hos mottagliga IBD-patienter är också motiverad.