diskussion
Barium aspiration är vanligtvis oavsiktlig. När det inträffar, bröströntgenbilder och högupplösta CT-undersökningar efter aspiration producerar slående bilder på grund av det höga atomantalet barium (z 56) med en tillhörande hög absorption av röntgenstrålar som producerar ett ”vitt ut” utseende.
Aspiration av mindre mängder barium under diagnostiska procedurer är enligt uppgift vanligt och verkar inte vara kliniskt signifikant. Aspiration av betydande mängder barium hos spädbarn är sällsynt och det finns ingen konsensus i litteraturen om hur man hanterar sådan aspiration. Det är viktigt att det inte finns någon tydlig konsensus om effekten av inhalerat barium på lungorna.
detta fall illustrerar två viktiga punkter. För det första belyser det begränsningarna av bildtekniker för att differentiera primär och sekundär aspiration, särskilt hos de mycket unga. Medan fisteln var stor i detta fall (3,8 mm) kan små fistlar av H-typ vara svåra att identifiera vid kontraststudier. En negativ kontraststudie utesluter inte diagnosen av en fistel och direkt visualisering genom bronkoskopi bör starkt övervägas om det finns en konsekvent historia av andningssymtom relaterade till flöden. Visualisering kan vara med antingen ett styvt eller flexibelt bronkoskop. Som någonsin instrument används, de viktigaste punkterna är att fistlar är oftast högre i luftstrupen än väntat och betydande skicklighet krävs för att identifiera en fistel som öppningen av fisteln på den bakre väggen i luftstrupen kan vara mycket liten eller tilltäppt med slem. Små fistlar av H-typ kan lätt missas.
att få vägledning från litteraturen för att förutsäga den kliniska kursen och planera hanteringen av vår patient visade sig vara en besvikelse. Det har inte funnits några väsentliga fallserier för att ge ett evidensbaserat tillvägagångssätt för behandling av bariumaspiration hos barn. Detta kan kanske förväntas när betydande bariumaspiration är en ovanlig händelse. Granskning av tillgänglig litteratur involverade sökning av elektroniska databaser inklusive EMBASE, Medline och PUBMED. Endast artiklar skrivna på engelska övervägdes. Sökstrategin inkluderade att söka efter följande termer separat: baritos; barium aspiration; kontrast aspiration; tracheo-esophageal klyfta och bariumbronkografi.
konsekvenserna av aspiration av barium varierar och påverkas av patientens ålder, redan existerande kliniska tillstånd, koncentrationen av det använda barium (3, 4), volymen aspirerad och samtidig aspiration av magsinnehåll (5). Fördelningsmönstret för barium i tracheo-bronkialträdet och lungan bestäms i sin tur av ämnets hållning vid tidpunkten för studien och clearance mekanismer såsom hosta, mukociliär rulltrappa clearance och cellulär intag.
till skillnad från vår patient som inte visade några akuta tecken eller symtom, beskriver andra fallrapporter, till stor del hos vuxna, akut andningsbesvär, pneumonit, sepsis och till och med död (6, 7). Det är svårt i många av dessa fallrapporter att skilja ut effekten på bariumets lunga från det aspirerade maginnehållet. Eftersom vår patient fortfarande var en nyfödd, är magsinnehållet mindre sannolikt att vara surt och därmed mindre sannolikt att orsaka aspirationsrelaterad lungskada (8). Lopez-Castilla et al. beskrev ett 2 månader gammalt barn med gastro-esophageal reflux som utvecklade akut andningsbesvär och ett syrebehov efter aspirering av barium efter en kontraststudie (3). Tio Fiberoptiska bronkoalveolära sköljningar genomfördes i ett försök att ta bort barium. Författarna uppgav att barium återvanns men beloppet kvantifierades inte. En CT-skanning av bröstet 4 månader efter episoden visade fortfarande signifikanta kvarvarande barium och mikro-nodulära densiteter. Trots detta drog författarna slutsatsen att terapeutisk bronkoalveolär sköljning var obligatorisk efter bariumaspiration. Wani och Yeola, i en fallrapport om bariumaspiration hos en vuxen, tog motsatt uppfattning och rekommenderade mot bronkoalveolär sköljning och hävdade att det kan sprida barium ytterligare inom bronkoalveolärsystemet (9).
fallrapporter om de långsiktiga effekterna av barium aspiration ger varierande information. Små mängder barium tolereras vanligtvis väl i bronkialträdet. En gång aspirerad ackumuleras bariumpartiklarna som inte hostas ut eller avlägsnas genom mukociliär clearance i alveolära utrymmen (10). Voloudaki et al., med hjälp av högupplösta CT-skanningar, drog slutsatsen att bariumpartiklarna sannolikt kommer att fagocyteras av alveolära makrofager och kan potentiellt orsaka interstitiell fibros genom att korsa in i alveolär eller peribronchial interstitiell vävnad (11). Dessa författare rapporterade förtjockning av interlobulära septae, sub-pleurala cyster och centrilobulära mikron noduler tillsammans med bariumpartiklar i en sub-pleural fördelning hos en vuxen 1 år efter bariuminhalation. De drog slutsatsen att barium kan producera kliniskt mild, tyst fibros. Venkatraman et al. rapporterade peribronkiala interstitiella förändringar efter bariumaspiration (12). Däremot, Marchiori et al. beskriven baritos där inandade partiklar ligger i lungorna i flera år utan att producera symtom, störningar i lungfunktionen eller ansvar för att utveckla lung-eller bronkialinfektioner eller annan bröstsjukdom (13).
före införandet av högupplösta CT-skanningar för diagnos av bronkiektas, barium och till och med oljekontrast bronkogram utfördes ofta. Wilson et al. rapporterade att bariumbronkografi hos hundar resulterade i en mild övergående inflammatorisk reaktion, som snabbt ersattes av en intetsägande främmande kroppsreaktion (14). De rapporterade också om 16 fall av bariumbronkografi hos människor och fann inga biverkningar, varken akuta eller kroniska. De drog slutsatsen att bariumsulfat i lungan beter sig som en relativt inert främmande kropp (14). Skakade och Felson beskrev 19 fall, inklusive 3 barn, där barium finfördelades i lungan i syfte att bronkografi (15). Teixeria och Texieria rapporterade om över 200 humana bariumbronkogram utan en enda biverkning (16). Nelson et al. rapporterade om en ovärderlig studie där 89 patienter genomgick bariumsulfatbronkografi med intervall på upp till 6 månader före lungresektion (17). Det fanns inga tecken på histologiska fibrotiska lungförändringar i upp till 6 månader efter bronkogrammen.
ytterligare bevis på bariums ganska godartade natur i lungan kommer från Doig som beskrev nio fall av baritos hos fabriksarbetare utsatta för bariumdamm (18). Baserat huvudsakligen på lungfunktionstester beskrev han baritos som en godartad pneumokonios. Han rapporterade partiell clearing av de radiografiska förändringarna över 9 år efter att exponeringen upphörde.