diskussion
laparoskopisk kirurgi har visat sig vara säker och ger många kortsiktiga fördelar jämfört med öppen kirurgi för patienter med PEH.4,5,8,22,26 dessa fördelar inkluderar en förbättrad livskvalitet, minskad sjuklighet, minskad dödlighet och kortare postoperativ sjukhusvistelse.20,26 som ett resultat har användningen av laparoskopiska tekniker för behandling av PEH fortsatt att öka i popularitet och anses nu av många kirurger vara vårdstandarden. Eftersom den nuvarande litteraturen visar mycket varierande resultat efter laparoskopisk reparation av stora Peh, särskilt med avseende på radiografiska återfallshastigheter, har rollen för olika tekniker som används i reparationen genomgått betydande granskning. Användningen av främre gastropexi, esophageal förlängningsprocedurer och särskilt crural förstärkning i PEH-reparation har varit föremål för mycket debatt sedan den första rapporten om laparoskopisk PEH-reparation 1992.27 trots rutinmässig användning av många av dessa tekniker är den bäst observerade återfallsfrekvensen hittills 12.3% när rutinmässig långvarig radiologisk uppföljning med kontrastavbildning används.26 vi använde rutinmässigt kontrastavbildning för att bedöma långsiktiga återfall i vår patientpopulation. Även om reoperationshastigheten var låg (5%) observerades en måttligt hög radiografisk återfallshastighet på 21% i denna studie. Variationer i teknik, särskilt med avseende på användningen av nät, tycktes påverka återfallshastigheten. Vi identifierade inte några preoperativa riskfaktorer som bidrog till återfall, såsom preoperativ lungsjukdom, vilket har visats av andra författare att öka risken för återfall.15 även om återfallsfrekvensen kan verka måttligt hög i denna studie, särskilt jämfört med den bäst rapporterade återfallsfrekvensen på 2% för öppen reparation, var de faktiskt jämförbara med de som observerats av andra kirurger som utför öppen reparation under detta decennium.26 dessutom bedömde de flesta tidiga studier om öppen PEH-reparation inte långsiktiga radiografiska återfall.
orsakerna till anatomiskt misslyckande av PEH-reparation är många. Erfarenhet av inguinal-och bukväggbråck har lärt oss att spänningsfri omproximering är en viktig princip för framgångsrik reparation. Membranet är en tunn dynamisk struktur som ständigt är i rörelse och därför ständigt placerar kanterna på reparationen under spänning. Dessutom gör en stor hiatal defekt ofta spänningsfri omproximering av crura omöjlig. Patienter med PEHs är ofta i sitt sjunde, åttonde eller till och med nionde decennium av livet vid tidpunkten för reparation, och den naturliga fysiologiska degenerationen av muskelvävnader som uppstår vid denna ålder tjänar bara till att förvärra problemet. Det finns ständiga upprepade påfrestningar på membranet som produceras genom hosta, Valsalva-manöveren och till och med andning. Hos äldre patienter resulterar dessa påfrestningar ofta i rivning och störning av ett redan försvagat membran.
på grund av de höga återfallsfrekvenserna som vanligtvis är förknippade med laparoskopisk reparation har vissa författare krävt en återgång till bröstkorgsmetoden eller öppen bukinriktning på grund av de lägre återfallsfrekvenserna som rapporterats för dessa procedurer.8,28 eftersom de grundläggande riskfaktorerna för bråckåterfall som tidigare diskuterats (dämpat membran hos äldre, stor hiatal defekt, membranets dynamiska natur) är oförändrade av tillvägagångssättet, tenderar vi att ifrågasätta giltigheten av detta argument. De främsta fördelarna med öppen reparation är förbättrad esophageal mobilisering och identifiering av GE-korsningen, liksom ökad vidhäftningsbildning. Vårt tillvägagångssätt för laparoskopisk PEH-reparation beskrivs häri och betonar samma principer som är grundläggande för framgångsrik öppen reparation, inklusive fullständig excision av bråckssäcken, adekvat mobilisering av matstrupen för att uppnå 2 till 3 cm intra-abdominal matstrupe och spänningsfri reparation. Enligt vår erfarenhet är det laparoskopiska tillvägagångssättet ofta bättre lämpat för att uppnå dessa ändamål. Man kan hävda att omfattande esophageal mobilisering faktiskt är lättare att uppnå i laparoskopisk tillvägagångssätt eftersom användningen av en kamera möjliggör betraktningsvinklar djupt i mediastinum som inte kan uppnås i den öppna buken. Endoskopi används rutinmässigt i vårt centrum för att noggrant bedöma platsen för GE-korsningen eftersom kronisk herniation ofta snedvrider magearkitekturen, vilket gör det svårt att identifiera denna struktur. När GE-korsningen inte kan mobiliseras tillräckligt för att ligga tillräckligt Under GE-korsningen, en förkortad matstrupe som ett resultat av kronisk herniation och fibros anses ofta vara ansvarig. En ny metaanalys av den aktuella litteraturen rapporterade att esophageal förlängningsprocedurer kan ha en skyddande fördel vid återfall genom att minska mängden spänning som placeras på cruralreparationen.17 dessutom dokumenterade Luketich och kollegor15 en återfallsfrekvens på endast 15.7% och tillskrev delvis deras framgång till den höga förekomsten av esophageal förlängningsprocedurer (86%) som användes i deras serie. Indikationerna för dessa procedurer förblir emellertid kontroversiella, och vissa kirurger förespråkar inte deras användning eftersom dessa procedurer också kan leda till ytterligare sjuklighet och betydligt längre operativa tider. Även om vi inte hittade en skyddande fördel med användning av Collis gastroplasty i denna studie, bidrog det relativt låga antalet patienter (10%) som genomgick denna procedur till låg effekt för att upptäcka en statistiskt signifikant skillnad mellan grupper. Även om Collis gastroplasty inte utfördes ofta i denna serie, tror vi att esophageal förlängning ibland kan vara nödvändig för att uppnå en spänningsfri reparation och därför kan vara en kritisk teknik för att förhindra återfall.
vi misslyckades också med att hitta en skyddande fördel med främre gastropexi, vilka andra författare har visat sig vara fördelaktiga för att förhindra återfall, särskilt vid inställning av icke-meshreparation.5 vi antog att tillsatsen av främre gastropexi till standardmaskreparation skulle resultera i en lägre återfallsfrekvens hos äldre patienter med hög risk och patienter med flera komorbiditeter. Återfall i vår studie var faktiskt mycket högre i gruppen som genomgick främre gastropexi (45% mot 18%). Detta är sannolikt hänförligt till selektionsbias eftersom endast de sjukaste och högsta riskpatienterna, vanligtvis med större hiataldefekter, fick denna procedur. Dessutom utfördes anterior gastropexy vanligtvis i samband med ett gastrostomi-rör hos dessa högriskpatienter. Kirurgisk gastrostomi användning har minskat kraftigt under de senaste 2 decennierna till stor del delvis eftersom det har ersatts av perkutan endoskopisk gastrostomi, som är lätt att utföra och lättillgänglig. Detta tänkesätt kanske inte är klokt i denna grupp av patienter, särskilt mot bakgrund av det faktum att PEH-patienter oftare är äldre och försvagade. Kirurgiska gastrostomirör placerade vid tidpunkten för PEH-reparation kan minska gastrisk, men inte orofaryngeal, aspiration och underlätta tidig enterisk utfodring hos patienter som redan är benägna att dysfagi. Faktum är att dysfagi var den vanligaste postoperativa komplikationen i vår patientpopulation. Mer randomiserade kontrollerade studier behövs för att ytterligare klargöra gastrostomi-rörens roll vid PEH-reparation och för att identifiera exakt vilka patienter som definitivt kommer att dra nytta av gastrostomi-rör vid operationen. Dessa frågor är föremål för en pågående studie vid vår institution.
kanske det mest uppvärmda debattområdet om PEH-reparation omger rutinmässig användning av crural förstärkning med protesnät. Denna fråga testades först i en randomiserad studie av Frantzides et al29 2002 och undersöktes igen av Granderath et al30 2005, som båda rapporterade att bråckåterfallsfrekvensen kunde minskas avsevärt när polytetrafluoretylennät användes för att förstärka cruralförslutningen. Även om dessa resultat var gynnsamma var många kirurger skeptiska till användningen av syntetiska maskor eftersom de kunde öka graden av maskrelaterade komplikationer såsom protesmigration, esofageal perforering och dysfagi. Därför föranleddes en förnyad kraft för användning av protesnät av en tredje prospektiv randomiserad studie (av Oelschlager et al20 2006) som gav starka bevis för att risken för återfall av hiatal bråck kunde minskas utan risk för maskrelaterade komplikationer genom att använda ett biologiskt acellulärt kollagennät. Även om förekomsten av postoperativ dysfagi var högre i studien av Granderath et al, Det fanns inga signifikanta maskrelaterade komplikationer. Även om risken för nätrelaterade komplikationer är verklig, är rapporter begränsade till en handfull fall,31 och deras förekomst är förmodligen överskattad. Vi observerade inte några tidiga eller sena nätrelaterade komplikationer i vår studie. Det fanns emellertid en komplikation relaterad till fixering av nätet med användning av en laparoskopisk häckningsanordning hos en patient, i vilken hjärttamponad utvecklades som ett resultat av en ventrikulär laceration. Även om det är sällsynt är hjärttamponad en väl beskriven komplikation av nätförstärkt hiatal bråckreparation, vanligtvis hänförlig till en klibb, häftklammer eller sutur som perforerar hjärtat efter att ha passerat genom membranet.32,33 trots alla bevis till förmån för crural förstärkning, den största studien hittills med långsiktig uppföljning (median, 77 månader) skröt en återfallsfrekvens på endast 15% utan rutinmässig användning av nät.15 studien var dock inte specifikt utformad för att jämföra återfall mellan mesh-och nonmesh-grupper, och med endast 16% av patienterna som fick mesh (högriskpatienter vid det) saknade den kraften att visa överlägsenheten hos en nonmesh-reparation. Vissa kirurger har hävdat att om de hade använt mesh rutinmässigt kunde ännu lägre återfallsnivåer ha uppnåtts. För närvarande använder vi uteslutande biologic mesh i alla reparationer. Den exakta effekten av biologiskt eller syntetiskt nät på återfallshastigheter har ännu inte klargjorts helt. Det är dock värt att notera att enligt vår erfarenhet var reparation av återfall mycket lättare när biologiskt nät användes initialt. Detta berodde på att även om den biologiska matrisen snabbt bryts ned, är det ombyggda membranet starkare och tjockare än när vävnaden läker naturligt.
i vår studie visade vi en skyddande fördel med crural förstärkning med en minskning av återfallsfrekvensen från 35% till 18%. Men flera förvirrande faktorer var närvarande, som förtjänar diskussion. Kanske en av anledningarna till att vi visade en sådan skillnad i återfallshastigheter mellan mesh-gruppen och nonmesh-gruppen kunde hänföras till ledtidsförspänning. En ny studie visade att friheten från återfall minskar med tiden när patienter följdes upp med seriella bariumesofagram.26 de flesta av patienterna i vår studie som genomgick icke-meshreparation gjorde det under den tidigare perioden av vår praxis. Även om skiftet var något gradvis, började vi 2004 starkt gynna maskreparation; därför var den genomsnittliga längden på uppföljningen i nonmesh-gruppen större än i mesh-gruppen (30 månader mot 22 månader). Dessutom genomgick endast 27 patienter (21%) cruroplasty utan nät, och därför kan den lilla provstorleken i nonmesh-gruppen bidra till ett typ i-fel. Denna studie verkar bekräfta det faktum att även om radiografiska återfallshastigheter är relativt höga, kan dessa minskas väsentligt genom att använda protesnät.
när det gäller symtomatiska resultat bedömdes resultaten under många år på grundval av symptomupplösning. Denna standard för framgångsrik reparation kan verka otillräcklig med tanke på att Peh-reparation rekommenderas för att förhindra de förödande konsekvenserna av en intratorakal Mage, inklusive obstruktion, volvulus, nekros och perforering, snarare än på grund av symtom.2,3,18,34 faktum är att många av dessa patienter ofta är asymptomatiska eller har symtom som är kliniskt obetydliga. Detta har lett till att många kirurger förespråkar ett rutinprotokoll för radiografisk övervakning vid bedömning av de olika variablerna som kan bidra till bråckåterfall.8,15,16,19, -21,25,26 i vår serie av 126 patienter observerade vi en total minskning av postoperativa symtom jämfört med preoperativa symtom med nästan fullständig upplösning av både gastrointestinal reflux och dysfagi symptom.
det kanske mest anmärkningsvärda resultatet i vår studie var att mer än hälften av patienterna med en radiologisk PEH (58%) var asymptomatiska. Detta är faktiskt i linje med resultaten från andra författare.9,15 ingen enighet har uppnåtts om vad som bör göras om dessa patienter. Det finns ett relativt svart hål i litteraturen om hur man korrekt hanterar patienter med asymptomatiska återfall, och den naturliga historien om denna sjukdomsprocess är okänd. Vi observerade inga följder hos våra patienter med asymptomatiska återfall vid en genomsnittlig uppföljningstid på 23 månader. Det är möjligt att uppföljningstiden inte var tillräckligt lång för att upptäcka en biverkning relaterad till symtomatisk återfall; det har emellertid inte funnits några andra serier hittills som har dokumenterat komplikationer som liknar de som ses vid initial PEH-presentation, såsom volvulus eller kvävning, hos patienter med en asymptomatisk anatomisk återfall. I själva verket avslutade White et al31 i en studie med symptomatisk uppföljning i upp till ett medelvärde av 11 år att de flesta anatomiska återfall efter PEH-reparation var minimalt symptomatiska och följde en godartad kurs på lång sikt. Detta är särskilt intressant eftersom återfallsfrekvensen efter laparoskopisk PEH-reparation förlorar sin inverkan om det inte finns några relevanta långsiktiga konsekvenser än milda symtom.
nödvändigheten av ett fundopliceringsförfarande under PEH-reparation klargörs inte tydligt i litteraturen. Nya studier har visat att postoperativ dysfagi är mycket vanligare hos patienter som har genomgått en samtidig fundopliceringsprocedur även om återflöde är vanligare hos dem som inte har det.35,36 i de flesta fall är emellertid återflöde lätt att kontrollera med medicinering. Dysfagi var närvarande i 15% av våra patienter postoperativt, och det var så svår i 1 patient som takedown av fundoplication krävdes. Fundoplication utfördes hos 90% av patienterna. Fundoplication utfördes inte hos patienter med tydliga bevis på esophageal dysmotilitet noterat på manometri eller barium esophagram eller hos patienter som hade anatomi som förbjöd byggandet av en lös fundoplication. Endoskopi användes rutinmässigt för att utvärdera tätheten hos fundoplicationen hos patienter som vi misstänkte kan ha dysfagi. Trots dessa ytterligare ansträngningar var dysfagi det vanligaste postoperativa klagomålet. Även om vi inte förespråkar övergivande av ett samtidigt fundopliceringsförfarande helt och hållet vid denna tidpunkt, är det möjligt att mer intensiv preoperativ screening kan minimera behovet av reoperation på grund av dysfagi.
det fanns flera begränsningar för denna studie. På grund av nötning av patienter under uppföljningen fick endast 71% av patienterna postoperativ avbildning, och därför är endast en uppskattning av den verkliga återfallsfrekvensen möjlig. En annan erkänd begränsning är den lilla provstorleken med en relativt kortvarig uppföljningsperiod, särskilt i maskreparationsgruppen. Vissa kirurger kan ifrågasätta vår användning av CT-skanningar för att rutinmässigt screena för anatomisk återfall i motsats till barium-esofagram; vi fann dock att CT var ett mycket känsligt test för detektering av hiatal bråck, utan missade återfall.
Sammanfattningsvis har flera framsteg i behandlingen av PEH gjorts under det senaste decenniet som ett resultat av vårt arbete och andra kirurgers arbete. Först har laparoskopisk reparation av stora Peh framstått som den dominerande och överlägsna tekniken jämfört med öppen reparation. För det andra har tekniken utvecklats för att inkludera noggrann medvetenhet om en kombination av faktorer snarare än enskilda variabler, viktigast av allt fullständig excision av bråckssäcken, omfattande mobilisering av matstrupen, användning av esophageal förlängningsprocedurer vid behov och crural förstärkning. Noggrann uppmärksamhet på dessa faktorer minskar bråckåterfall. För det tredje, även om frekvensen av anatomisk återfall är hög när rutinmässig radiologisk övervakning används, är de flesta av dessa återfall små och kanske inte har samma risk för katastrofala följder som observerats i primära Peh. Men flera viktiga frågor kvarstår som måste behandlas i efterföljande studier under de kommande 10 åren. Nämligen, är biologic mesh verkligen överlägsen protetiska mesh, och i så fall gör den typ av biologiska mesh används Materia? Bör gastrostomirör användas mer liberalt hos äldre försvagade patienter eller patienter med flera komorbiditeter? Kan fundoplication utelämnas hos utvalda patienter för att minimera reoperationer och postoperativa symtom, och hur väljer vi dessa patienter? Som kirurger strävar vi ständigt efter perfektion, och vi ser fram emot nya studier under det kommande decenniet som kan svara på dessa frågor och andra som fortfarande finns kvar.